LINEE GUIDA PER UNA GESTIONE INTEGRATA E CONDIVISA DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO TIPO 2

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1 LINEE GUIDA PER UNA GESTIONE INTEGRATA E CONDIVISA DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO TIPO 2 Distretto Socio-Sanitario n 1-Direttore dr. Stefano Vianello UOC Cure Primarie- Direttore dr.ssa Vania Noventa Servizio di Diabetologia ULSS 13-Medici di Medicina Generale ULSS 13 Tavolo di lavoro: dr. Massimo Benetollo, dr. Loris Bortolato, dr.ssa Maria Luisa Contin, dr.ssa Alessandra Cosma, dr.ssa Angela Pia De Cata, dr. Raffaele Franzolin, dr.ssa Silvia Lunardon, dr.ssa Vania Noventa, dr. Stefano Rigo, dr. Paolo Sarasin, dr.ssa Eva Zanchetta Prima stesura settembre 2014 INDICE LINEE GUIDA PER UNA GESTIONE INTEGRATA E CONDIVISA DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO TIPO 2 1 INDICE 1 SCREENING DEL DIABETE MELLITO TIPO 2. IFG E IGT. 3 DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO 4 OBIETTIVI GLICEMICI DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO TIPO 2. IMPORTANZA DELL'AUTOCONTROLLO GLICEMICO. L'IPOGLICEMIA 5 IL TIMING DEL FOLLOW-UP 8 IL DIABETE GESTAZIONALE, LA DIAGNOSI 9 QUANDO INVIARE IL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA. APPROPRIATEZZA DELLE PRIORITA' PER RICHIESTE DI PRIMA VISITA 11 LA TERAPIA NEL DIABETE DI TIPO 2 STEP BY STEP 12 IL TRATTAMENTO INSULINICO 17 DOCUMENTI NECESSARI AL RILASCIO PER IL CERTIFICATO PER LA PATENTE DI GUIDA 20 Bibliografia 22

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3 INTRODUZIONE Questo documento nasce dalla necessità di trovare un nuovo modo di collaborare tra il team diabetologico dell'ulss 13 e i medici di medicina generale. Ha l'obiettivo di fornire ai medici di medicina generale uno strumento di semplice consultazione che faciliti l'approccio al paziente diabetico e ne renda il più omogeneo possibile l'iter diagnosticoterapeutico. Inoltre ha come obiettivo la razionalizzazione delle prestazioni offerte dalle Strutture Specialistiche Aziendali, con conseguente riduzione dei tempi delle liste d attesa per le prestazioni offerte e contenimento dei ricoveri inappropriati. Importante è la prevenzione delle complicanze croniche; punto di forza pertanto sarà fare una diagnosi precoce e tempestiva del diabete mellito, e il suo trattamento dovrà essere ottimale fin dall'inizio della malattia. La prevalenza del diabete mellito è in continua crescita, ma ciò che più allarma è la presenza di diabete misconosciuto, che, spesso, viene diagnosticato solo alla comparsa della prima complicanza (infarto miocardico acuto, retinopatia diabetica, ictus). Il documento si ispira alle numerose Linee guida Nazionali e Internazionali note. SCREENING DEL DIABETE MELLITO TIPO 2. IFG E IGT. Diabete Mellito Si consiglia di eseguire lo screening a persone con alto rischio di diabete: BMI 25 kg/m 2 e una o più tra le seguenti condizioni: o Inattività fisica o Familiarità di primo grado per diabete tipo 2 (genitori, fratelli) o Appartenenti a gruppo etnico ad alto rischio o Ipertensione arteriosa ( 140/90 mmhg) o terapia antiipertensiva in uso o Bassi livelli di colesterolo HDL ( 35 mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi ( 250 mg/dl) o Parto di neonato di peso > 4 kg o pregresso diabete gestazionale 3

