Proposta di Linee Guida per il trattamento del Diabete e dell Iperglicemia nelle strutture di ricovero dell AORN Ospedali dei Colli

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1 PROPOSTA DI LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE E DELL IPERGLICEMIA NELLE STRUTTURE DI RICOVERO DELL AORN OSPEDALI DEI COLLI (MONALDI, COTUGNO, CTO) NAPOLI UOD Metabolica Responsabile Dott. M. Rinaldi Medicina Interna Direttore Dott. L. Ussano In collaborazione con le UOC di Anestesia e TIPO UOC Cardiologia ed Emodinamica Plesso Monaldi Plesso Monaldi Elaborate da Dr Massimo Rinaldi Dr Ada Maffettone 1 M. Rinaldi, A. Maffettone

2 INDICE INTRODUZIONE pag. 3 RACCOMANDAZIONI pag. 4 TARGET GLICEMICI pag. 5 TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE pag. 7 DIMISSIONE pag. 7 PERCORSI ASSISTENZIALI INTRAOSPEDALIERI pag. 8 DIABETE E CHIRURGIA pag. 10 DIABETE E RADIOLOGIA pag. 9 DIABETE E FARMACIA pag. 10 PROTOCOLLI pag. 11 Protocollo di trattamento insulinico intensivo pz Critico area Medica pag. 12 Protocollo di trattamento insulinico intensivo pz Critico area pag. 19 Chirurgica Protocollo di Transizione Terapia Insulinica da ev a sc pag. 16 Come instaurare Terapia Insulinica (Basal-Bolus) pag. 17 Come trattare l IPOGLICEMIA pag. 19 Come trattare la CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA) pag. 22 Come trattare LA SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS) pag. 25 DIABETE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE pag. 26 Modulistica varia, Piani Terapeutici pag. 36 Tabella di conversione valori di HbA1c da % a mmol/mol pag. 43 Classificazione del diabete pag. 44 BIBLIOGRAFIA pag M. Rinaldi, A. Maffettone

3 INTRODUZIONE La prevalenza del diabete noto in Italia è di circa 5% con trend in ascesa. Nei pazienti ospedalizzati la prevalenza è di gran lunga superiore ( tra il 5 e il 25%) per il fatto che la malattia diabetica, nel suo decorso, comporta inevitabilmente la frequente comparsa di specifiche complicanze (Retinopatia, Neuropatia, Nefropatia, Complicanze vascolari, Osteopatia e Piede Diabetico). A parte va poi considerata la condizione gravidica con le due possibilità: Gravidanza in Diabetica e Diabete Gestazionale, entrambe condizioni di Gravidanza a rischio. In particolare nei reparti di interesse cardiovascolare (Cardiologia, UTIC, Emodinamica, Cardiochirurgia, Chirurgia Vascolare) la prevalenza di diabete e di alterato Metabolismo dei carboidrati ( Alterata glicemia a digiuno-ifg- e Ridotta tolleranza ai Carboidrati-RTG) è nettamente superiore e può raggiungere una percentuale tra il 50 ed il 70% dei ricoverati. La condizione diabetica è anche fortemente presente nei reparti di area medica, spesso associata a sovrappeso ed ad obesità. Particolare attenzione deve essere posta al paziente diabetico in ambito chirurgico, perché spesso uno scarso equilibrio metabolico può rappresentare un serio ostacolo al buon esito degli interventi. Tutta la letteratura più recente è concorde nell affermare che il Diabete, ma anche la semplice IPERGLICEMIA rappresentano un fattore importante di rischio ai fini del buon esito del ricovero ospedaliero in quanto si associano a : Più lunghi tempi di degenza Maggior ricorso a terapie intensive Comparsa più frequente di complicanze Maggior incidenza di infezioni Aumentata Morbilità e Mortalità intraospedaliera L insorgenza di complicanze e l esito del ricovero sono strettamente legati ai livelli di Glicemia registrati all ingresso e durante il ricovero in Ospedale. Pertanto il mantenimento di una glicemia ottimale durante tutte le fasi del ricovero ospedaliero è un obiettivo importante da conseguire. Le presenti Linee guida elaborate con la collaborazione di tutte le strutture interessate si propongono di diffondere ed implementare all interno dell AORN Azienda Ospedali dei Colli : o Target Glicemici specifici per i pazienti ospedalizzati come da recenti Linee Guida nazionali ed Internazionali Protocolli per il trattamento dell Iperglicemia (specifici per le singole situazioni) Protocolli per il trattamento dell Ipoglicemia Protocolli per il trattamento dell iperglicemia con infusione di insulina e.v. Protocolli per il regime di transizione dalla terapia Infusiva di Insulina a quella sottocutanea Protocolli per il trattamento dell iperglicemia in corso di Nutrizione Artificiale Percorsi e Processi Intraospedalieri ed Intra aziendali per l assistenza ai Pazienti Diabetici in regime di ricovero Percorsi per i pazienti Diabetici in lista per interventi chirurgici in elezione Uso e dotazione di farmaci e di Presidi terapeutici e diagnostici moderni e sicuri per i pazienti diabetici e per il personale sanitario Metodologia di Dimissione 3 M. Rinaldi, A. Maffettone

4 RACCOMANDAZIONI DI USO GENERALE Il Diabete e l Iperglicemia sono condizioni cliniche ospedaliero. Possono comportare : Per tali motivi: Più lunghi tempi di degenza e notevole dispendio di risorse Maggior ricorso a strutture di terapia intensiva Insorgenza di complicanze in genere Disfunzioni multi organo Incidenza di infezioni Complicanze cardiovascolari Esito infausto del ricovero di rischio per il buon esito del ricovero 1. LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO DEVE ESSERE RIPORTATA IN MODO CHIARO ED EVIDENTE NELLA CARTELLA CLINICA DI TUTTI I PAZIENTI DIABETICI RICOVERATI. 2. IN TUTTI I PAZIENTI DIABETICI RICOVERATI DEVE ESSERE MONITORATA LA GLICEMIA CAPILLARE E I RISULTATI RIPORTATI IN CARTELLA (UTILIZZANDO GLI APPOSITI MODULI ALLEGATI), in modo da essere accessibili a tutti i membri dell equipe curante (Raccomandazioni Standard Italiani per la cura del Diabete SID-AMD e ADA American Diabetes Association- 2011). Al ricovero ospedaliero si possono presentare tre condizioni : DIABETE NOTO La condizione diabetica era già conosciuta prima del ricovero DIABETE NON NOTO L iperglicemia viene rilevata all atto del ricovero e permane dopo la dimissione IPERGLICEMIA DA STRESS - L iperglicemia viene rilevata all atto del ricovero scompare in seguito. La distinzione tra queste tre forme non è sempre immediata. E di grande utilità a questo scopo eseguire la determinazione dell Emoglobina glicata (HbA1c), che esprime il valore medio della glicemia degli ultimi tre mesi. 3. ALL ATTO DEL RICOVERO IN CASO DI IPERGLICEMIA VA SEMPRE DETERMINATA L EMOGLOBINA GLICATA (HBA1C) con metodica standardizzata per: a. distinguere tra le tre forme; una HbA1c > 6.5% depone per una condizione di diabete preesistente b. valutare lo stato di equilibrio metabolico del paziente e la validità della terapia seguita precedentemente al ricovero. Una HbA1c >7% indica un equilibrio metabolico non soddisfacente. ma 4 M. Rinaldi, A. Maffettone

