SIURO PRIAS ITA ARRUOLAMENTO. Centro Medico di riferimento. Cognome Nome ID DATI RICHIESTI DA PRIAS. totale prelievi di cui compromessi GPS + =

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "SIURO PRIAS ITA ARRUOLAMENTO. Centro Medico di riferimento. Cognome Nome ID DATI RICHIESTI DA PRIAS. totale prelievi di cui compromessi GPS + ="

Elisabetta Castellano
7 anni fa
Visualizzazioni

1 ARRUOLAMENTO Centro Medico di riferimento Cognome Nome ID DATI RICHIESTI DA PRIAS PSA pre-bioptico Volume prostatico PSA density Biopsia prostatica ng/ml cm3 ng/ml/cm3 data totale prelievi di cui compromessi GPS + = DRE Stadio clinico T Tx T1a T1b T1c T2a T2b Prostata lobo dx normale anormale lobo sn normale anormale solco medio libero occupato ingrossamento volume prostatico 1.5 fino a 2 oltre 2 noduli cm x cm sede Consenso informato compilato non compilato DATI SUPPLEMENTARI ANAMNESI peso kg altezza cm data di nascita Familiarità per CaP Paterna Materna N casi I livello N casi II livello Familiarità per altri cancri mammella vescica rene testicoli colon tiroide Scolarità licenza elementare licenza media diploma maturità Impiego laurea post-laurea (specificare) pensionato

5 fino a 2 oltre 2 noduli cm x cm sede Consenso informato compilato non compilato DATI SUPPLEMENTARI ANAMNESI peso kg altezza cm data di nascita Familiarità per CaP Paterna Materna N casi I

2 Distanza tra residenza e centro in cui verrà seguito km Fumo sì no numero medio sigarette al giorno Alcool sì no super-alcolici numero medio bicchieri di vino al giorno Abitudini alimentari Assunzione di integratori Attività sportiva sì no Se sì, specificare tipo, intensità e frequenza Terapie non convenzionali Comorbidità alterazione della coagulazione aritmie diabete tipo I diabete tipo II eventi tromboembolici insufficenza renale ipertensione malattie autoimmuni malattie urologiche stenosi ureterale insufficienza epatica depressione ipercolesteronemia malattia coronaria malattia gastrointestinale malattia polmonare valvulopatia altro ( ) Procedure Pregresse adenomectomia (anno ) TURP (anno ) Protesi dell anca bilaterale dx sn chirurgia del colon-retto (anno ) ernioplastica inguinale (anno ) appendicectomia colecistectomia altro ( ) Farmacologia ipertrofia benigna principio attivo nome commerciale Altri farmaci con possibile effetto sul volume della prostata o sul valore del PSA Farmaci con effetto sulla potenza sessuale NOTE

tipo II eventi tromboembolici insufficenza renale ipertensione malattie autoimmuni malattie urologiche stenosi ureterale insufficienza epatica depressione ipercolesteronemia malattia coronaria

3 PROBLEMI GENITO-URINARI: Nitturia intervallo medio tra le minzioni Pollachiuria intervallo medio tra le minzioni Disuria Incontinenza Urgenza menzionale ematuria infezione Questionario funzionalità minzionale compilato non compilato Questionario IIEF-5 compilato non compilato Questionario FACT-P compilato non compilato

ematuria infezione Questionario funzionalità minzionale compilato non compilato

4 BIOPSIA Pre-diagnosi Diagnosi Numero prelievi valutati di cui positivi Gleason + = Lato destro Lato sinistro Apice Medio Basale Medio-basale Transizionale Apice Medio Basale Medio-basale Transizionale Percentuale del campione che risulta positiva: 1. % 2. % Tipo istologico: Adenocarcinoma NAS (per difetto) Adenocarcinoma tipo macinare Carc. ducale o endometrioide Carc. Mucinoso Carc. a cellule con castone Carc. neuroendocrinoa piccole cellule (oat - cell) Carc. indifferenziato non a piccole cellule Carc. a cellule transizionali Carc. squamoso ed adenosquamoso Carc. sarcomatoide o carcinosarcome Consulto dei preparati istologici: Sì No Fonte dei dati: Variazioni rispetto all esame istologico: Sì No Se sì, specificare

ducale o endometrioide Carc. Mucinoso Carc. a cellule con castone Carc. neuroendocrinoa piccole cellule (oat - cell) Carc. indifferenziato non a piccole cellule Carc.

5 TRUS Esito negativo positivo dubbio Parametri spaziali AP cm CC cm LL cm Volume prostatico cm3 Caratteristica ecografica del parenchima iperecogena ipoecogena normale Stato capsula normale anormale Stato vescicole seminali Lato destra normale anormale Lato sinistra normale anormale Lobo medio normale anormale Lesioni focali: si no Caratteristica ipoecogena iperecogena isoecogena NOTE: Numero di lesioni Dimensioni della lesione più grave mm x mm Sede ALTRI DATI TESTOSTERONE intervallo normale anormale Data: PSA pre-diagnosi

sinistra normale anormale Lobo medio normale anormale Lesioni focali: si no Caratteristica ipoecogena iperecogena isoecogena NOTE:

Documenti analoghi

BENESSERE UOMO LA SALUTE DELLA PROSTATA. Dr. E. Cirillo Marucco Specialista in Urologia Già direttore U.O. Urologia ASL BAT

BENESSERE UOMO LA SALUTE DELLA PROSTATA Dr. E. Cirillo Marucco Specialista in Urologia Già direttore U.O. Urologia ASL BAT Riceve: c/o LOCAZIONE SERVIZI SANITARI via Principe Amedeo n.7 tel. 080 5237302