Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina a Chirurgia

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1 Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina a Chirurgia Il tromboembolismo venoso Casi Clinici Prof. Giovanni Davì

2 Caso clinico 1 UN EPIGASTRALGIA PERSISTENTE

3 Donna di 75 anni Anamnesi patologica remota Appendicectomia in età giovanile A 69 anni asportazione di angioma cavernoso del soma di D4 Riferita ulcera peptica 5 anni prima (sede? Documentazione non esibita) No terapie farmacologiche domiciliari Anamnesi patologica prossima Giunge al P.S. per presenza da 7 giorni di epigastralgia, nausea, dispnea prima da sforzo e succ. a riposo associata ad ortopnea. 3 giorni prima riferita tumefazione a carico della gamba dx regredita spontaneamente

4 Esame obiettivo Condizioni generali lievemente scadute PA 110/90, FC 150/min, attività cardiaca totalmente aritmica, lieve dispnea a riposo con ortopnea, dubbia venostasi giugulare EOT: ottusità in sede basale dx, MV diffusamente, rantoli crepitanti sui campi polmonari inferiori Addome globoso, trattabile, non dolente, ipertimpanico, peristalsi presente, margine inferiore del fegato a circa 4 cm dall arcata costale, consistenza aumentata e superficie liscia Lieve succulenza bimalleolare, segni di Bauer e Homans assenti, polsi periferici nella norma

5 Qual è il ritmo che probabilmente troveremo sull ECG? Tachicardia sinusale Contrazioni premature Fibrillazione atriale

6 Qual è il ritmo che probabilmente troveremo sull ECG? Tachicardia sinusale Contrazioni premature Fibrillazione atriale

7 ECG Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare con QS in V1-V3 come da pregressa necrosi antero-settale ed alterazioni aspecifiche della RV in sede inferiore La pz nega in passato episodi di FA o di altra aritmia. Laboratorio Lieve iperglicemia (176 mg/dl), GPT (88 U/L) (mioglobina, CK- MB, troponina T, amilasi nella norma) EGA po2 63 mm Hg, pco mm Hg, ph 7.457, HCO mmol/l, BE 1.4 mmol/l, so2 93.1%. Rx torace Immagine cardiaca nettamente ingrandita in toto, ili congesti, disegno bronco-vasale accentuato nei campi medio-basali e versamento pleurico basale dx (quadro di EPA)

8 Come classifichiamo la FA in rapporto al tempo di insorgenza? FA parossistica di recente insorgenza FA parossistica FA cronica di recente insorgenza FA cronica stabilizzata

9 Come classifichiamo la FA in rapporto al tempo di insorgenza? FA parossistica di recente insorgenza FA parossistica FA cronica di recente insorgenza FA cronica stabilizzata

10 Quale altra patologia possiamo escludere considerando gli elementi clinici sin qui raccolti? IMA EPA Tromboembolia polmonare Versamento pericardico

11 Quale altra patologia possiamo escludere considerando gli elementi clinici sin qui raccolti? IMA EPA Tromboembolia polmonare Versamento pericardico

12 Quale indagine strumentale o di laboratorio può escludere la diagnosi di TEV in modo non invasivo? Ecocardiografia trans-toracicatoracica Troponina I cardiaca Ecocolordoppler venoso AI D-dimero

13 Quale indagine strumentale o di laboratorio può escludere la diagnosi di TEV in modo non invasivo? Ecocardiografia trans-toracicatoracica Troponina I cardiaca Ecocolordoppler venoso AI D-dimero

14 D-dimero 700 ng/ml diagnosi di TEV) (non esclude Ecocardio: dilatazione cavità dx con insufficienza tricuspidalica di grado moderato (no versamento pericardico)

15 Se la diagnosi di tromboembolia polmonare è possibile, quale forma è ipotizzabile sulla base dei dati clinici presentati dalla paziente? Embolia polmonare acuta massiva Embolia polmonare acuta submassiva Microembolia polmonare cronica recidivante

16 Se la diagnosi di tromboembolia polmonare è possibile, quale forma è ipotizzabile sulla base dei dati clinici presentati dalla paziente? Embolia polmonare acuta massiva Embolia polmonare acuta submassiva Microembolia polmonare cronica recidivante

17 A questo punto si decide di sottoporre la paziente ad un indagine gold-standard che consenta di effettuare la diagnosi differenziale tra EP e EPA Quale delle seguenti indagini rappresenta il gold- standard per la diagnosi di EP? Scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale Spiral-TC del torace con m.d.c. Angiografia polmonare

18 Quale delle seguenti indagini rappresenta il gold- standard per la diagnosi di EP? Scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale Spiral-TC del torace con m.d.c. Angiografia polmonare

19 La paziente viene pertanto sottoposta a flebografia (iliache + cava inferiore) + angiografia polmonare L indagine angiografica evidenzia dei difetti di riempimento a carico dei rami superiori dell arteria polmonare sn e di quelli medi ed inferiori della dx. Durante l indagine si esegue trombolisi loco-regionale. La cavografia inferiore mostra difetti di riempimento della vena iliaca comune sn. Si posiziona anche filtro cavale sotto lo sbocco delle vene renali.