4 o Sindrome dell'ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza (achantosis nigricans) o Evidenza clinica di malattia cardiovascolare o HbA1c 39 mmol/mol, IGT o IFG in precedente test di screening In assenza del criterio precedente lo screening dovrebbe iniziare all'età di 45 anni. Se il risultato è normale lo screening andrebbe ripetuto con intervallo di 3 anni, considerando un test più frequente in relazione ai risultati iniziali (nei soggetti con disglicemia il test andrebbe ripetuto annualmente) e allo stato del rischio globale. Lo screening prevede il dosaggio della glicemia a digiuno eseguita su prelievo venoso. L'uso del glucometro è sconsigliato. Se glicemia a digiuno è < 100 mg/dl siamo in una condizione di normo-tolleranza. Se la glicemia a digiuno è maggiore di 100 mg/dl si consiglia OGTT. IFG e IGT Se la glicemia a digiuno fosse compresa tra mg/dl si classifica il paziente in IFG (iperglicemia a digiuno), condizione ad alto rischio di diabete. È necessario eseguire l'ogtt (per interpretazione vedi Figura 1. OGTT). Nei casi in cui all'ogtt emerga una condizione di IFG e/o IGT, si consiglia dosaggio di emoglobina glicata e, se normale, ripetizione di glicemia ed emoglobina glicata ogni anno. Se non diagnostici per diabete, si consiglia di ripetere OGTT ogni 2 anni. E' opportuno valutare gli altri fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa, dislipidemia, ecc). DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO In assenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia, calo ponderale), la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro, confermato in almeno due diverse occasioni di: glicemia a digiuno 126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino 4

5 dopo almeno 8 ore di digiuno) glicemia 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio eseguito con 75 g di glucosio (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) oppure: HbA1c 6.5% (solo con dosaggio standardizzato) 1 In presenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia, ecc) la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro, anche in una sola occasione, di glicemia casuale 200 mg/dl indipendentemente dalla assunzione di cibo. OGTT (ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST): test da eseguire a digiuno al mattino, dopo almeno 3-4 giorni di dieta libera contenente anche zuccheri semplici. Vengono somministrati 75 g di glucosio anidro. Si eseguono prelievo a digiuno e dopo 2 ore. Durante il test stare a riposo e non fumare. Interpretazione dei valori della glicemia dopo 2 ore: glicemia<140 mg/dl glicemia mg/dl glicemia 200 mg/dl normale ridotta tolleranza glucidica (IGT) diabete mellito Figura 1. OGTT OBIETTIVI GLICEMICI DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO TIPO 2. IMPORTANZA DELL'AUTOCONTROLLO GLICEMICO. L'IPOGLICEMIA L'obiettivo glicemico varia da paziente a paziente; dovrà essere tenuta in considerazione l'età anagrafica, la durata di malattia, la presenza di eventuali complicanze del diabete, 1 a condizione che il dosaggio dell'emoglobina glicosilata sia standardizzato, allineato a IFCC e che si tenga conto dei fattori che possono interferire con il suo dosaggio. 5

6 la presenza di ipoglicemie asintomatiche. L'emoglobina glicata indica la media delle glicemie delle ultime 8-9 settimane. Emoglobina glicata % Glicemia a digiuno e pre-pasto (mg/dl) Glicemia postprandiale (2 ore arteriosa Pressione dopo l'inizio del (mmhg) pasto) (mg/dl) Colesterolo LDL (mg/dl) Trigliceridi (mg/dl) <7 (<6.5 in singoli pazienti 2 ) < 180 (<140 in singoli pazienti 2 ) <130/80 <120/70 (pazienti nefropatici) <100 <70 alto rischio <150 Figura 2. Da Standard Italiani per la cura del diabete mellito Negli anziani fragili o in pazienti con comorbilità, con diabete di lunga durata, sono consigliati obiettivi glicemici meno stringenti, con glicata compresa fra 7-8%. Correlazione tra livelli di emoglobina glicata e glicemia plasmatica media basati sullo studio ADAG HbA1c % HbA1c valori nuovi (allineati al DCCT) mmol Glicemia plasmatica media mg/dl MODALITA' DI AUTOCONTROLLO GLICEMICO L uso e la periodicità dell autocontrollo glicemico devono essere stabiliti sulla base della terapia del diabete [livello di evidenza II, Forza della Raccomandazione B]. La frequenza dell autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti ed 2 Nei pazienti di nuova diagnosi, senza precedenti cardiovascolari e senza comorbilità importanti. 6