5 IPERGLICEMIA DA STRESS O DIABETE? ALGORITMO DECISIONALE PER PAZIENTI RICOVERATI CON IPERGLICEMIA CASUALE Glicemia al momento del ricovero > 125 mg/ dl Dosare HbA 1c <5.59% 6.0%- 6.49% >6.5% Escluso diabete Dubbio Diabete Screening a distanza Diagnostica tradizionale differita Cura del diabete Greci LS, Diabetes Care 2003, 26: TARGET GLICEMICI Dopo un lungo e controverso dibattito le ultime evidenze hanno indotto le Società Scientifiche (AMD, SID, ADA) ad individuare i seguenti target glicemici ottimali da raggiungere e mantenere per i pazienti diabetici in regime di ricovero: -Pazienti critici: Target Glicemico > 140 mg/dl e < 180 mg/dl -Pazienti non critici: Target Glicemico a digiuno < 140 mg /dl; Glicemia postprandiale e Glicemia random < 180 mg/dl -I pazienti instabili e/o polipatologici vanno trattati in analogia ai pazienti critici Pre prandiali < 140 mg/dl Post prandiali < 180 mg/dl Target Glicemico Standard italiani per la cura del diabete mellito mg/dl 5 M. Rinaldi, A. Maffettone

6 CATEGORIZZAZIONE DEI PAZIENTI DIABETICI IN REGIME DI RICOVERO Diabetico in ospedale Paz. NON Critico Paz. Critico Paz. con problematiche nutrizionali Pz. stabile Pz. instabile Il paziente critico è un individuo nel quale, pur in presenza delle tre funzioni vitali, sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici Il paziente critico/instabile è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: COSCIENZA-RESPIRO-CIRCOLO ll paziente non critico/stabile è un individuo nel quale sono presenti le tre funzioni vitali ed i parametri vitali sono compresi nei valori di normalità Il paziente non critico instabile è un individuo, spesso pluripatologico, nel quale le funzioni vitali sono conservate ma presenta anormalità dei parametri vitali. 6 M. Rinaldi, A. Maffettone

7 TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE DURANTE IL RICOVERO Molti ipoglicemizzanti orali utilizzati nella terapia domiciliare possono non essere adatti alla condizione ospedaliera: La METFORMINA-molto utilizzata e presente anche in forma di associazione con altri ipoglicemizzanti orali- deve essere impiegata con cautela in condizioni di ipossia tissutale ed insufficienza renale ( clearance creatinina < 60ml/min). Per tali motivi ha limiti di utilizzo e deve essere sempre sospesa in previsione di esami contrastografici. (Farmaci contenenti Meformina: Glucophage, Metformina, Metforal, Metfonorm, Metbay, Zuglimet, BiEuglucon, Suguan M, Glibomet, Glicorest, Gliconorm, Gliben F, Bidiabe, Eucreas, Efficib, Metforal, Metformina, Metbay, Competact, Janumet, Xelevia). Le SULFANILUREE (Amaryl, Diamicron, Daonil, Diabrezide, Euglucon, Gliboral, Gliben, Solosa, Novonorm, Repaglinide) hanno emivita piuttosto lunga nella maggior parte dei casi e possono indurre ipoglicemia anche prolungata. Inoltre, per il loro meccanismo di azione, possono interferire con i recettori miocardici per il calcio ed indurre riduzione del meccanismo di precondizionamento ischemico miocardico. Il PIOGLITAZONE (Actos) è controindicato in tutte le condizioni che possono indurre insufficienza cardiaca. I nuovi farmaci INCRETINE ( Byetta e Victoza) E INIBITORI DPP4 (Januvia, Tesavel, Velmetia, Galvus, Onglyza) sono ancora poco studiati nel paziente ospedalizzato. Essi appaiono interessanti per il loro effetto positivo in termini di rischio cardiovascolare. Si possono utilizzare in specifiche condizioni, ma presentano costi maggiori e, quindi, non sono da considerarsi di uso routinario in ospedale. Pertanto l insulina è la terapia di scelta nella maggior parte dei pazienti diabetici critici e non critici ma instabili. In particolare: in pazienti critici, instabili, che non si alimentano e nel periodo perioperatorio la terapia insulinica va effettuata con infusione per via venosa utilizzando algoritmi sperimentati ed implementati, basati su frequenti determinazioni della glicemia per mantenerne i livelli entro i target sopra citati. Il regime infusivo di insulina, in particolare, va utilizzato nella correzione dell iperglicemia in presenza di : o TEP, EPA, Insufficienza Cardiaca, Stroke o IMA e SCA o Uso di steroidi, di octeotride e/o scompenso metabolico grave o Insufficienza multi organo ed Insufficienza renale o Infezioni con compromissione dello stato generale o Pazienti in nutrizione artificiale La terapia insulinica s.c. in ospedale va effettuata secondo schemi prestabiliti, possibilmente secondo un regime Basal-Bolus a quattro somministrazioni giornaliere. Il passaggio dalla terapia infusiva a quella sottocutanea deve avvenire attraverso un regime di transizione che tenga conto delle dosi di Insulina precedentemente utilizzate e del fabbisogno insulinico del singolo paziente. Il regime di transizione si effettua attraverso specifici protocolli. 7 M. Rinaldi, A. Maffettone

8 Nell adozione degli schemi di terapia Insulinica è fondamentale la collaborazione con le figure infermieristiche che, opportunamente istruite, devono essere in grado di gestire i protocolli. Gli episodi di ipoglicemia vanno gestiti con specifici protocolli e devono essere registrati in cartella ALLA DIMISSIONE La terapia insulinica adottata durante il ricovero non deve essere necessariamente confermata, in particolare se i pazienti erano ben compensati prima dell ingresso in ospedale (vedi valori di HbA1c). In caso di prescrizione di terapia insulinica il paziente va dotato di tutti gli strumenti e le informazioni necessarie per la corretta gestione della terapia. Il paziente diabetico dovrebbe essere reinviato al curante ed al Centro territoriale di Diabetologia con una lettera di accompagnamento. In specifici casi si può prevedere un periodo di osservazione ambulatoriale presso l ambulatorio diabetologico Aziendale. PERCORSI ASSISTENZIALI E auspicabile che i pazienti diabetici che si ricoverano per le complicanze della malattia stessa seguano percorsi diagnostico-assistenziali multidisciplinari. In particolare, vista l alta prevalenza di ricoveri di interesse cardiologico nella ns. Azienda, ed in considerazione del fatto che, spesso, i pazienti con CAD sono anche diabetici, si può adottare un percorso di questo tipo ( mutuato dalle Linee Guida ADA 2010): CAD E DIABETE MELLITO (DM) DIAGNOSI PRINCIPALE DM + CAD DIAGNOSI PRINCIPALE CAD + DM CAD NON NOTA ECG, ECOCARDIOGRAMMA TEST DA SFORZO CAD NOTA ECG, ECOCARDIOGRAMMA TEST DA SFORZO SE POSITIVI CONSULTARE CARDIOLOGO DM NON NOTO OGTT ESAMI DI LABORATORIO: LIPIDI, GLICEMIA, HbA1c, SE IMA O SCA TENDERE AL COMPENSO GLICOMETABOLICO DM NOTO RICERCARE NEFROPATIA SE SCARSO CONTROLLO METABOLICO (HbA1c >7%) CONSULTARE DIABETOLOGO SE NORMALE FOLLOW UP SE ANORMALE CONSULTARE CARDIOLOGO APPROFONDIMENTO SIA INVASIVO CHE NON SE NORMALE FOLLOW UP SE DM O RTG DI RECENTE DIAGNOSI + SINDROME METABOLICA CONSULTARE DIABETOLOGO 8 M. Rinaldi, A. Maffettone

