Diabete: problematiche in relazione all invecchiamento

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1 Lezione di CLINICA MEDICA (GERIATRIA) 25 Marzo 2003; Prof. Annoni Sbobinatura: Crippa, Cantù Diabete: problematiche in relazione all invecchiamento La lezione di oggi è duplice.la prima parte sarà dedicata a rivedere le problematiche del diabete in relazione all invecchiamento.certamente io non vi parlerò del diabete ma rivedremo alcuni spunti. Per iniziare credo che sia utile riferire a voi quelli che sono i criteri attuali per porre diagnosi di diabete che sono stati recentemente modificati dall Organizzazione Mondiale della Sanità e che hanno posto un nuovo criterio sicuramente più restrittivo rispetto a quello che era il criterio precedente. Criteri per diagnosi di diabete : 1) presenza dei sintomi più comuni del diabete (in particolare poliuria,polidipsia,inspiegabile perdita di peso) associati ad una [Glucosio] plasmatica determinata in maniera random,cioè in qualsiasi momento della giornata senza riferimento al criterio del digiuno, superiore a 200 mg/ dl.quindi la misurazione può essere fatta in qualunque momento della giornata senza prestare attenzione al momento dell ultimo pasto, anche 2 ore dopo che uno ha assunto un pasto copioso.attenzione che tutto questo deve essere verificato in più di una occasione (almeno 2).Non è assolutamente sufficiente la singola misurazione. oppure 2)FPG (fasting plasmatic glycemia) > 126 mg/dl.in questo caso viene misurata la glicemia a digiuno (cioè senza aver assunto calorie per almeno 8 ore).viene automaticamente definito diabetico un soggetto che in almeno due occasioni presenta una glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dl.un tempo questo valore era posizionato più in alto ed era esattamente 140 mg/dl. oppure 3)il terzo criterio prende in considerazione la glicemia dopo un carico orale di glucosio.il carico orale di glucosio è ormai stato standardizzato nella sua procedura.il paziente arriva al mattino a digiuno e viene fatto un primo prelievo di sangue.successivamente gli viene somministrata una quantità fissa di glucosio corrispondente a 75 gr di glucosio anidro disciolto in acqua.successivamente ogni mezz ora per un tempo complessivo di almeno 2 ore viene fatto un prelievo di sangue e si va a vedere come si modifica la glicemia dl paziente dopo questo pesante introito di glucosio. Se dopo 2 ore dalla somministrazione dei 75 mg di glucosio si riscontra una glicemia superiore a 200 mg/dl viene posta diagnosi di diabete. NB:la glicemia misurata 2 ore dopo la somministrazione del carico di glucosio è indicata con la sigla 2hPG. Quindi questi sono i nuovi criteri che oramai sono stati recepiti a livello internazionale. 1

2 In relazione a tutto questo possiamo notare che esiste una condizione che viene a collocarsi fra l assoluta normalità e la condizione di diabete.in particolare se facciamo riferimento alla condizione di digiuno noi sappiamo che il cut off,il limite superiore,il 99 percentile della normalità della glicemia a digiuno viene posizionato a circa 110 mg/dl.considerando che secondo i criteri sopra elencati si definisce diabetico un soggetto che presenti in almeno due occasioni una glicemia a digiuno>126 mg/dl,come possiamo definire un soggetto che abbia a digiuno una glicemia compresa fra 111 e 126 mg/dl? Sicuramente non è normale,sicuramente non è diabetico e voi sapete che questa condizione è ormai da tempo nota e viene definita intolleranza al glucosio.l intolleranza al glucosio è quindi una condizione clinica caratterizzata da una glicemia a digiuno compresa fra 115 o meglio 111 e 126 mg/dl e una glicemia dopo 2 ore da un carico orale di glucosio di 75 gr compresa fra i 140 e 200 mg/dl.questo perché qualsiasi soggetto normale che viene valutato da un punto di vista della sua glicemia non a digiuno deve,indipendentemente da qualsiasi condizione di alimentazione e indipendentemente dalla distanza temporale dall assunzione del pasto, sempre essere al di sotto dei 140 mg/dl.quindi abbiamo queste due linee di ombra che sono fra 111 e 126 mg/dl per la glicemia a digiuno e fra 140 e 200 mg/dl per la glicemia dopo 2 ore ad un carico orale di glucosio. Detto questo vi voglio anche ricordare che i dati di prevalenza pongono grosso modo questa patologia sull ordine del 5-10%.Quindi quella del diabete è una tematica importantissima nella popolazione generale.voi sapete che da tempo il diabete è stato riconosciuto come patologia sociale quindi gode giustamente di tutta una serie di attenzioni. Voi sapete anche che da un punto di vista strettamente nosografico il diabete viene definito come diabete di tipo 1 o diabete di tipo 2 e questa è la dizione che viene convenzionalmente utilizzata oggi e che sta ad identificare quelli che un tempo venivano definiti diabete giovanile e diabete dell adulto o diabete magro e diabete grasso facendo riferimento più dettagliatamente al fenotipo del soggetto.quindi vedete sostanzialmente come siano state mantenute le impostazione generali a fronte ovviamente di una ricategorizzazione sottoforma di diabete di tipo 1 e 2. Se noi andiamo a rivisitare i dati di prevalenza del diabete nella popolazione