7 intensificata in presenza di situazioni cliniche quali patologie acute, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazioni della terapia ipoglicemizzante. Si consiglia la seguente modalità di misurazione: paziente in terapia orale o con farmaci che non inducono ipoglicemie (metformina, pioglitazone, inibitori DPP4, analogo GLP1, acarbose): se in buon compenso, l'autocontrollo glicemico può non essere necessario. Nel caso in cui si ritenga invece utile, la glicemia dovrà essere effettuata 1 volta la settimana, prima e 2 ore dopo lo stesso pasto, alternando colazione, pranzo e cena; paziente con farmaci che inducono ipoglicemie (sulfoniluree): si consiglia sempre l'autocontrollo delle glicemie indipendentemente dal grado di compenso glicemico; fare lo stick 2 volte la settimana, prima e 2 ore dopo lo stesso pasto, alternando sempre la colazione, il pranzo e la cena. in terapia insulinica: obbligatorio sempre l'autocontrollo glicemico a seconda del tipo di trattamento insulinico in corso (sempre su indicazione del diabetologo) IPOGLICEMIA E SUO TRATTAMENTO In caso di ipoglicemia (con valore inferiore a 70 mg/dl) si consiglia di usare la regola del 15: paziente collaborante assunzione di 15g di zucchero (vedi Figura 3) ricontrollare la glicemia dopo 15 minuti se ancora inferiore a 70 mg/dl ripetere assunzione di 15 g di zucchero. Se l'ipoglicemia si manifesta lontano da un pasto: consigliare l'assunzione oltreché di zuccheri semplici anche di zuccheri complessi (1 pacchetto di cracker). Se a ridosso di un pasto: assumere zucchero e iniziare ad assumere gli alimenti del pasto. Valutare sempre la causa dell'ipoglicemia ed eventualmente apportare modifiche alla terapia (dose di insulina, attività fisica imprevista, mancata assunzione di carboidrati, ecc). Se ipoglicemie ripetute nonostante la modifica della terapia ipoglicemizzante inviare a visita diabetologica con priorità B. 7

8 paziente non collaborante per via ev: 50 ml glucosata al 33% o glucagone 1 mg i.m. (favorire il decubito laterale per rischio di vomito) controllare la glicemia dopo 15 minuti se minore di 70 mg/dl ripetere l'operazione. È una condizione di emergenza chiamare il g di zucchero sono contenuti in 3 bustine di zucchero o 4 zollette di zucchero o 1cucchiaio da minestra di zucchero ½ succo di frutta zuccherato 1 bicchiere di aranciata o coca-cola o altra bibita zuccherata (150 ml) 3 caramelle fondenti Figura 3. 15g di zuccheri semplici IL TIMING DEL FOLLOW-UP Tabella 1. Paziente con nuova diagnosi di diabete mellito o in prima valutazione Prima visita PAO, peso, BMI, circonferenza addominale visita medica con ricerca dei polsi periferici, esame del piede, ricerca dei riflessi, anamnesi sessuale valutazione ed eventuale modifica degli stili di vita (dieta, attività fisica, fumo) Glicemia a digiuno, HbA1c, esame urine, creatinina clearence Assetto lipidico, uricemia ALT, emocromo, urocoltura Microalbuminuria Fundus oculi ECG Doppler AAII, (Se clinica e/o FDR) Doppler TSA (Se clinica e/o FDR) Test autonomici (Se clinica) 8

9 Tabella 2. FOLLOW UP: gli esami ematochimici andranno ripetuti periodicamente con cadenza che varierà a seconda di valori alterati 6 mesi 1 anno PAO, peso, BMI, circonferenza addome X X Glicemia, HbA1c, esame urine, creatinina clearence Assetto lipidico, uricemia 3 X ALT, emocromo, urocoltura X Microalbuminuria X 3 X EO clinico, screening del piede anamnesi sessuale, stili di vita Fundus X 4 ECG Doppler AAII Doppler TSA Test autonomici X 3 Se clinica o fattori di rischio, followup variabile Follow-up variabile (se normale da ripetere dopo 3 anni) Se indicazione clinica X X X IL DIABETE GESTAZIONALE, LA DIAGNOSI Si raccomanda di eseguire la glicemia plasmatica a digiuno in tutte le donne alla prima visita in gravidanza (figura 4). Si raccomanda di eseguire l'ogtt con 75 g di glucosio e con prelievo al tempo basale e dopo 2 ore, dopo 6 settimane dal parto. 3 Anticipare il controllo di HbA1c ed assetto lipidico se non a target (3 mesi) 4 il fundus oculi può essere eseguito ogni 2 anni se il paziente è in un compenso buono e stabile e non presenta segni di retinopatia diabetica (Linee guida per lo screening, la diagnostica e il trattamento della retinopatia diabetica in Italia, 2013) 9