9 Percorsi analoghi possono essere adottati per tutte le maggiori complicanze del Diabete (Arteriopatia, Retinopatia, Neuropatia, Disfunzione Erettile, Nefropatia) instaurando collaborazioni interdisciplinari. DIABETE E RADIOLOGIA La Metformina è un ipoglicemizzante orale molto diffuso, presente come singolo farmaco o in associazione con le sulfaniluree o con gli inibitori-dpp4 o con il Pioglitazone. In caso di esecuzione di esami radiologici che prevedono uso del mezzo di contrasto ( Coronarografia, Angiografia, Urografia etc.) i farmaci contenenti Metformina (Metforal, Metformina, Metbay, Glucophage, Suguan M, Bidiabe, Bieuglucon, Gliben F, Glibomet, Glicorest, Gliconorm, Competact, Janumet, Efficib, Xelevia, Eucreas) vanno sospesi h prima dell esame. Per mantenere l equilibrio glicemico nei target previsti si può utilizzare : Repaglinide prima dei pasti (Novonorm o Repaglinide al dosaggio di mg /dose sino ad 8 mg/die, dose massima prevista da scheda tecnica 16 mg/die) Insulina Basale (Lantus o Levemir) in associazione alla repaglinide prima dei pasti Terapia Insulinica secondo schema Basal-Bolus: Analogo Basale + Analogo rapido ai pasti ( Lantus o Levemir+ Apidra o Humalog o Novorapid ai pasti ) come da protocollo a parte indicato. DIABETE E CHIRURGIA Valutare attentamente l equilibrio metabolico nei diabetici in lista di attesa per interventi di Chirurgia di elezione. - Tra gli esami di routine pre-ricovero dei pazienti diabetici va inclusa la determinazione della HbA1c. - Nei pazienti con valori elevati di glicemia (>150 mg/dl) e/o HbA1c (>7%) il caposala del reparto chirurgico dovrà convocare i pazienti per consulenza diabetologica prericovero al fine di ottimizzare la terapia e non dilazionare i tempi dell intervento dopo il ricovero. Per la gestione dell iperglicemia negli interventi di Urgenza vanno utilizzati appositi protocolli. I pazienti diabetici provenienti nel post intervento dalla TIPO dove sono stati trattati con infusione ev di insulina devono essere sottoposti al protocollo terapeutico di transizione. 9 M. Rinaldi, A. Maffettone

10 DIABETE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NE, NP) Prevedere appositi protocolli per i pazienti in Nutrizione Artificiale; tali pazienti, infatti, sono a rischio di iperglicemia; in caso di NE utilizzare prodotti specifici per diabetici. In caso di Nutrizione Parenterale utilizzare specifici protocolli di terapia insulinica (a parte allegati). FARMACI E PRESIDI OSPEDALIERI I documenti delle principali Società scientifiche internazionali e nazionali sono d accordo nell affermare che il farmaco di scelta per i diabetici in ospedale è l insulina. Essa si presenta molto maneggevole e permette di ottenere un buon compenso metabolico in tempi brevi. Nell ambito delle insuline sono da preferire gli analoghi sia rapidi che lenti, che consentono meno rischi di ipoglicemie, sono più adatti ai tempi di terapia ospedaliera e possono essere somministrati anche dopo i pasti. Gli analoghi rapidi sono ormai le forme di insulina quasi esclusivamente utilizzate nella terapia domiciliare e pertanto dovrebbero essere presenti nella farmacopea ospedaliera anche per non costringere i pazienti a modificare la propria terapia. Inoltre gli analoghi rapidi, secondo scheda tecnica, possono essere utilizzati in tutte le categorie di pazienti (anziani, gravide, bambini) e possono anche essere utilizzati in infusione e.v. Nell ambito degli ipoglicemizzanti orali sono da preferire: in primo luogo la metformina ove possibile e, nell ambito delle sulfaniluree, quelle a breve emivita e con minori interferenze con il meccanismo del precondizionamento del miocardio ( es. repaglinide, glimepiride). Per la somministrazione della terapia insulinica gli aghi e le siringhe da adottare dovrebbero essere con dispositivo di sicurezza così da rendere impossibili le punture accidentali. I glucometri per misurazione della glicemia devono adottare un metodo elettrochimico che non presenti interferenze con farmaci e liquidi di infusione. Le strisce monouso non devono consentire alcun contatto di sangue con l operatore sanitario, pertanto i reflettometri devono possedere un meccanismo di espulsione automatico della striscia utilizzata. Per lo stesso motivo i dispositivi pungidito devono essere monouso senza necessità di penna pungidito. Condivisione E particolarmente importante, che tutti i protocolli diagnostico-terapeutici vengano validati ed implementati attraverso adeguata preparazione del personale medico e paramedico con percorsi formativi intraaziendali. 10 M. Rinaldi, A. Maffettone

11 PROTOCOLLI 11 M. Rinaldi, A. Maffettone

12 PROTOCOLLO SEMPLIFICATO DI TRATTAMENTO INSULINICO INTENSIVO PER IL PAZIENTE CRITICO DI AREA MEDICA Premessa: Dopo la pubblicazione del Digami (1996) in molte UTIC si cercò di applicare tale protocollo di terapia insulinica intensiva, ma la complessità e lo stretto range terapeutico (stop infusione insulinica a valori di glicemia di 72 mg/dl) lo fecero spesso abbandonare o modificare. I risultati recenti dell ACCORD (2008) (interrotto per eccesso di mortalità nei pazienti in trattamento intensivo) hanno riportato alla discussione della comunità scientifica i rischi legati alla ipoglicemia, soprattutto in situazioni critiche acute quali l infarto miocardico o l ictus cerebrale. Nei pazienti ricoverati per patologie acute critiche Infarto miocardico, EPA, Insufficienza Respiratoria, Ictus cerebrale- che accedono all area critica e che presentano una glicemia > 200 mg/dl ed in cui non si prevede una alimentazione per os nelle prime ore si applica questo protocollo che, una volta attivato dal medico, può essere gestito anche dagli infermieri. REGOLE GENERALI Preparazione per infusione e.v. di insulina USO DI POMPA SIRINGA: 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 UI di INSULINA RAPIDA (= 0,5 ml) che determinano una concentrazione di 1 UI di INSULINA / ml USO DI FLEBOCLISI: 250 ml di SOL. FISIOL UI di INSULINA RAPIDA che determinano una concentrazione di: 1 UI di INSULINA / 10 ml 500 ml di SOL. FISIOL UI di INSULINA RAPIDA che determinano una concentrazione di: 1 UI di INSULINA / 10 ml REGOLA MNEMONICA SEMPLIFICATA PER LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA IN INFUSIONE EV (se non e' disponibile il protocollo semplificato) IL BOLO INIZIALE DI INSULINA DA SOMMINISTRARE EV E LA VELOCITÀ DI INFUSIONE SONO UGUALI AL VALORE DELLA GLICEMIA DA CORREGGERE : 100 Quindi, dividere la glicemia per 100; arrotondare a 0.5 UI per determinare il bolo e la velocità di flusso iniziale. Esempio: Glicemia = 425 mg/dl; 425/100 = 4.25 arrotondato a 4.5 Bolo iniziale di 4.5 UI di insulina ev e velocità di flusso successiva di 4.5 UI/h pari a 4.5 ml/h nella pompa siringa e 45 ml/h in caso di infusione con flebo sia da 250 che da 500 ml. 12 M. Rinaldi, A. Maffettone