geriatrica ci rendiamo conto che questo dato di prevalenza esplode in una maniera incredibile e le stime che vengono sottoposte oramai da molti anni all attenzione dell internista e del geriatra ci dicono che questa prevalenza è strettamente età dipendente.se voi fate riferimento alle persone sopra i 65 anni voi potete vedere che la prevalenza totale del diabete è del 40,8% e quindi è un problema estremamente importante.mediamente 1 anziano su 2, se noi andiamo a guardarlo con molta attenzione, è portatore di una patologia legata al metabolismo dei carboidrati.in particolare se noi andiamo ad analizzare meglio questa popolazione ci rendiamo anche conto di un altro dato estremamente importante,cioè che questa percentuale si divide più o meno equamente fra intolleranza al glucosio e diabete.ma quello che è il dato sicuramente sorprendente è che grosso modo il 50% dei diabeti di tipo 2 identificati nelle persone sopra i 65 anni vengono identificati magari nel contesto di un ricovero clinico senza che il pz ne fosse minimamente a conoscenza.quindi è una patologia che impatta pesantemente nell anziano e in un modo estremamente subdolo. Ora se c è nel tempo questo shift di prevalenza e certamente la persona anziana si vede particolarmente colpita,quello che bisognerebbe cercare di chiedersi è che cosa succede nell arco della vita sempre in relazione a tutto questo.e credo che allo stato attuale siano a disposizione una serie di importantissime dimostrazioni. Le prime e più significative sono venute circa una decina di anni fa utilizzando una metodica che si chiama clamp euglicemico.vediamo di spiegare in che cosa consiste.si prende una persona e si stabilisce in maniera predeterminata a tavolino che questa persona nell arco della giornata mantenga la sua glicemia fissa ad un determinato valore,ad esempio 130 mg/dl.per fare tutto questo è chiaro che ci deve essere una stima in tempo reale della glicemia del paziente,cosa che si può effettuare con dei sensori, e contemporaneamente viene fatta, in modo assolutamente tarato,o infusione di glucosio o di insulina appunto per settare stabilmente la glicemia al valore che abbiamo prestabilito.se noi andiamo a fare questo test con gli stessi parametri di glicemia stabile nell arco 2

3 delle 24 ore nel giovane e nell anziano, ci rendiamo conto che alla fine la quantità di insulina che dovrà essere usata nell anziano per mantenere stabile la glicemia è significativamente maggiore.in altre parole per ottenere lo stesso risultato e anche in condizioni di BMI (body mass index)uguali, un paziente anziano deve utilizzare molta più insulina di un giovane adulto. Un altro dato molto interessante è che se noi andiamo a prendere in considerazione sempre un gruppo di anziani e un gruppo di giovani e li sottoponiamo ad un carico di glucosio ci rendiamo conto che in relazione alle diverse fasce di età i nostri soggetti hanno dei comportamenti diversi pur restando all interno di una risposta fisiologica. Perché risposta fisiologica? Perché ad esempio non vengono sforati i 200 mg/dl, quindi non si entra nell area del diabete,soprattutto per quanto riguarda i 200 mg/dl dopo 2 ore dal carico orale di glucosio.e voi vedete che l influenza dell età nei confronti del carico di glucosio è tale per cui possiamo assolutamente verificare che i livelli di glicemia tendono a salire ad un valore sempre superiore rispetto al giovane adulto e al giovane e vedete che la risposta in termini di discesa alla seconda ora è significativamente diversa (vd. grafico).i giovani scendono molto rapidamente,i giovani adulti scendono su linee parallele ma lievemente discostate,gli anziani tendono a scendere in modo molto più rallentato e non raggiungono mai i valori raggiunti dai giovani adulti e dai giovani. Se questo test lo abbiniamo simultaneamente al dosaggio dell insulina o del peptide c ci rendiamo conto che anche la risposta incretoria di insulina negli anziani è significativamente diversa e questo rende ragione dell andamento della glicemia dopo un carico orale di glucosio, che è diverso.in particolare succede che la risposta incretoria di insulina negli anziani è molto più rallentata e,in termini quantitativi, per ottenere un risultato qualitativamente inferiore in termini di calo della glicemia è addirittura paradossalmente più alta.quindi certamente possiamo dire che l anziano si trova in una condizione di maggior resistenza periferica alla utilizzazione del glucosio stimolata dall insulina e questa condizione comporta una increzione di insulina maggiore, per ottenere comunque dei risultati relativamente precari. Tutto questo ha fatto si che i valori di normalità della glicemia dopo un carico orale di glucosio venissero rivisti in relazione all invecchiamento.noi sappiamo che se prendiamo una persona di 30 anni e la sottoponiamo ad un carico orale di glucosio, nell arco delle 2 ore il pz non supererà mai il valore dei 140 mg/dl e in particolare alla fine della seconda ora la sua glicemia verrà a trovarsi ad un valore inferiore alla soglia di normalità e che potrebbe anche essere inferiore alla glicemia basale del paziente.nella persona anziana invece questa risposta non avrà questo tipo di andamento e il