10 1^ VISITA IN GRAVIDANZA GLICEMIA < 100 mg/dl ALMENO UNO DI QUESTI FATTORI DI RISCHIO: ETA > 35 anni BMI > 25 Kg/m2 Macrosomia fetale pregressa(> 4.5 kg) GDM in precedente gravidanza (anche se con determinazione normale a s.g) Anamnesi familiare di diabete (parente di 1 grado con diabete tipo 2) Famiglia originaria da: Asia meridionale ( India, Pakistan, Bangladesh),Caraibi, Medio Oriente (Arabia Saudita,Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman,Qatar, Kuwait, Libano, Egitto) OGTT 75 gr TRA 24^ E 28^ sg Inviare al CAD con priorità B GLICEMIA TRA 100 e 125 mg/dl O GDM in precedente gravidanza BMI > 30 Kg/m2 OGTT 75 g TRA 16^ E 18^ s.g. Se normale ripetere tra 24 e 28 sg OGTT 75 g TEMPO 0 < < DIAGNOSI GDM VALORI NORMALI GLICEMIA mg/dl < o + VALORI ALTERATI 126 mg/dl o random 200, o HbA1c >6,5% Valori confermati: DIABETE MANIFESTO Inviare al CAD con priorità Urgente Figura 4. Diagnosi di diabete gestazionale 10

11 QUANDO INVIARE IL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO AL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA. APPROPRIATEZZA DELLE PRIORITA' PER RICHIESTE DI PRIMA VISITA LINEE GUIDA PER INDICAZIONE DELLE PRIORITÀ PER VISITA DIABETOLOGICA (DA MANUALE RAO, TRENTO, 2014, modificato) 5 Urgente Con cortese sollecitudine B Differita D Attesa massima da garantire 1. Inviare al locale Pronto Soccorso 2. Inviare al Centro Diabetologico Prima visita con priorità B (entro 10 giorni) Vista di controllo: specificare la tempistica (entro 10 giorni) Prima visita con priorità D (entro 30 giorni) Vista di controllo: specificare la tempistica (entro 30 giorni) parole chiave nessuna parola chiave, valutazione in pronto soccorso in evidenza clinica di patologia piede diabetico ulcerato inviare al CD di Mirano diabetico all esordio con emoglobina glicata >10% glicemia a digiuno>300 mg/dl diabete all'esordio in giovane o soggetto magro con sospetto di diabete tipo 1 diabete manifesto in gravidanza diabete noto con emoglobina glicata >10% diabete all esordio con HbA1c tra 9 % e 10% diabete con nuova complicanza: ipoglicemia grave (necessita di aiuto di terzi per il trattamento) o ripetuta, insufficienza renale (GFR<30 ml/min) diabete in terapia steroidea diabete gestazionale diabete all esordio con emoglobina glicata < 9% diabete noto con HbA1c >7.5% ed età < 70 anni diabete noto con HbA1c >9% ed età >i 70 anni diabete con altra nuova complicanza micro o macrovascolare (escluso il calo del visus che è un'urgenza clinica) 5 Sarebbe indicato inviare al Servizio di Diabetologia il paziente con gli esiti dei seguenti esami: glicemia, emoglobina glicata, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, uricemia, emocromo, ALT, creatinina clearance, esame urine, microalbuminuria 11

12 Attesa massima da garantire Programmata P Prima visita con priorità P (entro 180 giorni) Vista di controllo: specificare la tempistica (entro 180 giorni) parole chiave con glicemia a digiuno fra 100 e 125 e HbA1c compresa fra 6.0 e 6.4% eseguire OGTT e se diagnostico per diabete inviare al CAD quando non rientra nei casi precedenti LA TERAPIA NEL DIABETE DI TIPO 2 STEP BY STEP Gli standard italiani per la cura del Diabete SID-AMD 2014, in linea con le linee guida internazionali (IDF, ADA, NICE) raccomandano di perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio d insorgenza o peggioramento delle complicanze microvascolari (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) e di perseguire lo stretto controllo della glicemia fin dalla diagnosi al fine di ridurre le complicanze cardiovascolari a lungo termine (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A). HbA1c è l obiettivo principale del trattamento (stretta relazione tra questo indice e le complicanze). L Obiettivo terapeutico deve essere individualizzato e tenere conto di età, spettanza di vita, durata di malattia, presenza di comorbilità, presenza di complicanze, perdita della percezione delle ipoglicemie La terapia è personalizzata e si articola per gradi. Gli standard italiani consigliano un approccio step by step: il passaggio da uno step all'altro dipende dal grado di compenso glicemico rilevato al dosaggio della glicata. 12