13 PROTOCOLLO SEMPLIFICATO DI TRATTAMENTO INSULINICO INTENSIVO PER IL PAZIENTE CRITICO DI AREA MEDICA (pompa siringa) ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA in CORSO di IMA/EPA/ICTUS/Insufficienza Respiratoria PER 48/72 ore in pazienti Diabetici e/o con Iperglicemia grave (> mg/dl) 1 via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 UI di INSULINA R O ANALOGHI RAPIDI CON INDICAZIONI A SOMMINISTRAZIONE EV IN SCHEDA TECNICA (= 0,5 ml) che determina una concentrazione di 1 ml = 1 UI di INSULINA 2 via: SE Glic < 200 mg/dl Infondere Glucosio 5% 500 cc + KCL 20 meq a velocità variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30-60 cc/h) SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 UI ev SE GLIC. TRA 400 E 500 velocità Infusione 4 cc /h. + bolo 8 UI ev SE GLIC. TRA 300 E 400 velocità Infusione 3 cc/h + bolo 5 UI ev SE GLIC. TRA 250 E 300 velocità Infusione 2 cc/h SE GLIC. TRA 150 E 250 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE ) SE GLIC. TRA 110 E 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE) SE GLIC. < 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa) SE GLIC. < 80 INFONDERE GLUCOSIO 5% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE + STICK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa CONTROLLO STICK dopo 1 ora, per verifica dose (UI/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili. Prevedere sempre un controllo entro le 24 prima del riposo notturno. Quando 3 glicemie successive sono < 140 mg/dl embricare la T. INSULINICA s.c. AI PASTI con ANALOGHI RAPIDI (HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA), poi sospendere la pompa dopo 2 ore dalla prima dose di LANTUS serale 13 M. Rinaldi, A. Maffettone

14 * N.B. PROTOCOLLO SEMPLIFICATO DI TRATTAMENTO INSULINICO INTENSIVO PER IL PAZIENTE CRITICO DI AREA MEDICA (fleboclisi) Togliere 0.5 ml da Soluzione Fisiologica 500 ml + Insulina Regolare 50 UI (0.5 ml) = 1 UI di Insulina in 10 ml Glicemia mg /dl Bolo Iniziale e.v. Velocità di Infusione > UI 50 ml/h UI 40 ml/h UI 30 ml/h / 25 ml/h / 20 ml/h* / 15 ml/h * 10 ml/h la notte ml/h * 5 ml /h la notte < 110 STOP all INFUSIONE < 70 INFONDERE GLUCOSATA al 10% con CONTROLLO della GLICEMIA DOPO 1 h : Riprendere infusione per Glicemie > 150 mg/dl CONTROLLO GLICEMICO OGNI ORA fino alla 3 ORA POI OGNI 2 h per le PRIME 12 Ore e OGNI 4 h a Stabilizzazione 2 via: SE Glicemia <200 mg/dl Infondere Glucosio 5% 500 cc + KCL 20 meq a velocità variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30-60 cc/h) 14 M. Rinaldi, A. Maffettone

15 VANTAGGI E CRITICITÀ DEL PROTOCOLLO SEMPLIFICATO Vantaggi Infusione in pompa siringa : 1 cc= 1 UI Infusione in flebo 10 cc = 1 UI di insulina Algoritmo semplice Sicurezza: stop insulina a 130 mg/dl Protocollo unico per tutti i tipi di pazienti in area critica e degenza Criticità: Monitoraggio Glicemico biorario per 12 ore, poi ogni 4 ore. ISTRUZIONI OPERATIVE PER L APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO DI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA E PER LA TRANSIZIONE DA TERAPIA EV A TERAPIA SC. 1 Iniziare il protocollo ev in ogni paziente ricoverato per patologie acute o che non si alimenti, che presenti all ingresso una Glicemia > 200 mg/dl o sottoposto ad interventi chirurgici che presenti all uscita dalla sala operatoria valori glicemici > 200 mg/dl, sospendendo naturalmente la terapia per il Diabete eventualmente in corso. 2 Monitorare le glicemie (Stick Glicemico su sangue capillare) dopo la 1 ora, poi ogni 2 ore di giorno e ogni 4 ore di notte. 3 Stop alla infusione di Insulina ev per glicemie < 130 mg/dl 4 Per glicemia < 70 mg/dl, oltre a sospendere l insulina, infondere Glucosio al 10% ev, monitorando la glicemia ogni ora. 15 M. Rinaldi, A. Maffettone

16 SCHEMA PER LA TRANSIZIONE DALLA TERAPIA INSULINICA INFUSIVA A QUELLA SOTTOCUTE Somministrare: Analogo rapido (Apidra, Humalog, Novorapid) (da 4 a 8 UI) 15 min e Insulina Basale (Lantus, Levemir,) (da 8 a 12 UI) 2-3 ore Prima di sospendere l infusione di insulina TRANSIZIONE ALLA TERAPIA INSULINICA S.C. PER CALCOLARE IL FABBISOGNO INSULINICO E PER INIZIARE LA TERAPIA INSULINICA S.C. REGOLARSI COME SEGUE: Calcolare le Unità di Insulina infuse nelle ultime 6 ore x 4 = fabbisogno insulinico/die Esempio: 10 UI nelle ultime 6 ore x 4 = 40 UI/die (Presupposto fabbisogno insulinico quotidiano) Suddividere il fabbisogno insulinico al 50 %: 50% (20 UI) come dose di Insulina basale da somministrare la sera (es. 20 UI Lantus o Levemir) 50% di analogo rapido ai pasti (es. 20 UI di Humalog o Novorapid o Apidra : 4 UI colazione; 8 UI pranzo; 6 UI cena) In base alla glicemia a digiuno valutare la dose di Insulina Basale serale (Lantus o Levemir), da modificare ogni 2-3 gg. Successivamente in base ai profili correggere le dosi di Insulina analogo rapido (Humalog, Novorapid, Apidra ) prima dei pasti. 16 M. Rinaldi, A. Maffettone