limite di normalità che viene accettato nella persona anziana dopo le 2 ore da un carico orale di glucosio viene spostato verso l alto in relazione all età biologica del pz. Esiste un nomogramma( vd lucido) che prende in considerazione appunto l età del pz per permetterci di porre la soglia di normalità in relazione all età del mio pz.ma molto più semplicemente,invece di usare il nomogramma, vi dico che la soglia di normalità è esattamente uguale a 100 più l età del pz.in altre parole se io faccio un carico orale di glucosio ad una persona di 85 anni la sua risposta fisiologica dopo 2 ore è fino a 185 mg/dl. Se il pz avesse invece 35 anni sarei categoricamente autorizzato a definirlo intollerante al glucosio perché ha superato la soglia dei 140 mg/dl.vi riconfermo il concetto che la diagnosi di diabete vero e proprio non viene però modificata in termini quantitativi nell anziano,cioè la soglia è sempre 200 mg/dl dopo 2 ore da un carico orale di glucosio.il discorso dell alzare la soglia in base all età vale per l intolleranza glucidica.quindi vediamo che il problema dell intolleranza al glucosio si riduce progressivamente con il passare degli anni tanto che per un centenario paradossalmente non dovrebbe esistere la condizione di intolleranza al glucosio perché la soglia per l intolleranza dopo 2 ore da un carico di glucosio sarà uguale a 100 (età del pz) + 100,ovvero 200 mg/dl.ma questa è anche la soglia per il diabete.quindi il problema dell intolleranza si riduce nella persona anziana mentre tende ad aumentare sempre di più il problema della prevalenza del diabete. Allora quello che vale certamente la pena di considerare è come mai si realizza questa condizione nell anziano e certamente sono da considerare una serie di elementi.fra i fattori principali,ve l ho dimostrato ricordandovi la risposta al clamp euglicemico, va considerato l instaurarsi di una 3

4 resistenza periferica all insulina.il quesito è come mai l anziano diventa resistente all insulina.voi dovreste già conoscere le due risposte. E le due risposte sono una legata alla perdita,alla riduzione della funzione recettoriale periferica, la seconda è lagata alla variazione della composizione corporea età-dipendente e che vede una espansione del tessuto adiposo.se voi combinate le due situazioni cioè la riduzione della funzione recettoriale periferica,vuoi perché i recettori sono modificati nella loro struttura e conseguentemente nella loro funzionalità o perché sono downregolati, e l espansione del tessuto adiposo, il risultato finale è che si instaura una resistenza periferica all insulina. Il secondo punto,oltre alla resistenza all insulina, è l alterazione della increzione dell insulina dove questa viene richiesta.l increzione è sicuramente più tardiva e più lenta ed è necessaria una produzione,una liberazione e una utilizzazione di insulina maggiore per ottenere lo stesso risultato in termini di glicemia.col tempo quindi attraverso una fase di iperinsulinismo si scivola terribilmente verso una fase di ipoinsulinemia con un conseguente viraggio rapido verso un diabete franco. La resistenza all insulina e la alterazione della secrezione dell insulina sono i fattori principali per spiegare la patogenesi di questa condizione mentre fattori secondari sono la variazione della composizione corporea, la riduzione dall attività fisica( e conseguentemente della utilizzazione del glucosio in periferia)e le modificazioni della dieta.in particolare gli anziani per una serie di motivi che vanno dalla dentizione al fatto che i carboidrati costano molto meno delle proteine,e forse anche perché la sensazione del dolce è percepita in maniera molto più forte rispetto al giovane adulto,sono molto golosi.tutti noi abbiamo dei nonni che sono dei golosi tremendi e magari non lo erano precedentemente.tutto questo non è un caso e tutto questo spinge verso un aumento della prevalenza del diabete. Quali sono le conseguenze dannose dell iperglicemia,questa tendenza all iperglicemia cosa comporta in una persona anziana?comporta delle manifestazioni di ordine fisiopatologico e clinico. Conseguenze fisiopatologiche: ricordiamo innanzitutto che sicuramente la glicosuria è ridotta nella persona anziana ma perché la soglia del glucosio tende a portarsi leggermente in alto.voi sapete che in una persona giovane adulta il primo meccanismo di compenso che l organismo conosce è il minor assorbimento di glucosio.quando un giovane viene trovarsi al di sopra dei 140 mg/dl (questa è la soglia perché compaia glicosuria) normalmente comincia a perdere zucchero con le urine.lo zucchero trascina una quantità di acqua osmoticamente equivalente e quindi il rischio di disidratazione è elevato.il problema si ingigantisce nella persona anziana che è già prona a non sapere trattenere i liquidi,considerando anche che la prevalenza del diabete è circa del 40%.Quindi la prima conseguenza fisiopatologia è la diuresi osmotica. La seconda conseguenza fisiopatologia è l accumulo intracellulare di sorbitolo.voi sapete che la via dei polioli è attivata e quindi si ha questo accumulo intracellulare di sorbitolo con una parallela deplezione di mioinositolo.inoltre si ha una glicosilazione non enzimatica delle proteine,sia circolanti come l emoglobina ma anche delle proteine di moltissime strutture(come ad esempio il cristallino), e questo fa si che siano modificate le loro caratteristiche fisiologiche. In questi elementi di fisiopatologia troveremo la chiave per interpretare tutta una sintomatologia clinica ma soprattutto le complicanze a lungo termine del diabete nella persona anziana.quindi le equivalenti conseguenze cliniche sono: - disidratazione, - iperosmolarità, - ipopotassiemia, - alterazione dell acuità visiva, - peggioramento della conduzione nervosa, - facilità estrema alla infezioni 4