13 Iniziare con intervento sullo stile di vita STEP 1 Prima scelta è la metformina (iniziare gradualmente fino a raggiungere i 2 g die) STEP 2 Aggiungere o sostituire (per controindicazione/intolleranza) la metformina con un secondo farmaco tra quelli sotto indicati STEP 3 Sulfanilurea e Repaglinide Acarbosio Glitazone Gliptina 6 Agonista R del GLP1 6 Gliflozina Insulina Se non sufficiente la duplice passare ad un triplice terapia STEP 4 Valutare ad ogni passaggio l inizio anche precoce della terapia insulinica mono o multi-iniettiva (temporaneamente o definitivamente) STEP 5 Caposaldo della terapia del diabete mellito tipo 2 è la modifica dello stile di vita (dieta e l'attività fisica) Molto spesso il primo e il secondo step in realtà sono iniziati in contemporanea; molto dipende anche dal valore di emoglobina glicata iniziale. Dieta: Obiettivo è ottenere, soprattutto nei pazienti sovrappeso/obesi, la riduzione di peso (il calo ponderale di circa il 10% del peso corporeo iniziale determina un miglioramento metabolico, in particolare di glicemia, transaminasi, colesterolemia). La dieta mediterranea è la dieta maggiormente consigliata; favorire diete ricche in fibre e l'uso di alimenti integrali. Attività fisica: Consigliare almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). L'attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di 2 giorni consecutivi senza attività. Attenzione al paziente con coronaropatia, in cui l esercizio deve essere iniziato sotto la supervisione di personale esperto, al paziente con piede diabetico, retinopatia proliferante, neuropatia AAII. Terapia farmacologica. Quando dieta e attività fisica combinate non permettono un adeguato compenso (HbA1c <7%, < 6,5% in pazienti selezionati) si consiglia di iniziare con la terapia ipoglicemizzante. Valutare l eventuale aumento della dose del farmaco 6 Per inibitori DPP 4 e per gli analoghi del GLP1 è necessario il piano terapeutico dello specialista. Ai fini del rilascio del piano terapeutico è necessario dosare la emoglobina glicata e la creatinina clearance. 13

14 orale ogni 2-6 mesi, con il fine di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c ottimali per quel paziente. 14

15 Metformina Gliptine SU e repaglinide Meccanismo azione Riduce la produzione epatica di glucosio Riduzione di glicemia a digiuno Inibiscono enzima DPP4 aumentano GLP1 (potenzia la sintesi e secrezione di insulina glucosio-dipendente e riduce la secrezione di glucagone) Riduzione glicemia post-prandiale Stimolano la secrez di insulina in modo glucosio-indipendente Riduzione glicemia pre e postprandiale Controindicazioni Effetti collaterali Ipoglicemia Peso Riduzione HbA1c GFR <30; 30<GFR<60 con cautela ; Condizioni a rischio di IRA (int. Chir, mdc iodato, disidratazione) Condizioni a rischio di ipossia (scompenso cardiaco, insuff resp); grave insuff epatica GFR<30 Aggiustare la dose se GFR 30-50, Linagliptina non necessita di aggiustare la dose (escrezione immodificata a livello epatico) GFR<60Ml/min, SOLO repaglinide: GFR <30ml/min Grave insufficienza epatica Non associare repaglinide e gemfibrozil Disturbi gastrointestinali Disturbi gastrointestinali no Calo lieve di peso % no neutro 0.9% monoterapia; % in associazione Si aumento 1.5% mono terapia, 1.6% associazione 15