17 COME INSTAURARE UNA TERAPIA INSULINICA Nel caso si debba sospendere la terapia ipoglicemizzante orale (es. paziente in terapia con metformina da sola o in associazione che deve praticare esame con mezzo di contrasto; oppure paziente non controllato con terapia orale; oppure paziente che passa da terapia infusiva insulinica e.v. a terapia sc, etc.) per instaurare la terapia con insulina ex novo regolarsi secondo lo schema seguente : AVVIO DELLA TERAPIA BASAL-BOLUS REGOLA DEL 50 % Dose totale iniziale insulina /die = 0,5 UI x peso (Kg) es. 100 Kg 50 UI/die Dose di Insulina Basale (Lantus o Levemir) = 50% della dose totale es. 25 UI Bolus di Insulina rapida ai pasti ( Humalog, Novorapid, Apidra) = 50 % della dose iniziale es. 25 UI (divisa in 3 somministrazioni ai pasti es. 20% colazione=5 UI, 40% a pranzo= 10 UI, 40% a cena 10 UI) Su iniziale questo (Divisa schema in tre di somministrazioni impostazione si ai possono pasti es effettuare 10% colazione, delle 20% correzioni a pranzo, durante 20% a cena) la giornata con piccoli boli s.c. di analogo rapido ( Humalog, Novorapid, Apidra) EVENTUALI BOLI DI CORREZIONE Calcolo approssimativo della riduzione della Glicemia per unità di insulina somministrata sc Regola del 1700 per calcolare il fattore di correzione (FC= Fattore di Correzione) FC = 1700 diviso la Dose Totale Giornaliera (DTG praticata in precedenza) es. se DTG = 56 unità: FC = 1700/56 = 30; vuol dire che mediamente in quel caso 1 unità di insulina ridurrà la Glicemia di 30 mg/dl oppure Regola del peso per calcolare il fattore di correzione (FC = Fattore di Correzione) FC = 3000 diviso il peso in Kg es. peso =70 Kg: FC=3000/70= 42; mediamente 1 unità di insulina ridurrà la glicemia di 42 mg/dl 17 M. Rinaldi, A. Maffettone

18 RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA IN OSPEDALE Non sospendere la terapia insulinica con analogo Lento (Lantus, Levemir, Humalog Basal) per la notte in caso di valori glicemici bassi. L analogo serale si titola sul valore della glicemia del mattino a digiuno. Se la sera il Glucotest dà valori < 110 mg/dl eventualmente ridurre di qualche unità (2 UI) la dose di Insulina Basale ( Lantus o Levemir) serale, ma somministrare sempre l insulina basale serale. Somministrare sempre l Insulina Regolare o analogo Rapido pre-prandiale, anche in caso di glicemie pre-prandiali basse ( 80 mg/dl). Eventualmente ridurne la dose (2-4 UI) in rapporto al cibo che assume o somministrare l analogo rapido dell insulina (Humalog, Novorapid, Apidra) dopo il pasto, regolandosi su quanto il paziente ha consumato. NON somministrare insulina Regolare (o analogo Rapido) al bisogno in risposta all iperglicemia (Sistema Sliding Scale). Piuttosto: o In pazienti che non si alimentano utilizzare lo schema di infusione e.v. Lo Sliding Scale non è raccomandato, è poco efficace, non corregge in tempi brevi l iperglicemia e può provocare ipoglicemie quando si assorbono le varie dosi di insulina somministrate s.c. in successione. o In pazienti che si alimentano impostare un regime insulinico basal-bolus secondo lo schema indicato, ed eventualmente aggiungere piccole dosi di correzione tra i pasti secondo il calcolo del fattore di correzione, come indicato nello schema. 18 M. Rinaldi, A. Maffettone

19 PREVENZIONE E GESTIONE DELL IPOGLICEMIA Condizioni che determinano rischio di ipoglicemia in pazienti che ricevono insulina programmata: Riduzione dell apporto orale di nutrienti o interruzione dell Alimentazione Enterale Interruzione della Nutrizione Parenterale totale e dell infusione di glucosio Somministrazione di insulina pre-pasto non seguita dall ingestione del pasto Vomito alimentare dopo il pasto, dopo la somministrazione della dose abituale di insulina o dell assunzione della terapia ipoglicemizzante orale Riduzione dell eventuale dose di corticosteroidi, in pazienti trattati con steroidi per patologie associate GESTIONE DELL IPOGLICEMIA PROTOCOLLO PER CRISI IPOGLICEMICA (GLICEMIA <70 mg/dl): (REGOLA DEL 15) Se il paziente è cosciente e in grado di assumere alimenti: somministrare 15 g di zuccheri semplici (es. 2-3 zollette di zucchero, 100 cc di succo di frutta, 200 cc di latte parzialmente scremato) e controllare la glicemia dopo 15 minuti e procedere con successive somministrazioni di 15 g di zucchero ogni 15 minuti, monitorando la glicemia fino a raggiungere una glicemia stabile >110 mg/dl Se il paziente non è in grado di assumere alimenti: somministrare e.v. 25 ml di glucosata al 50 % o 75 ml di glucosata al 33% ( =15 g di glucosio) rapidamente Misurare la glicemia ogni 15 minuti fino a che la glicemia sia > 70 mg/dl ed eventualmente ripetere la somministrazione di zuccheri secondo le suddette modalità e quantità. Misurare la glicemia ogni ora e ripartire con infusione al 50% della precedente impostazione quando la glicemia è > di 120 mg/dl in due occasioni consecutive Il glucagone (Glucagen) deve essere disponibile in reparto e conservato in frigorifero; deve essere utilizzato se il paziente è in stato di incoscienza e non è prontamente disponibile un accesso venoso. 19 M. Rinaldi, A. Maffettone

20 PROTOCOLLO SEMPLIFICATO DI TRATTAMENTO INSULINICO INTENSIVO PER IL PAZIENTE CRITICO DI AREA CHIRURGICA In area chirurgica si presentano due situazioni tipiche: il ricovero del paziente che richiede un intervento chirurgico in urgenza ed il paziente che deve affrontare un intervento in elezione Per l intervento in elezione nel paziente diabetico già noto, si prevede di solito un percorso assistenziale specifico, con una rivalutazione del compenso metabolico pre-operatoria, ma la gestione peri-operatoria è la medesima del paziente operato in urgenza. Per l urgenza è indispensabile avere condiviso un algoritmo di trattamento dell iperglicemia grave per affrontare nelle migliori condizioni l intervento chirurgico in un paziente con iperglicemia, quando non è possibile attendere il consulente diabetologo. MANAGEMENT DELLA FASE PERI-OPERATORIA IO=ipoglicemizzanti orali; DM2 IT= Diabete tipo2 in trattamento insulinico 20 M. Rinaldi, A. Maffettone

21 DIABETE E CHIRURGIA Cosa fare all ingresso in reparto del paziente OPERANDO? Accettazione in Reparto: Controllare i farmaci per il diabete assunti a casa. SOSPENDERE 24 h prima dell intervento tutti i farmaci contenenti METFORMINA: Metforal, Metformina, Metbay, Glucophage, Suguan M, Bidiabe, Bieuglucon, Gliben F, Glibomet, Glicorest, Gliconorm, Competact, Janumet, Efficib, Xelevia, Eucreas). Sostituire con Repaglinide da 1 o 2 mg prima dei pasti in base alla glicemia preprandiale. Giorno dell Intervento: Se la glicemia è >250 mg/dl somministrare 4 UI Insulina Rapida o Analogo rapido (come indicazioni da scheda tecnica) in bolo ev e poi cominciare schema GIK (Glucosio-Insulina-Potassio). Se la glicemia è < 250 mg/dl iniziare infusione GIK senza bolo al dosaggio appropriato per il livello glicemico riscontrato (vedi tabella). Se le condizioni del paziente lo consentono, attendere ALMENO 1 ora PRIMA di iniziare l intervento. SCHEMA DI TRATTAMENTO CON INFUSIONE GIK Glicemia (mg/dl) Fluidi velocità di infusione 100 cc/ora < 100 Sacca Glucosata 5% con potassio cloruro (KCl) 20 mmol Sacca Glucosata 5% con potassio cloruro (KCl) 20 mmol Sacca Fisiologica con potassio cloruro (KCl) 20 mmol Sacca Fisiologica con potassio cloruro (KCl) 20 mmol >350 Schema GIK intensivo a 2 vie (all.) CONTROLLO STICK GLICEMIE OGNI 2 ORE Insulina UI in sacca da 500 cc 2, vedi schema Durante l intervento chirurgico: Durante l intervento (ed in TIPO se indicato) il paziente è affidato completamente alla gestione dell anestesista Dopo l intervento chirurgico ed il rientro in reparto: Il trattamento GIK va continuato almeno FINO ad 1 ora dopo che il paziente abbia consumato il primo pasto operatorio. A questo punto sospendere il protocollo GIK ed INIZIARE trattamento intensivo a 4 somministrazioni tipo BASAL BOLUS (regola del 50) effettuando profili glicemici. Richiedere consulenza Diabetologica. Mantenere glicemie tra mg/dl 21 M. Rinaldi, A. Maffettone