5 che possono essere dalle più semplici alle più complicate però sempre in relazione a questa iperglicemia alla quale l anziano è esposto per gran parte della giornata magari senza saperlo.le infezioni più significative sono quelle batteriche.fra queste ricordiamo le infezioni delle vie urinarie (cistite,cistopielite,necrosi papillare acuta,ascesso perinefrico),le infezioni polmonari(polmonite stafilococcica e tubercolosi)e le infezioni della cute ( infezioni stafilococciche,infezioni di ulcere trofiche,otite esterna maligna).per quanto riguarda le infezioni virali ricordiamo in particolare l influenza e fra le infezioni fungine ricordiamo quelle che colpiscono cute e mucose e in particolare al candidosi.per cui un anziano che scivola ripetutamente verso una cistite,deve essere trattato correttamente con una terapia antibiotica ma bisogna sempre verificare che la sua glicemia sia nella norma.molte volte l infezione delle vie urinarie,così come una polmonite,può essere la sentinella di un disturbo maggiore della glicemia che era ignorato dal paziente stesso.una menzione particolare,per quanto riguarda le infezioni cutanee,meritano le ulcere che si infettano,legate al disturbo circolatorio periferico, e in modo particolare le infezioni del piede,delle unghie,che diventano un problema enorme nel pz anziano. Detto questo,quello che vorrei ricordarvi sono le complicanze a lungo termine del diabete nell anziano che sono legate alla macroangiopatia, alle complicanze oculari,renali e alla neuropatia. Quando noi parliamo di macroangiopatia non dobbiamo pensare esclusivamente all occhio dove molto spesso insieme alla macroangiopatia troviamoi segni della microangiopatia,ma dobbiamo pensare alla cardiopatia ischemica che ha una aumentata prevalenza nella persona anziana diabetica,e a tutta la patologia cerebrovascolare.e vi voglio anche ricordare come,nel contesto in particolare della neuropatia della persona diabetica, nel 2003 dobbiamo anche considerare di prepotenza la possibilità di inserire anche i deficit cognitivi.esistono infatti delle evidenze fortissime derivanti da studi epidemiologici che dicono come la persona anziana diabetica rispetto ad un anziano non diabetico abbia un rischio aggiuntivo di importanza fondamentale per approdare più rapidamente ad un fenotipo caratterizzato da deficit cognitivi,ovvero demenza.infine come terza complicanza legata alla macroangiopatia,oltre alla cardiopatia ischemica e agli accidenti cerebrovascolari ricordiamo anche l insufficienza arteriosa agli arti inferiori. Per quanto riguarda invece le complicanze oculari ricordiamo la retinopatia,diversi tipi di retinopatia che noi dobbiamo conoscere,che vanno dalle soffiusioni emorragiche al distacco di retina che molto spesso vediamo nella persona anziana diabetica.ricordate che il distacco di retina è legato alla proliferazione di neovasi che tendono a scollare e a far cadere un lembo della retina stessa.un altra complicanza oculare da ricordare è la cataratta.una persona anziana che sviluppa,abbastanza precocemente rispetto a quello che ci si potrebbe attendere, una cataratta,deve essere valutata dal punto di vista di una possibile patologia glicemica. Abbiamo poi complicanze renali, in particolare al glomerulosclerosi diabetica e la necrosi papillare. Infine abbiamo la neuropatia che è estremamente diversificata.comprende: a) la polineuropatia simmetrica distale,che comporta una sensazione di fastidio che il pz può riferire e che può essere rappresentata dalla sensazione di camminare sulla gomma;comporta la perdita della sensibilità termica e quindi l incapacità di distinguere alla perfezione il caldo dal freddo per cui ad esempio il pz si scotta il piede perché non percepisce più perfettamente la soglia del calore;oppure comporta la sensazione come di una ragnatela che si è depositata sulla gamba e quindi un fastidio abbastanza subdolo.queste polineuropatia può essere simmetrica distale come vi dicevo ma può anche essere asimmetrica. b)la neuropatia autonomica, che è sempre da considerare attentamente nella persona anziana e di cui vi ricordo i segni che sono rappresentati innanzitutto dalla ipotensione ortostatica perché al TILL test il pz non è in grado di regolare la sua frequenza cardiaca ai cambi di posizione e di adattare la sua portata sistemica al cambio di postura.questo è un segno importantissimo di disautonomia così come l alternanza a livello intestinale di stipsi e diarrea.e ricordatevi al comparsa di una incontinenza urinaria,favorita nella persona diabetica dalla maggiore possibilità di sviluppo 5