16 Glitazone Acarbosio Agonisti R del GLP1 Insulina Meccanismo azione Agonisti R-PPARγ ( adipociti) Riducono la glicemia a digiuno Ritarda l assorbimento di carboidrati, riduce escursioni glicemiche post-prandiali Potenziano sintesi e secrezione di insulina indotta da glucosio, inibiscono secrezione e produzione di glucagone, rallentano lo svuotamento gastrico Riducono appetito Riduzione di glicemia a digiuno e post prandiale -Corregge la glucotossicità e lipotossicità -migliora l azione periferica dell insulina Controindicazioni Effetti collaterali Ipoglicemia Peso Riduzione HbA1c Classe NYHA I-IV GFR<5 ml/min Carcinoma vescica Edema maculare Rischio di Fratture Insuff epatica GFR<25 ml/min gravi ernie malattie intestinali croniche, ulcere al colon, 30<GFR<60 con cautela GFR<30 Incremento ponderaleritenzione idrica, fratture Disturbi gastrointestinali Disturbi gastrointestinali no aumento 1.5% no neutro no riducono % Monoterapia % con metfromina % con ipoglicemizzanti orali si aumento Stile di vita molteplici no no no riduzione 1.5% Tabella 3. Terapia del diabete di tipo 2 16

17 Si definisce prevalente iperglicemia a digiuno quando oltre il 60% delle glicemie a digiuno/pre-prandiali risulti maggiore di 130 mg/dl; si definisce iperglicemia prevalentemente post-prandiale quando oltre il 60% delle glicemie misurate 2 ore dopo i pasti risultano maggiori di 180 mg/dl. IL TRATTAMENTO INSULINICO È la sola terapia possibile nel diabete tipo 1 La terapia insulinica trova indicazioni temporanee in: malattie acute intercorrenti (interventi chirurgici, traumi, infezioni, ictus, infarto del miocardio) diabete gestazionale in cui le glicemie non sono a target con la sola dieta Diabete tipo 2 pre-gravidico diabete non ben compensato terapia steroidea ad alti dosaggi In alcune condizioni è indicata in via definitiva: condizioni di patologia cronica in cui sono sconsigliati ipoglicemizzanti orali: insufficienza renale, grave insufficienza epatica, nutrimento enterale o parenterale) fallimento secondario agli ipoglicemizzanti orali La terapia insulinica può essere iniziata in qualsiasi momento, inserendosi in ogni step, della terapia farmacologica nella cura del diabete mellito tipo 2 e poiché questo solitamente mantiene una residua secrezione insulinica non sono necessari, almeno inizialmente gli schemi intensivi tipici del diabete tipo1. Schemi terapeutici possibili nel diabete mellito tipo 2 basale pre-miscelata (1/2 iniezioni die) analogo rapido ai pasti basal plus (basale e 1 bolo di rapida al pasto principale) 17

18 Insuline prandiali Insuline basali basal bolus Può essere mantenuta, associata all insulina, la terapia orale. Azione inizio Picco (h) Durata (h) Insulina regolare Nome commerciale HUMULIN R ACTRAPID INSUMAN RAPID Lispro < HUMALOG Aspart < NOVORAPID Glulisine < APIDRA Insulina umana regolare protaminata 1 h HUMULIN I PROTAPHANE Lispro protaminata 1-4 h 6 15 HUMALOG BASAL Detemir 1-3 h 6-8 In base alla dose LEVEMIR Glargine 1 nessuno Circa 24 LANTUS Degludec nessuno Circa 42 TRESIBA Tabella 4. Tipi di insuline Esistono anche insuline pre-miscelate (insulina umana regolare /intermedia, analogo 18