22 SCHEMA TERAPEUTICO SEMPLIFICATO PER SINDROME CHETOACIDOSICA (DKA) E SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS) La DKA e la HHS sono situazioni di grave scompenso metabolico il cui comune denominatore è costituito da estrema disidratazione ed iperglicemia conseguenti a un deficit di insulina (assoluto nella DKA e relativo nella HHS) e ad un eccesso di ormoni della controregolazione circolanti (catecolamine, glucagone). Nella DKA si associa inoltre acidosi metabolica. Entrambe costituiscono due delle piu temibili complicanze acute del diabete mellito in quanto sono gravate da significativa mortalità: fino al 5% nella DKA e circa il 15% nella HHS. L American Diabetes Association (ADA) da vari anni pubblica criteri diagnostici e Linee Guida di trattamento sulla cui elaborazione si basano le seguenti note. La DKA si osserva principalmente nel DMT1 e si manifesta clinicamente nell arco di alcune ore, per via della precoce presenza dei sintomi connessi all acidosi metabolica. Gli eventi scatenanti piu frequenti sono le INFEZIONI, scarsa compliance alla terapia insulinica, etc. La HHS si osserva generalmente nel DMT2 e nel 30-40% dei casi è l evento che determina il primo riscontro della malattia. Le infezioni costituiscono molto spesso la causa scatenante, oltre a IMA, TEP, pancreatite, etc. La DKA è caratterizzata da: Glicemia > 250 mg/dl PH arterioso <7.30 Bicarbonati < 18 meq/l La HHS è definita da: Glicemia > 600 mg/dl PH arterioso > 7.30 Bicarbonati > 15 meq/l La terapia è sovrapponibile per quel che riguarda l idratazione, l insulino-terapia e la correzione degli squilibri idroelettrici, mentre differisce nel trattamento della chetoacidosi, assente nella HHS. TERAPIA DELLA DKA I fase: dall inizio al raggiungimento dei valori glicemici intorno a 250 mg/dl IDRATAZIONE INSULINA POTASSIO ALCALI II fase: glicemia < 250 mg/dl I fase IDRATAZIONE 22 M. Rinaldi, A. Maffettone

23 INFONDERE SOLUZIONE FISIOLOGICA 0.9% 1 LITRO NELLA PRIMA ORA (500 ml NEGLI ANZIANI O CARDIOPATICI) LIQUIDI DA INFONDERE TEMPO (min) VOLUME (litri) 0-30 min 1 30 min-1 h 0,5 1-2 h h h h h 1,5 REGOLARE LA QUANTITA DI LIQUIDI IN BASE A Osmolarità plasmatica (vn mosm/kg): 2 Na (meq/l) + glicemia(mg/dl)/18 Sodiemia corretta= Na misurato x glicemia(mg/dl) 100 La sodiemia corretta è indispensabile per poter stimare il deficit di liquidi corporeo totale Deficit di liquidi corporei totale (litri)= peso corporeo (kg)x0.6 (0.5 nelle donne)x Na corretto Il valore stimato serve per guidare il volume di liquidi complessivo da infondere nelle prime 24 ore di trattamento. Nella DKA si consiglia di ripristinare il 50% di tale volume in 8 ore e quindi il rimanente nelle 18 ore successive. Nella HHS si somministra il 50% del volume in 12 ore e il rimanente nelle ore successive. INSULINA DOSE INIZIALE: UI (0,15 UI/Kg) di INSULINA R IN BOLO EV - INFUSIONE ENDOVENOSA CONTINUA DI SOLUZIONE FISIOLOGICA 0.9% 500 ml+50 UI INSULINA R O ANALOGO RAPIDO A 50 ml/h (5 UI/h) Dopo la 1 ora la glicemia dovrebbe ridursi di almeno 50 mg/dl o del 10% rispetto ai valori iniziali POTASSIO VELOCITA DI INFUSIONE DEL POTASSIO (KCl) Potassio (meq/l) Velocità di infusione* 23 M. Rinaldi, A. Maffettone

24 < >6 20 meq/h 20 meq/h 10 meq/h 10 meq/h STOP * la velocità massima consentita di infusione sarà di 125 ml/h ; bisogna considerare anche i valori della cloremia: In caso di valori di Cloro >107 usare K-flebo alla dose di 30 meq/l BICARBONATI DA UTILIZZARE SOLO SE IL ph < meq NaHCO 3 IPOTONICO (NaCl 0.45%) IN min Dopo minuti dall infusione: Se ph >7 stop Se ph<7 ripetere infusione II fase: quando la glicemia ~ 250 mg/dl Glucosio 5% 500 ml a 100 ml/h Sol. Fisiologica 500 ml + Insulina R 50 UI a 50 ml/ora (5UI/h) Mantenendo costante la prima e variando la seconda in base alle glicemie riscontrate Eventualmente aggiungere KCl meq QUANDO SOSPENDERE LA TERAPIA INFUSIONALE GLICEMIA <250 mg/dl ph >7.3 HCO 3 >18 meq/l IL PZ E IN GRADO DI ALIMENTARSI AGGIUNGERE 5-10 UI S.C. DI INSULINA R 30 MIN. PRIMA DI SOSPENDERE L INFUSIONE E PRIMA DEL PASTO UTILIZZARE INSULINA PRONTA PRIMA DEI 3 PASTI PRINCIPALI E INSULINA LENTA LA SERA S.C. (SCHEMA BASAL-BOLUS) 24 M. Rinaldi, A. Maffettone

25 SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE TERAPIA IDRATAZIONE INSULINA POTASSIO L IDRATAZIONE E IL PRIMO PRESIDIO TERAPEUTICO SOL. FISIOLOGICA 0,9% ML E.V. NELLE PRIME 2 ORE MODIFICARE LA VELOCITA DI INFUSIONE IN BASE A: DEFICIT IDRICO PA DIURESI TURGORE GIUGULARI RUMORI UMIDI BASALI PVC INSULINA IL FABBISOGNO DI INSULINA E INFERIORE A QUELLO DEL COMA CHETOACIDOSICO: INIZIO 5-10 UI INSULINA R o ANALOGO R IN BOLO EV (0,1 UI/Kg) SOL FISIOLOGICA 0,9% 500 ml + 25 UI INSULINA R A 50 ml/h QUANDO LA GLICEMIA E ~ 300 mg/dl: GLUCOSIO 5% 500 ML E.V. (100 ml/h) SOL. FISIOLOGICA 0,9% 500 ml + INSULINA R 25 UI E.V.A 50 ml/h SOSTITUIRE CON INSULINA s.c. QUANDO: GLICEMIA <250mg/dl OSMOLARITA <310 mosm/kg IL PAZIENTE SI ALIMENTA PER IL POTASSIO VALE LO STESSO SCHEMA INDICATO PER LA CHETOACIDOSI DIABETICA 25 M. Rinaldi, A. Maffettone