6 di instabilità vescicale da infezione batterica ma soprattutto dalla neuropatia autonomca per una perdita di funzione del detrusore. c)mononeuropatia d)radiculopatia e)amiotrofia diabetica f)piede diabetico Quali sono gli obiettivi terapeutici che noi ci dobbiamo porre nei confronti di un pz anziano diabetico? Sicuramente sono degli obiettivi meno eroici di quelli che noi potremmo prefiggerci per una persona giovane adulta perché certamente non andremo mai ad inseguire una euglicemia del nostro pz,vale a dire il fatto che il mio pz non sfori mai i 140 mg/dl nell arco della giornata o che al mattino a digiuno sia sempre tassativamente sotto i 110 mg/dl. Questo sia perché vi ho dato la chiave per interpretare una soglia diversa di normalità nel postprandiale di una persona anziana rispetto ad una persona giovane ma soprattutto perché tutta una serie di meccanismi di allarme che sono legati alla ipoglicemia e che sono di fondamentale importanza perché tutti noi percepiamo la possibilità di scivolare in ipoglicemia attraverso la sudorazione,la tachicardia e altri sintomi, sicuramente nella persona anziana sono molto più sfumati. Così come è anche da considerare che la soglia di tollerabilità dell ipoglicemia da parte del sistema nervoso centrale è molto più bassa nell anziano rispetto al giovane adulto.infatti una ipoglicemia in un giovane adulto che comporti un coma ipoglicemico,dovuta per esempio ad un sovradosaggio di insulina rispetto a quello che è stata l introduzione calorica di quel momento,viene percepita molto più facilmente e più facilmente corretta.nella persona anziana questo problema si presenta in modo molto più subdolo e quando si manifesta lo fa generalmente con una perdita improvvisa dello stato di coscienza e con una lesione che molto spesso diventa di difficile risoluzione anche a fronte di una infusione rapida di insulina, proprio perché i neuroni possono essere stati danneggiati irreversibilmente. Quindi gli obiettivi sono: - a)controllo dei sintomi e miglioramento della qualità della vita. - b)prevenzione delle complicanze metaboliche acute,che vi ho ricordato precedentemente - c)rallentamento dell evoluzione di complicanze già eventualmente presenti,qualora la malattia venga identificata del tutto occasionalmente. - d)prevenzione della ipoglicemia. L obiettivo che sostanzialmente ci dobbiamo porre in termini pratici è in modo particolare che la glicemia nell arco della giornata non superi quel limite corretto per età che vi ho detto prima. Ricordatevi che la misurazione della glicemia a digiuno è un criterio importante ma è un criterio che è confinato ad una situazione contingente,ovvero quel mattino a digiuno e nient altro.non ci dice però esattamente quale è la situazione generale,perché il pz potrebbe essere stato particolarmente buono e bravo quel momento e tremendamente birichino nel passato. Quindi è sicuramente importante anche il profilo glicemico,quindi vedere una misurazione della glicemia oltre che a digiuno,alle ore 11,alle ore 15,alle ore 21,quando il pz è nel contesto di una sua situazione di normalità. Questo ci dice esattamente cosa succede nell arco della giornata. L emoglobina glicata ci dice invece come è stato il compenso nei giorni precedenti. Vi ricordo ancora di non considerare mai come un parametro di ottimo compenso metabolico l assenza di glicosuria, proprio perché vi dicevo che la soglia della glicosuria nella persona anziana tende a portarsi al di sopra dei 140 mg/dl. 6

7 Terapia del diabete 1.Dieta Da un punto di vista terapeutico è di fondamentale importanza il controllo dell apporto calorico. Voi sapete che abbiamo a disposizione tutta una serie di potenzialità. Un punto importantissimo è quello di cercare di capire se il nostro pz, in qualsiasi condizione egli sia, si trovi in una condizione di soprappeso e calcolare quali sono le necessità caloriche e nutrizionali di questo soggetto. Esistono molte formule per cercare di avvicinarsi un po a questa stima teorica ideale del nostro pz e io ve ne ho riportata una (vedi lucido). Bisogna determinare le calorie totali che noi dobbiamo somministrare; se dobbiamo mantenere il peso del pz perché è già in una condizione di BMI, di normopeso, dobbiamo calcolare una stima di circa 30 kcal/kg. Per una persona di 70 kg, se noi gli somministriamo 2100 kcal/die, lo mettiamo ad un regime nutrizionale tale per cui il suo peso corporeo si mantiene immodificato. Se dobbiamo viceversa far perdere peso, dobbiamo scendere a 20 kcal/kg: questo ci permette di utilizzare le scorte e quindi di ottenere un calo di peso. Infine,se dobbiamo incrementare, sono necessarie 40 kcal/kg. Questo è il calcolo teorico, ma quello che dobbiamo sicuramente ricordare è che esiste una diversa scelta di nutrienti. La distribuzione standard ci dice che i carboidrati non dovrebbero eccedere di circa il 55% del totale calorico giornaliero che abbiamo stimato per il nostro pz e che questi devono essere bilanciati con una netta prevalenza dei carboidrati complessi, disaccaridi e amidi in generale, (35-45%) privilegiando questi e stando attenti agli zuccheri semplici,glucosio, fruttosio, saccarosio (10-20%). Le proteine devono rappresentare il 15% del totale e i grassi non devono eccedere il 30%, in particolare i grassi polinsaturi non devono superare il 10% del totale.per il colesterolo, i LARN consigliano di non superare i 300 mg al giorno. Questo è quello che teoricamente dovremmo cercare di mettere in atto insieme ad una attenta valutazione della condizione nutrizionale del pz. La pratica pone tutta una serie di difficoltà perché spostare le scelte nutrizionali e le abitudini consolidate di una persona anziana non è semplice; quindi si cerca di non stressare più di tanto le scelte alimentari a meno che non ci siano delle evidenti necessità di fare alcuni tipi di interventi. 