Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative

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1 Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative Il Sottoscritto: Spettabile Limestreet srl Via G. Savonarola, snc Milano Fax num Cognome e Nome o Ragione Sociale di nascita Codice fiscale o Partita IVA Indirizzo di residenza o sede legale Conferimento mandato di brokeraggio assicurativo Preso atto che la Vs. Società è iscritta alla Sezione B del Registro Unico degli Intermediari di Assicurazioni previsto dal D.Lgs. 209/2005 al n. B , con la presente Vi conferiamo l'incarico in via esclusiva di assisterci nella formulazione dei nostri programmi assicurativi e di curare l'intermediazione delle nostre polizze sul mercato, assistendoci nella relativa conclusione, nonché nel loro eventuale rinnovo o modifica, il tutto in conformità agli accordi che di volta in volta interverranno tra noi e curando nel nostro interesse e per nostro conto la gestione dei rapporti con le Compagnie di Assicurazione. Resta ovviamente a noi riservata la sottoscrizione delle polizze assicurative, nonché delle comunicazioni di disdetta o di recesso relativamente alle polizze alle polizze stesse, nonché l'accettazione delle proposte di liquidazione di eventuali sinistri. Vi autorizziamo a comunicare agli assicuratori il conferimento del presente incarico, autorizzandovi a consegnarne loro copia per le nostre esigenze assicurative. Il presente incarico ha decorrenza immediata e durata annuale, tacitamente rinnovabile per ugual periodo se non disdetto da una delle Parti a mezzo raccomandata a.r. almeno 60 giorni prima della scadenza annuale o dei successivi rinnovi. La nomina di cui alla presente lettera annulla e sostituisce ogni precedente incarico in merito conferito. Dichiariamo di aver ricevuto l'informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003, autorizzandovi al trattamento dei dati per le finalità connesse con l'espletamento del presente incarico. Tutte le controversie che dovessero insorgere in relazione al presente incarico, comprese quelle relative alla sua validità, interpretazione, esecuzione e risoluzione, saranno di esclusiva competenza del Foro di Milano. Ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, dichiara di aver ricevuto e preso visione di: comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (allegato 7A); informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche (allegato 7B); questionario per la valutazione dell adeguatezza delle polizze offerte fascicolo informativo come previsto dalle disposizioni vigenti (Reg. 35/2010 ISVAP) informativa sulla Privacy Distinti saluti, lì / /2012 Firma del Cliente

2 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di 999,99 euro annui per ciascun contratto NOTA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente Documento che contiene notizie sull intermediario stesso su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative, pecuniarie e disciplinari. Gentile cliente, La ringraziamo di aver scelto la nostra Società e desideriamo fornirle alcune informazioni prima della conclusione del contratto. Parte I^ - Informazioni generali sull intermediario Ragione Sociale Telefono Fax - Dati dell intermediario per cui viene svolta l attività Limestreet srl Piazza Castello Milano Isvap RUI B P.IVA Telefono +39 (02) Fax +39 (02) Dati intermediario che entra in contatto col cliente Collaboratore dell intermediario iscritto alla Sezione B I suddetti estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi sul sito internet 2

3 Parte II^ - Informazioni relative a conflitti di interesse ed imparzialità dell intermediario A) L intermediario non è detentore di una partecipazione diretta o indiretta al capitale sociale o al diritto di voto superiore al 10 %, delle imprese di assicurazione rappresentate B) Le impresa di assicurazione o le società controllanti delle imprese di assicurazione non sono detentrici di una partecipazione diretta o indiretta al capitale sociale superiore al 10% o del corrispondente diritto di voto, della società di intermediazione di cui al presente modello C) in relazione al contratto di assicurazione proposto, l intermediario dichiara di aver consigliato al contraente, anche in base alle informazioni dallo stesso fornitegli, un prodotto adeguato alle sue esigenze e di avergliene ampiamente illustrato le caratteristiche essenziali, nonché le garanzie e prestazioni alle quali è obbligata l impresa di assicurazione. L intermediario dichiara di non essere vincolato ad obblighi contrattuali di esclusiva con una impresa di assicurazione D) Adempimenti in base al Regolamento ISVAP n. 23 del 2008: - L intermediario di Assicurazione dichiara di percepire dalle Compagnie le aliquote provvisionali come sotto riportato: IMPRESA-COMPAGNIA Categoria Veicolo-Natante Settore Tariffario Aliquota Provv.le Direct Line Autovetture;motocicli; ciclomotori % Parte III^ - Tutela del contraente Si rende noto al contraente che: - i premi pagati all intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso, oppure risultano adeguatamente garantiti ai sensi dell art. 117 comma III bis del Dlgs n. 209/2005; - l attività di intermediazione è garantita da Polizza di assicurazione di Responsabilità Civile che copre tutti i danni arrecati da responsabilità professionale dell intermediario e di coloro per i quali sia tenuto a rispondere a norma di legge; - il contraente ha diritto di reclamare per iscritto presso l impresa o in mancanza di riscontro entro il termine di 45 giorni presso l ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale, Roma, allegando la documentazione relativa all argomento reclamato e salva in ogni caso la facoltà di ricorrere all autorità giudiziaria. DATA Contraente/Assicurato Codice Fiscale Numero Proposta o contratto Firma dell intermediario Firma per ricevuta del Contraente /Assicurato 3

