Caso clinico 2. Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq) Familiarità per diabete mellito. Asintomatico. Glicemia plasmatica di 130 mg/dl.

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2 Caso clinico 1 Pz di 15 anni, di sesso femminile, lievemente sottopeso (IMC: 18Kg/mq). Manifesta nausea, vomito, dolori addominali, poliuria, polidipsia e dispnea. Nel giro di poche ore, manifesta obnubilamento del sensorio. I segni clinici mostravano: ipotensione, disidratazione, alito acetonemico.

3 Caso clinico 2 Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq) Familiarità per diabete mellito. Asintomatico. Glicemia plasmatica di 130 mg/dl.

4 Caso clinico 3 Pz. di 32 anni, lieve sovrappeso (BMI = 27 kg/mq). Non parenti di primo grado diabetici. Glicemia al 3 mese di gravidanza: 85 mg/dl. Attualmente alla 24 settimana di gravidanza, asintomatica.

5 Insulina Glucagone Adrenalina e noradrenalina Cortisolo Ormone somatotropo

6 Cellula beta del pancreas

7 Glut-2 Preproinsulina Glucosio Sintesi Proinsulina Aminoacidi ed ormoni G.I. Glut-2 Insulina Calcio

8 Struttura della proinsulina

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12 Insulino-resistenza Deficit insulinico

13 Diabete giovanile Diabete tipo I (IDDM) Diabete tipo 1 Diabete dell adulto Diabete tipo II (NIDDM) Diabete tipo 2 Diabete gestazionale Diabete gestazionale Diabete chimico Alterata tolleranza al glucosio (IGT) Alterata tolleranza al glucosio (IGT) Alterata glicemia a digiuno (IFG)

14 mi Tipo 1 Tipo % dei casi di diabete Insorgenza prevalente in età giovanile Rapida insorgenza dei sintomi Nessuna risposta agli ipoglicemizzanti orali La chetoacidosi è frequente Insulinemia generalmente non valutabile Riscontrabili anticorpi anti-isole Associazione con determinati aplotipi HLA 85-90% dei casi di diabete Usualmente insorge dopo i 40 anni Graduale insorgenza dei sintomi Gli ipoglicemizzanti orali sono efficaci La chetoacidosi è rara Insulinemia aumentata, normale o ridotta Assenza di anticorpi anti-isole Assenza di associazione con aplotipi HLA

15 Quali esami richiedere? Diagnosi? Screening? Caratterizzazione della malattia? Monitoraggio della terapia? Complicanze? Prognosi?

16 Glicemia Test da carico orale di glucosio (OGTT)

17 Glucosio Tempo dei prelievi NDDG (1979) ADA (1998) 75 g (soggetto adulto) 0, 30, 60, 90, 120 min 0, 120 min

18 1. Sintomi compatibili con diabete + una glicemia casuale > 200 mg/dl 2. Glicemia a digiuno > 126 mg/dl 3. Glicemia dopo 2 ore dall OGTT > 200 mg/dl In assenza di una iperglicemia inequivoca, questi criteri devono essere confermati ripetendo il test in una diversa giornata.

19 Normoglicemia Intolleranza Diabete FPG < 100 mg/dl 2h-PG <140 mg/dl FPG >100 e < 126 mg/dl 2h-PG >140 e < 200 mg/dl FPG > 126 mg/dl 2h-PG >200 mg/dl Sintomi o glicemia casuale > 200 mg/dl In assenza di una iperglicemia inequivoca, questi criteri devono essere confermati ripetendo il test in una diversa giornata.

20 Quali esami richiedere? Diagnosi? Screening? Caratterizzazione della malattia? Monitoraggio della terapia? Complicanze? Prognosi?

21 Fra la 24 e la 28 settimana nei casi a rischio intermedio 50 g di glucosio per via orale e determinazione della glicemia dopo 1 h Il test è positivo se dopo 1 h la glicemia è > 140 (sensibilità diagnostica per DG: 80%).

22 Test diagnostico (100 g glucosio) a digiuno 1-h 2-h 3-h Glucosio plasmatico (mg/dl) Il test è positivo se due dei quattro valori di glicemia sono uguali o maggiori dei valori indicati.

23 Tipo 1: - ICA, IAA, GAD65 e altri anticorpi - HLA DR/DQ - corpi chetonici Tipo 2: - insulinemia basale o dopo test al glucagone - peptide C studio genetico nel sospetto di MODY

24 Profilo glicemico Emoglobina glicosilata (HbA1c) Fruttosamina Glicosuria Chetonemia e chetonuria AUTOMONITORAGGIO Glicemia capillare Glicosuria e chetonuria

25 Emoglobina glicosilata glicemia normale glicemia elevata

26 HbA1c (%) Glicemia media (mg/dl)

27 Esami di laboratorio per la valutazione delle complicanze del diabete mellito Tradizionali MICROALBUMINURIA Emergenti PCR, PAI-1, omocisteina STUDIO DEI POLIMORFISMI Studio di marcatori genetici di rischio cardiovascolare (gene ACE, MTHFR) Studio di marcatori di suscettibilità genetica alla retinopatia (gene VEGF)

28 NEFROPATIA DIABETICA

29 Campione Raccolta delle 24 h (microg/mg creatinina) (mg/24 h) Raccolta frazionata (microg/min) Normale <30 <30 <20 Microalbuminuria < Albuminuria >300 >300 >200

30 Test per la microalbuminuria ripetere dopo un anno No No No positivo Sì condizioni che possono inficiare il test? Sì ripetere il test dopo risoluzione. No Positivo per proteine? Sì ripetere il test 2 volte entro i 3-6 mesi 2test su 3 positivi? Sì microalbuminuria, inizio trattamento

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32 Controllo glicemico HbA1c Glicemia preprandiale Glicemia postprandiale Pressione arteriosa Lipidi LDL trigliceridi HDL < 7.0% mg/dl < 180 mg/dl <130/80 mmhg <100 mg/dl <150 mg/dl > 40/50 mg/dl

33 La diagnosi di diabete mellito può essere generalmente confermata con la determinazione della glicemia plasmatica. Il test di tolleranza al glucosio è raramente richiesto per la diagnosi di diabete. E indispensabile un adeguata preparazione del paziente. Le due principali indicazioni per il test sono: diagnosi di diabete gestazionale e diagnosi di intolleranza ai carboidrati. Il test più utile per il monitoraggio del diabete è la determinazione della emoglobina glicosilata. L indagine di laboratorio utile nello screening e nel monitoraggio della nefropatia diabetica è la microalbuminuria.

34 Caso clinico 1 Pz di 15 anni, di sesso femminile, lievemente sottopeso (IMC: 18Kg/mq). Manifesta nausea, vomito, dolori addominali, poliuria, polidipsia e dispnea. Nel giro di poche ore, manifesta obnubilamento del sensorio. I segni clinici mostravano: ipotensione, disidratazione, alito acetonemico.

35 Caso clinico 2 Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq) Familiarità per diabete mellito. Asintomatico. Glicemia plasmatica di 130 mg/dl.

36 Caso clinico 3 Pz. di 32 anni, lieve sovrappeso (BMI = 27 kg/mq). Non parenti di primo grado diabetici. Glicemia al 3 mese di gravidanza: 85 mg/dl. Attualmente alla 24 settimana di gravidanza, asintomatica.

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