2.Attività fisica È molto importante anche la promozione del consumo calorico,cioè l attività fisica, facendo bene i conti con quello che in realtà possiamo chiedere al nostro pz. La patologia degenerativa osteoarticolare rappresenta la principale patologia degenerativa dell anziano; quindi molte volte una promozione dell attività fisica resta una teoria. Però, nei limiti del possibile, è fondamentale cercare di stimolare un certo tipo di esercizio fisico. In qualsiasi momento della vita, l attività fisica può essere iniziata, reintrodotta e gradualmente, progressivamente incrementata. Comunque, solo in una piccolissima parte delle persone anziane, una condizione di intolleranza o di diabete può essere corretta semplicemente con una dieta e con l aumento dell attività fisica e allora bisogna introdurre determinate scelte farmacologiche. 3.Farmaci Le possibilità farmacologiche che dobbiamo considerare sono di tre ordini di grandezza: - Acarbose - Sulfaniluree - Insulina 7

8 Abbiamo un principio attivo che interviene sull assorbimento del glucosio a livello intestinale. Questa molecola, che si chiama Acarbose (Acarbosio, in italiano), ritarda enormemente l assorbimento dei carboidrati nell intestino. È un farmaco da considerare. È troppo poco utilizzato in Italia; è in commercio da alcuni anni. Ha due problemi: il primo è che non mi risulta essere in fascia A, quindi non è tra i faraci protetti e ha un certo costo di acquisizione, l altro elemento che potrebbe essere poco piacevole è che determina frequentemente meteorismo intestinale. Ciò è legato alla fermentazione dello zucchero a livello intestinale per utilizzazione da parte della flora batterica e quindi non pochi pz., anche a posologie minime, hanno difficoltà nell uso continuativo, ciò vale ancor più per dosaggi massimali. Il secondo gruppo di farmaci è rappresentato dalle sulfaniluree (le biguanidi negli USA sono state ritirate dal commercio, in Italia sono ancora disponibili,ma sono farmaci che sarebbe sicuramente meglio non utilizzare). In questo schema vedi lucido- tra le misure per regolare un controllo metabolico insufficiente, oltre a portare il pz a raggiungere un peso ideale, è introdotto l acarbosio. Successivamente potranno essere usate diverse sulfaniluree in associazione oppure associare sulfaniluree e acarbosio oppure introdurre simultaneamente dosi di insulina e sulfaniluree. La scelta è legata alla variabilità individuale, ai picchi post-prandiali più o meno evidenti, alla compliance del pz. Quindi abbiamo non poche scelte da mettere in atto e la gradualità va dalla alimentazione all introduzione di un farmaco che riduce l assorbimento (Acarbose), alle sulfaniluree da sole o in associazione eventualmente a piccole dosi di insulina. Le sulfaniluree hanno il loro razionale di impiego per una doppia azione che queste molecole esercitano: - a livello pancreatico stimolano la secrezione di insulina e soprattutto riducono la secrezione dell ormone controregolatorio, il glucagone. Comunque il diabete di tipo II nell anziano molto spesso è già accompagnato da una condizione di iperinsulinismo,quanto meno in una fase iniziale, quindi deve essere valutata attentamente l insulinemia o il peptide C in condizione di pretrattamento per capire se c è spazio per promuovere un increzione di insulina o viceversa non ci sia più spazio da questo punto di vista. - a livello extrapancreatico c è un meccanismo diretto per aumento del legame recettoriale dell insulina verso il proprio recettore e un aumento dell azione postrecettoriale con aumento del camp e un meccanismo indiretto per riduzione dell iperglicemia e riduzione degli acidi grassi circolanti che anch esso è abbastanza desiderabile. I principi attivi che appartengono alla famiglia delle sulfaniluree non sono pochi, sono di I, II e adesso anche di III generazione. È importante considerare l emivita di questi farmaci. Ricordatevi, ve l ho detto nelle lezioni precedenti, di considerare l emivita di un farmaco in relazione all accumulo e quindi agli effetti, soprattutto indesiderati, che si protraggono nel tempo. A me piace molto la gliclazide e la glipizide che hanno emivite diverse; conoscendo bene l andamento glicemico del pz. nell arco della giornata,noi possiamo scegliere. Vi prego di non fare una scelta di marchio ma fate una scelta sempre ponderata sulle caratteristiche della molecola che andrete a utilizzare. Ricordatevi soprattutto l emivita del farmaco: cercate sempre di utilizzare un farmaco ad emivita breve, certamente sarà necessaria una doppia, tripla somministrazione, però nel caso di sovradosaggio, questo sarà più contenuto spazialmente e cronologicamente rispetto ad una molecola che ha un emivita più lunga.questo è un principio generale. Se tutto questo non è sufficiente a raggiungere una condizione ottimale per una persona anziana, dovremo introdurre l insulina che esiste in diversi tipi di preparazioni. Voi stessi dovreste in linea teorica controllare che cosa dice l infermiere professionale,al quale è demandato il compito di scelta e di insegnamento al pz. della modalità di somministrazione dell insulina. Il tempo di assorbimento del 50% della dose di insulina non è standard in ogni area corporea che noi scegliamo: -natiche, coscia, gamba: 160 min 8