4 Questionario per la valutazione dell adeguatezza dei contratti Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni generali necessarie a valutare che la proposta di polizza che intende sottoscrivere le relative coperture siamo adeguate alle Sue esigenze assicurative. La mancanza di tali informazioni ostacola la valutazione. Qualora Lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste. 1. INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRAENTE Il Contraente è una persona fisica giuridica Cognome e nome/ragione sociale (nel caso di persona giuridica) luogo di nascita prov. data di nascita età sesso M F 2. PROFILO PERSONALE Attività lavorativa Persona fisica Dipendente Ente Pubblico Dipendente Privato Tempo determinato Professionista/autonomo Non occupato Persona giuridica SRL SpA Snc Sas Coop. Altro 3. INFORMAZIONI SUI SOGGETTI DA TUTELARE La copertura assicurativa è rivolta alla tutela del Contraente? SI NO Se la risposta è NO, indicare la relazione esistente fra Assicurato e Contraente: Vi sono altri soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti): SI NO Se la risposta è SI, indicare i soggetti da tutelare: 4. FABBISOGNO ASSICURATIVO - Indicazioni generali Protezione Persona - Protezione Professione - Protezione Azienda - Protezione Patrimonio Altro: specificare 5. OBBLIGHI DI LEGGE Il contratto deve soddisfare obblighi di legge: SI NO Se SI quali: RC Professionale obbligatoria SI NO altro 6. Esistono altre coperture assicurative in corso sullo stesso rischio? SI NO Se la risposta è SI, elencare le quali sono le coperture esistenti: 7. Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di adeguatezza (Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte fornite o meno dal Cliente o sulla base di altre informazioni disponibili, risulta adeguato). Valutata la tipologia di contratto proposta, il premio, le franchigie e gli scoperti che rimangono a carico dell Assicurato, la durata del contratto ed in genere tutti gli elementi fondamentali che costituiscono il contratto stesso, dichiaro di voler accettare la proposta assicurativa e di voler sottoscrivere il Contratto - Polizza n. in quanto adeguato alle mie esigenze. firma (leggibile) del Contraente 4

5 8. Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di non adeguatezza (Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte fornite o meno dal Cliente o sulla base di altre informazioni disponibili, non risulta o potrebbe non risultare adeguato, ma vi è comunque la volontà di sottoscriverlo). Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere il Contratto - Polizza n. Motivi della non adeguatezza: Profilo personale e situazione finanziaria non compatibili con il premio di polizza; Tipologia contrattuale non compatibile con l assenza di carichi familiari; Durata contrattuale non conforme all orizzonte temporale richiesto e/o all età del Contraente; Contratto non conforme alla tipologia di rischio indicata; Franchigie/scoperti a carico dell Assicurato non adeguati; Limiti, esclusioni, carenze non adeguati; Altro (specificare) Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. firma (leggibile) dell Intermediario Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. firma (leggibile) del Contraente 9. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE (Da sottoscrivere se non si voglia dare risposta alle domande riportate nel Modulo Raccolta Dati ) Dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel Modulo Raccolta Dati, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative ma confermo che comunque desidero ugualmente sottoscrivere il Contratto/Polizza n. firma (leggibile) del Contraente 5

6 Informativa ai clienti sul trattamento dei dai personali 6

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