26 NUTRIZIONE ARTIFICIALE: Nutrizione enterale (NE) e parenterale (NP) TERAPIA INSULINICA NELLA NUTRIZIONE ENTRALE (NE) Nel paziente diabetico, utilizzare le diete-formula specifiche per Diabete, che permettono un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto alle diete-formula standard. Somministrare la NE in continuo: più vantaggiosa ed efficace Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della NE Non iniziare NE fino a quando la glicemia non è 200 mg/dl e, quando necessario, correggere prima l iperglicemia con terapia insulinica come da protocolli precedenti QUANTITÀ DI INSULINA DA SOMMINISTRARE PER LA NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA PRIMA DELL'INIZIO DELLA NE Glicemia (mg/dl) UI di Insulina (ev o sc) > Medico Nel caso in cui la NE segua la NP o un protocollo di terapia insulinica e.v. la dose iniziale giornaliera di insulina può essere calcolata considerando almeno la media della quantità di insulina somministrata nei due giorni precedenti. In alternativa : Il fabbisogno insulinico totale delle 24 ore è dato dalla somma del fabbisogno basale + il fabbisogno nutrizionale Il fabbisogno basale medio= 0,2 UI/kg (range 0,15-0,25 u/kg) Il fabbisogno nutrizionale medio = 1 UI ogni 10 g di glucidi (range 0,6-1,7 UI/ 10 g) La variabilità di range e dovuta alla insulino sensibilità ed alla insulino resistenza 26 M. Rinaldi, A. Maffettone

27 ESEMPIO DI FABBISOGNO INSULINICO TOTALE 24 ORE (BASALE + NUTRIZIONALE) CALCOLATO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI UNA MISCELA ENTERALE PER DIABETICI CONTENENTE 120 g GLUCIDI/LITRO: Peso kg Miscela 500 ml 21 ml/ora Miscela 1000 ml 42 ml/ora Miscela 1500 ml 63 ml/ora Miscela 2000 ml 84 ml/ora Fabbisogno insulina 24 h Fabbisogno insulina 24 h Fabbisogno insulina 24 h Fabbisogno insulina 24 h range* range* range* range* 45-49, , , , , , , , , ,9 24, , > range* : il fabbisogno sarà più elevato in soggetti insulino resistenti (obeso, corticosteroidi ad alte dosi) e minore nei soggetti insulino sensibili (magro, malnutrito, anziano, insufficienza renale) 27 M. Rinaldi, A. Maffettone

28 NON CI SONO TRIALS CLINICI CONFRONTABILI CHE PRENDANO IN ESAME LE DIFFERENTI STRATEGIE DI TRATTAMENTO INSULINICO NELLE PERSONE CON IPERGLICEMIA IN NE NE continua (24 h): intake di glucosio costante Insulina BASALE (Detemir) ogni 12 ore oppure Glargine ogni 24 ore NB: utile ridurre dosaggio analogo a lunga durata e aggiungere piccola quota di insulina pronta all inizio della NE Dose da utilizzare: media dell insulina praticata nei 2 giorni precedenti: all inizio utile ridurre la dose di lenta e aggiungere poche unità di rapida e aggiustare i dosaggi progressivamente NE ciclica o notturna (12 h) Insulina ad azione intermedia con piccola dose di rapida al momento dell inizio della NE oppure analoghi lenti NE in boli Con metodica intermittente suddividendo la miscela in porzioni uguali per min al giorno può essere utilizzato schema insulinico con boli o Basal-Bolus Calcolare le dosi considerando le glicemie prima dell inizio della NE e due ore dopo il termine Attenzione alla riduzione della velocità o alla sospensione dell infusione attraverso la sonda in caso di terapia con insulina intermedia o a lunga durata di azione Pericolo di ipoglicemia CARATTERISTICHE DELLE FORMULAZIONI ENTERALI SPECIFICHE PER IL DIABETE Lipidi: dal 32% al 50% prevalentemente acidi grassi monoinsaturi MUFA Carboidrati: dal 34% al 53% polisaccaridi, fruttosio dal 6 al 15% Fibre vegetali: polisaccaridi della soia o idrolisati di guar (15 g per 1000 kcal) Per la somministrazione della miscela nutrizionale, indipendentemente dalla modalità utilizzata, ci si dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale in modo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche. 28 M. Rinaldi, A. Maffettone

29 le fibre sono trattate per ridurne la viscosità ed evitare l ostruzione delle sonde Una parte dei carboidrati è sostituita da acidi grassi monoinsaturi (MUFA) 35% energia totale Nella quota CHO una parte di glucosio è sostituita da fruttosio che presenta: elevata solubilità più basso indice glicemico assorbimento più lento metabolizzazione epatica indipendente dall insulina Maggiori quantitativi di fibre (15/30 g) non hanno dimostrato effetti positivi sui profili glicemici DIETE FORMULA SPECIFICHE PROTEINE 16-20% Caseina, soia GLUCIDI % Maltodestrine, Amido 30-42% Fruttosio 6,2-15% LIPIDI % MUFA 6,7-33,7% PUFA 8,6-18% FIBRE 14,4-20 gr /1000 Cal Soia, Guar MINERALI, VITAMINE sufficiente se Cal. Totali >1500 CALORIE: Cal/ml ISOSMOLARI: mosm/litro DIETE FORMULA SPECIFICHE : NOMI COMMERCIALI DIASIP GLUCERNA GLUCERNA SELECT NOVASOURCE DIABETES NOVASOURCE DIABETES PLUS Se controllo glicemico insoddisfacente, apportare le seguenti correzioni, prendendo in considerazione altri fattori potenzialmente responsabili dell iperglicemia Modificare la dose di insulina basale sc. di circa il 10-20% ogni 1-2 giorni, per raggiungere il target glicemico. In caso di risposta inadeguata, modificare la dose dei boli insulinici sc. di correzione di 2 UI/bolo ogni 1-2 giorni. 29 M. Rinaldi, A. Maffettone

30 NUTRIZIONE PARENTERALE (NP) VENA PERIFERICA può essere utilizzata solo per soluzioni a osmolarità inferiore a 800 mosm/l, con ph vicino a quello plasmatico, per periodi di tempo limitati (7 gg) VENA CENTRALE in paziente con denutrizione medio-grave, con apporto calorico proteico elevato, volumi elevati ad alta osmolarità Continua: più diffusa in ospedale, obbligatoria nel post operatorio ed in Terapia intensiva, da preferire nel diabetico (evita ipoglicemie da brusca sospensione) Discontinua o ciclica: in genere notturna, si preferisce nel trattamento domiciliare e nel paziente piu stabile La ripartizione della quota energetica della miscela nutrizionale nella NP prevede una lieve riduzione della quota glucidica. Nel diabete l apporto glucidico non deve essere superiore a 4-5 g/kg/die rispetto ai 6-7 g/kg/die nei non diabetici per non superare le capacità ossidative del glucosio. La NP deve comunque garantire g/die di glucosio, l apporto lipidico deve essere pari a g/kg/die, l apporto proteico è quello normale pari a g/kg/die di peso ideale Sospendere l eventuale Terapia con ipoglicemizzanti orali prima di iniziare la NP NON iniziare la NP se la Glicemia è > 200 mg/dl, in tal caso ridurre i valori glicemici secondo protocolli previsti NUTRIZIONE PARENTERALE NEL DM: COMPOSIZIONE SACCA Glucosio 4-5 gr/ Kg p.c./die Glucosio Lipidi gr/ kg p.c. /die MCT o MCT/LCT Proteine gr/kg p.c./die Miscela ricca AA ramificati Insulina Regolare 1-1.5UI/10 gr. glucosio per malnutrizione 1 UI/5 gr glucosio per ipercatabolismo * Micronutrienti LARN + aggiunta per elettroliti Acqua 30 ml kg p.c./die + aggiunta per bilancio perdite *Ridurre glucidi e lipidi ed aumentare proteine nell ipercatabolico 30 M. Rinaldi, A. Maffettone