9 -addome: 90 min -braccio: 140 min Non è poco 70 min di differenza tra natiche e addome nell assorbimento. È utile che voi ricordiate questo passaggio in relazione al fatto di chiedere al pz a fronte di un compenso che improvvisamente non è tra i migliori, primo che cosa ha fatto precedentemente in termini di alimentazione, secondo se ha cambiato le sedi di somministrazione dell insulina. Esiste un infinita varietà di preparazioni di insulina e esistono delle preparazioni commerciali preconfezionate. Bisogna sempre scegliere quelle che noi riteniamo più convenienti. Personalmente non amo le associazioni che fa l industria farmaceutica, preferisco fare da me le mie associazioni. Mi rendo conto che certi tipi di associazioni, soprattutto di insulina rapida e intermedia, possono essere molto convenienti per il pz, quindi ancora una volta bisognerà considerare attentamente il nostro pz. Esistono diversi schemi per la scelta dell insulina e la quantità di insulina che deve essere somministrata.; sapete come orientarvi di fronte ad un pz diabetico per capire quanta insulina utilizzare e che tipo di associazioni? Vi dico quello che faccio io che non è detto sia assolutamente il meglio. Questo schema si chiama Split mix o NPH. E un associazione di insulina rapida e di insulina di tipo intermedio. Il primo punto importante è pesare il pz: non andiamo a considerare il peso ideale, ma il peso reale di quel pz. La quantità totale nell arco delle 24 ore, per un pz diabetico conclamato che non è in grado di gestirsi con la terapia per os, corrisponde al 50% del suo peso. Se pesa 60 kg, la quantità di insulina idonea per riportare ad un compenso sarà 30 Unità nelle 24 ore. La distribuzione nell arco della giornata è la seguente: - 2/3 al mattino di cui_2/3 insulina NPH _ 1/3 insulina pronta - 1/3 alla sera di cui _ 50% insulina NPH _ 50% insulina pronta Le 30 unità saranno così distribuite: 20 al mattino e 10 la sera; al mattino 2/3 sono di insulina NPH, quindi circa 13 Unità, e 1/3 di insulina pronta (7 Unità). La sera: 5 Unità NPH più 5 di insulina rapida. Questo schema è relativamente semplice e non espone drammaticamente all ipoglicemia serale e notturna. (NPH= portamina neutra di Hagedorn) La tiroide nell anziano È un aspetto importante perché la patologia tiroidea è molto frequente in ambiente geriatrico. La tiroide va incontro a delle modificazioni, che fanno parte della fisiologia dell invecchiamento, sia di tipo morfostrutturale: - fibrosi e tendenza alla fibrosclerosi, - perdita degli elementi cellulari funzionali con atrofia, - infiltrazione linfocitaria, - noduli colloidali (pseudocisti colloidali) che di tipo funzionale: - TSH normale o lievemente aumentato - T4 e FT4 nei limiti della norma 9

10 - T3 e FT3 possono essere ridotti T3 è espressione dell utilizzazione in periferia, della desiodazione dell ormone biologicamente più attivo che è T4. Quindi non è infrequente trovare pz con un T3 basso o con TSH ai limiti superiori della norma o lievemente aumentato comunque nell ambito di un eutiroidismo perché la T4, che è la frazione biologicamente attiva, è nel range terapeutico. È stata identificata, ormai da parecchio tempo, una condizione che viene definita con un termine anglosassone Law T3 Syndrome; è una condizione fisiologica, non patologica nell anziano caratterizzata dal punto di vista biochimico da: - T3 basso - T4 normale - TSH lievemente aumentato o ancora nei limiti della norma. La Law T3 Syndrome non è una malattia, ma la fisiologia nel pz anziano, quindi, in un ottica di uso razionale delle risorse e della spesa diagnostica, vi sconsiglierei di richiedere la T3 in una persona anziana: anche se la troviamo bassa, ciò rientra nella fisiologia. Molto più importante è il TSH ed eventualmente il dosaggio di T4. Se TSH normale o lievemente aumentato,io potrei anche fermarmi lì; al massimo se TSH è aumentato, posso dosare il T4, se T4 è normale io sono assolutamente tranquillo: il mio pz ha una sindrome del T3 basso. Se viceversa troviamo un T4 basso e un TSH aumentato, abbiamo gli estremi per fare diagnosi di ipotiroidismo. Prevalenza della patologia tiroidea nella persona anziana (dati nazionali dell unità di geriatria del Policlinico):- Ipotiroidismo: 2-5% - Ipertiroidismo: 0.4% - Noduli tiroidei (sono soprattutto cisti tiroidee): 2-9%; di questi il 96 % è benigno. Gli ormoni tiroidei hanno un ruolo centrale nella regolazione di numerosi aspetti metabolici e comportamentali : produzione di calore, metabolismo, aspetti