20 Quale terapia va intrapresa prima o dopo un eventuale trattamento trombolitico nella tromboembolia polmonare? Eparina calcica s.c. Antiaggreganti piastrinici Eparina sodica e.v. Anticoagulanti orali

21 Quale terapia va intrapresa prima o dopo un eventuale trattamento trombolitico nella tromboembolia polmonare? Eparina calcica s.c. Antiaggreganti piastrinici Eparina sodica e.v. Anticoagulanti orali

22 Questo caso clinico conferma la complessità della diagnosi di tromboembolia polmonare, in quanto tale patologia può mimare altri disordini cardiopolmonari. Quale elemento clinico deve essere il primum movens per il sospetto diagnostico? I dati emogasanalitici la FA di recente insorgenza Pensare a questa eventualità La dispnea parossistica con obiettività polmonare inadeguata

23 Caso clinico 2 DOLORE TORACICO RECIDIVANTE, IPERPIRESSIA E DISPNEA DA SFORZO IN GIOVANE DONNA

24 Donna di 42 anni Anamnesi familiare e fisiologica Familiarità per cardiopatia ischemica e diabete mellito Normotipo; fumatrice (20 sigarette/die); non alcool; uso di contraccettivi orali da circa 8 mesi Anamnesi patologica remota Focolaio broncopneumonico in età infantile 1980: PNX spontaneo dx (blebs in sede apicale dx) a risoluzione spontanea 1989: 2 episodi di broncopolmonite sn 1996: fibroma uterino

25 Anamnesi patologica prossima 3 mesi fa: rottura traumatica di legamenti e menisco mediale ginocchio sn. Immobilizzazione per 23 giorni. Per 1 mese profilassi antitrombotica con EBPM s.c. 3 giorni fa comparsa di dolore improvviso al torace in regione ascellare dx accompagnato da lieve dispnea. Comparsa di iperpiressia (37.5 C) e tosse stizzosa. Regressione del dolore dopo alcune ore con assunzione di FANS. 2 giorni fa dolore transitorio emitorace dx di modica entità nel pomeriggio; durante la notte ricorre al PS per dolore improvviso base emitorace dx. Inizia terapia con antibiotici e FANS Ecografia addome superiore eseguita il giorno successivo: nella norma Nuovo episodio doloroso al fianco dx della durata di alcune ore con residua dispnea da sforzo (dolore accentuato da inspirazione profonda e compressione toracica). Peristono iperpiressia e tosse

26 Esame obiettivo Non segni di scompenso emodinamico TC 37.4 C Non cianosi FVT nella norma; SCP; MV lievemente ridotto; alcuni rantoli in sede basale dx Leucocitosi neutrofila Qual è l orientamento diagnostico? Broncopolmonite Pleurite Embolia polmonare PNX

27 Qual è l orientamento diagnostico? Broncopolmonite Pleurite Embolia polmonare PNX Rx torace, ECG, EGA contribuiscono alla diagnostica differenziale

28 Come procedereste nell iter diagnostico? TC polmonare AR Angio-TC polmonare Angiografia polmonare Scintigrafia polmonare perfusionale

29 Come procedereste nell iter diagnostico? TC polmonare AR Angio-TC polmonare Angiografia polmonare Scintigrafia polmonare perfusionale

30 Quali altri esami chiedereste? Ecocolordoppler venoso AI D-dimero Ecocardiogramma Aortografia

31 Quali altri esami chiedereste? Ecocolordoppler venoso AI D-dimero Ecocardiogramma Aortografia

32 La diagnosi scintigrafica è? Definitiva Può richiedere ulteriori indagini Non probante Richiede ulteriori controlli a distanza di tempo

33 La diagnosi scintigrafica è? Definitiva Può richiedere ulteriori indagini Non probante Richiede ulteriori controlli a distanza di tempo

34 Quale terapia consigliereste? Anticoagulanti Trombolisi + anticoagulanti Terapia chirurgica Solo terapia di supporto

35 Quale terapia consigliereste? Anticoagulanti Trombolisi + anticoagulanti Terapia chirurgica Solo terapia di supporto