19 rapido/ intermedia) in varie formulazioni (25/75, 30/70, 50/50, 70/30) che mimano l'azione di una insulina basale sfruttando un piccolo effetto ipoglicemizzante che si verifica dopo 1-2 ore dalla somministrazione, grazie alla presenza dell'insulina regolare o rapida. Nelle formulazioni miscelate contenenti analogo rapido il numero indicato nel nome del prodotto indica la percentuale di analogo rapido (Humalog mix 25 contiene 25% di insulina lispro, Humalog mix 50, Novomix 30 contiene 30% di insulina aspart, Novomix 50, novomix 70), actraphane 30 (contiene 30% di insulina regolare). Come calcolare il fabbisogno insulinico in un paziente naive: Schema basal bolus: Caratteristiche del paziente Insulino-sensibile: magro, malnutrito, a rischio di ipoglicemia, anziano, insufficienza renale Peso normale, normale sensibilità insulinica, incluso DM1 Insulino resistente (obeso, malattia acuta) o in terapia con alte dosi di corticosteroidi Il fabbisogno insulinico calcolato: Unità/kg/die UI/kg/die 0.4 UI/kg/die UI/kg/die 60% insulina prandiale (suddivisa equamente nei 3 pasti) 20% colazione, 20% pranzo, 20% cena) 40% per l insulina basale. Esempio: paziente 76 Kg, 85 anni, creatinina pari a 1,8 Fabbisogno insulinico: 76X0.3=23 totale 40% basale 9 UI; 60% insulina prandiale suddivisa in 3 pasti di 5 UI ciascuno Esempio: paziente 80 Kg, 58 anni, creatinina pari a 0.9 Fabbisogno insulinico: 80X0.5=40 totale 40% basale 16 UI 19

20 60% insulina prandiale suddivisa in 3 pasti di 8 UI ciascuno Basalizzazione Calcolare il fabbisogno di insulina basale A. 0.2 UI/kg (es. uomo di 80 Kg, insulina basale pari a 14 UI ) B. Iniziare con 10 UI (7 UI dose prudenziale in pazienti fragili) Titolazione dell insulina basale L insulina basale è corretta se la glicemia a digiuno è uguale (±20 mg/dl) alla glicemia bed-time (h 22) Aumentare la basale di 2 UI ogni 2-3 giorni se la glicemia a digiuno è superiore a 150 mg/dl Ridurre la basale di 2 UI ogni 2-3 giorni se la glicemia a digiuno è inferiore a 100 mg/dl Non sospendere l insulina basale se la glicemia bed-time è bassa ma gestire così >130 somministrare la basale prescritta basale prescritta + spuntino (20 g CHO complessi) <100 riduzione basale (-2 UI) + spuntino <70 riduzione basale (-2 UI) + trattamento ipoglicemia bed-time (CHO semplici e complessi); controllo h 02 DOCUMENTI NECESSARI AL RILASCIO PER IL CERTIFICATO PER LA PATENTE DI GUIDA E' necessario prenotare una visita diabetologia per certificato patente di guida telefonando al n o recandosi presso gli sportelli del CUP munititi di ricetta bianca con dicitura privati paganti o prenotando tale visita in libera professione. Per il rilascio del certificato al momento della visita dovranno essere presentati gli esiti (e le fotocopie) dei seguenti esami: 20

21 emoglobina glicata, glicemia, creatinina clearence, esame urine, microalbuminuria effettuati negli ultimi 3 mesi esame del fundus oculi, eseguito negli ultimi 6 mesi visita cardiologica con elettrocardiogramma eseguito negli ultimi 6 mesi Il medico diabetologo si riserva di chiedere ulteriori altri esami diagnostici al momento della visita, qualora ne ravvisi la necessità (per esempio: visita oculistica completa se eseguito laser-terapia, visita neurologica se pregresso ictus/tia, ecocardiogramma se pregresso infarto del miocardio o angioplastica/by-pass aorto-coronarico). La mancanza di uno solo degli esami richiesti non darà seguito al rilascio del certificato. Portare anche: diario di autocontrollo delle glicemie e un documento di identità in corso di validità Gli esami sono a totale carico dell assistito e vanno richiesti solo con impegnativa su ricetta bianca (con dicitura pagante in proprio o libera professione). Il certificato del diabetologo ha valenza di 3 mesi dalla data del rilascio. Telefoni utili: Ufficio Igiene sede di Dolo ; Distretto sede di Mirano Commissione Medica Locale di Mestre:

22 Bibliografia Standard di cura del paziente diabetico, 2014 Linee guida SID-AMD, SIMG, Progetto IGEA, DGRV /11/2009 Linee guida per lo screening, la diagnostica e il trattamento della retinopatia diabetica in Italia, 2013 Riferimenti telefonici e mail del Servizio di Diabetologia: Sede di Dolo: (dalle alle mercoledì e venerdì) Sede di Mirano: (dalle alle lunedì e mercoledì) La risposta alla mail potrà richiedere qualche giorno, per informazioni urgenti contattare telefonicamente il personale del centro diabetologico. 22

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