cognitivi-comportamentali (depressione), crescita e sviluppo (pensate al cretinismo determinato dall ipotiroidismo neonatale). Spesso l ipotiroidismo ha come unico segno rilevante la deflessione del tono dell umore. La depressione viaggia in circa il 35% degli anziani; quindi vi consiglio uno screening tiroideo (TSH e al massimo T4) in una donna con deflessione del tono dell umore. In questo caso modulare la funzione tiroidea significa correggere la depressione. Ipotiroidismo È frequente nella persona anziana, spesso è subdolo. Eziologia: esiti di tiroiditi pregresse, passate asintomatiche nella fascia giovane-adulta, sia associate a gozzo, sia idiopatiche oppure ipotiroidismo iatrogeno, dopo trattamento con Io radioattivo (terapia fondamentale quando non riusciamo a contenere coi farmaci un ipertiroidismo o una tiroidite di Hashimoto in età giovane adulta ). Quasi tutti i trattamenti con radioiodio esitano nel tempo verso una forma di ipotiroidismo. Esistono poi altre cause abbastanza rare. Manifestazioni cliniche nell anziano (non tutte quelle da considerarsi del giovane adulto): - Neurologiche: depressione, diminuzione della memoria, riduzione dell acuità visiva, Sindrome del Tunnel Carpale (che frequentemente nell anziano si può associare all ipotiroidismo) - Gastrointestinali : perdita dell appetito, stipsi 10

11 - Cardiache : bradicardia, cardiomegalia, anomalie elettrocardiografiche, scompenso emodinamico - Polmonari - Ematopoietiche - Metaboliche: ipercolesterolemia, debolezza muscolare e mialgie con aumento delle CPK sine materia Ricoratevi quindi di considerare l ipotiroidismo nella diagnosi differenziale delle modificazioni del comportamento, del tono dell umore e della patologia cardiovascolare. Immagine : Rx torace in pz con ipotiroidismo e segni di scompenso mostra un importante cardiomegalia.. L introduzione della terapia ormonale sostitutiva ha riportato ad un recupero evidente del profilo cardiaco. L allargamento dei diametri cardiaci è espressione della tendenza allo scompenso emodinamico Ipertiroidismo È meno frequente dell ipotirpoidismo. L ipertiroidismo è più frequente nel giovane adulto che in età senile. Tra le manifestazioni cliniche (che gli anglosassoni definiscono i missed symptoms, sintomi sfumati ), l elemento centrale è la patologia cardiovascolare: extrasistoli, fibrillazione atriale. Questi sono i sintomi in relazione alle diverse fascie di età e rispetto ai giovani: - Perdita di peso: elevatissima nel giovane. Il fenotipo dell ipertiroideo giovane è un soggetto magro con una elevata sensibilità al freddo; nell anziano e in particolare nel grande anziano è poco presente. - Palpitazioni: spesso presenti nel giovane, non tanto nell anziano - Aumento frequenza cardiaca: presente nel 100% dei giovani e molto di meno negli anziani - Fibrillazione atriale: quasi assente nella persona giovane, presente in circa il 32-39% degli anziani. Il primo riscontro di FA in un anziano non può prescindere da una valutazione per ipertiroidismo. Numerose FA che si riscontrano negli anziani sono legate a un possibile ipertiroidismo. - Tremore: 97% dei giovani contro un 36% negli anziani e un 89% nei grandi anziani ma dove il tremore è determinato anche dal problema dopaminergico. Quindi è una sintomatologia piu atipica e sicuramente più cardiovascolare di quella che possiamo trovare nel giovane. Cisti La prevalenza delle cisti è decisamente più alta, tende ad aumentare notevolmente con l età. Il nodulo tiroideo è una evidenza ecografica frequente, il 96% è rappresentato da forme benigne. Terapia 11

12 Il trattamento dell ipotiroidismo consiste nell utilizzo di estratti di tiroide per supplementare il pool totale di T4 che è deficitario e per decidere la posologia si valuta il livello di TSH. L obiettivo è di riportare il pz in una condizione di T4 nei limiti della norma, ma soprattutto il TSH deve riportarsi a valori normali (quindi TSH deve scendere e T4 deve aumentare). Normalmente i prodotti commerciali (Eutirox) sono compresi fra i 50 e i 100 mg di principio attivo. Nel giovane adulto si comincia con i 100 mg per poi ridurre la posologia. Nell anziano si fa il percorso opposto: si inizia con un bassissimo dosaggio, es. 25 mg per qualche settimana e successivamente si tende a salire raddoppiando la dose. Il motivo di questa scelta è che un aumento di attività metabolica nell anziano può comportare,per esempio a livello cardiaco, un aumento del consumo di ossigeno. Considerando che spesso questi pz si trovano in ipercolesterolemia perchè questa è una conseguenza dell ipotiroidismo e dell età,ciò può portare ad un ischemia miocardica più o meno sintomatica. Quindi la scelta della posologia è di assoluta prudenza ed è di aumentare dopo periodi di trattamento più lunghi, non modificate la terapia prima di almeno due settimane a posologia fissa al minimo dosaggio, es.25 mg. Prossima volta: - patologia osteo-articolare e osteoporosi, - polimialgia reumatica (patologia reumatologica che interessa esclusivamente l anziano), - rete di servizi per la persona anziana (si sta cercando di mettere in atto un continuum terapeutico- assistenziale per la persona anziana diverso dagli ospedali per acuti) 12