31 Pertanto appare utile: NB: I pazienti Diabetici in NP vanno incontro facilmente ad Iperglicemia Aumentare la velocità d infusione dell Insulina, ma non ridurre i nutrienti, soprattutto se i pazienti sono in condizioni ipercataboliche (febbre, sepsi, stress chirurgico, ustioni, ictus, ecc) Iniziare con g/die di Carboidrati e poi progressivamente aumentare di 50 g/die fino ad arrivare a regime (4-5 g / Kg / die) Nei pazienti con glicemia > 200 mg/dl o nei diabetici insulino trattati somministrare l insulina in 2 a via Raggiunti valori glicemici discretamente controllati ( mg/dl) si puo utilizzare l insulina in sacca nutrizionale Solo l insulina regolare umana (Actrapid o Humulin R) è compatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale. Le altre insuline tipo NPH, lenta, ultralenta, lispro, aspart, glulisina, glargine, detemir non sono compatibili con le sacche nutrizionali. 31 M. Rinaldi, A. Maffettone

32 CALCOLO DEL FABBISOGNO INSULINICO NEI DIABETICI SOTTOPOSTI A NP 1) Calcolare L APPORTO DI GLUCOSIO GIORNALIERO (nel 1 giorno infondere la metà dose) Calcolo dell apporto di glucosio massimo/die Peso Paziente Max Glucosio 1 giorno Max Glucosio gg successivi gr / 24 h 160 gr / 24 h > M. Rinaldi, A. Maffettone

33 2) Calcolare poi la QUANTITA di INSULINA da UTILIZZARE, aggiungendo nelle varie preparazioni queste UI di Insulina : Preparato Volume Glucosio presente Insulina rapida da aggiungere Condizioni basali : 1 UI/10gr Condizioni di stress : 2UI/10gr Glucosata 5% gr % % Isolyte Oliclinomel Periven Nutriper Lipid Oliclinomel Kabiven Nutriplus Lipid Nutri Special Lipid Krinuven Clinimix Negli Obesi o nei Pazienti in terapia steroidea, utilizzare sempre 2 U di Actrapid / 10 gr 3) Calcolare poi il FABBISOGNO INSULINICO da utilizzare, aggiungendo queste UI di Insulina nelle varie preparazioni : Eventuali correzioni da apportare al trattamento insulinico in sacca 33 M. Rinaldi, A. Maffettone

34 UI di Analogo Rapido da somministrare ogni 4 ore Peso Glicemia Glicemia Kg > Per Glicemie > ai 300 mg /dl UTILIZZARE SCHEMA di INSULINOTERAPIA per via EV Proposta AMD-ADI per la Gestione della NPT nel diabetico 4) Nei giorni successivi : SE COMPENSO GLICEMICO PRESENTE : PROSEGUIRE il PROGRAMMA IMPOSTATO SE VI E NECESSITA di ATTUARE 2 o PIU CORRETTIVI GLICEMICI : AUMENTARE la QUANTITA di INSULINA nella SACCA del 25 % ( per es da 32 a 40 UI) SE, NONOSTANTE l AUMENTO del 25 %, permane SCOMPENSO GLICEMICO : RIVALUTAZIONE CLINICA! 34 M. Rinaldi, A. Maffettone

35 COME REGOLARSI PER TERAPIA INSULINICA ALLA DIMISSIONE Il valore di HbA 1c all ingresso è molto indicativo Se HbA 1c non è a target (>7,5%) con la massima terapia orale OCCORRE CONTINUARE LA TERAPIA INSULINICA Se il paziente ha diabete noto e il controllo all ingresso è accettabile VALUTARE LA POSSIBILITA DI TORNARE AGLI IPOGL. ORALI o PRENDERE IN CONSIDERAZIONE TERAPIE ALTERNATIVE ALL INSULINA NEI PAZIENTI DIMESSI DOPO EVENTO CARDIOVASCOLARE, PATOLOGIA INFETTIVA O CHE COMUNQUE NON HANNO ANCORA RAGGIUNTO LA PIENA STABILITÀ CLINICA, È CONSIGLIABILE CONTINUARE LA TERAPIA INSULINICA PER ALCUNE SETTIMANE. KIT DI DIMISSIONE All atto della dimissione al paziente vanno fornite : Informazioni e istruzioni sulla terapia insulinica. Prevedere anche la possibilità di una terapia insulinica con penna dando adeguate istruzioni al paziente e/o ai familiari Eventuali piani terapeutici per i farmaci soggetti a monitoraggio Indicazioni sull automonitoraggio della glicemia a domicilio ed eventuale compilazione di piano terapeutico per la dotazione dei presidi (siringhe o aghi per penne, strisce reattive per Glucometro, aghi pungidito) Eventualmente, se sprovvisto, dotare il paziente di reflettometro e schema per la registrazione mensile della glicemia con relative indicazioni Lettera di dimissione con breve relazione sul decorso intraospedaliero per il Centro diabetologico territoriale a cui affidare eventualmente il paziente 35 M. Rinaldi, A. Maffettone

36 MODULISTICA 36 M. Rinaldi, A. Maffettone

37 SCHEDA MONITORAGGIO PARAMETRI Reparto: DATA ORA GLICEMIA Ospedale: CONTROLLO INTENSIVO GLICEMIA Cognome Nome N LETTO ( ETICHETTA) Infusione ev di Insulina in Pompa Siringa: Fisiol. 49,5 cc + 0,5 cc Insulina Regolare: 1UI=1ml Infusione con flebo : Fisiol 49,5cc+ 25 UI Insulina Regolare: 1UI=10 ml K+ MEq TERAPIA: Ins.UI in Bolo e.v INS. UI/h FIRMA 37 M. Rinaldi, A. Maffettone

38 OSPEDALE: Modulo per registrazione GLICEMIA FRAZIONATA (da inserire in cartella) Paziente :-. St. Data A DIGIUNO 2 h dopo COLAZIONE PRIMA DI PRANZO 2 h DOPO PRANZO PRIMA DI CENA 2 h DOPO CENA ORA Prelievo Glicemia UNITA INSULINA Tipo Insulina GLICEMIA FRAZIONATA Paziente :-. St. Data A DIGIUNO 2 h dopo COLAZIONE PRIMA DI PRANZO 2 h DOPO PRANZO PRIMA DI CENA 2 h DOPO CENA ORA Prelievo Glicemia UNITA INSULINA Tipo Insulina GLICEMIA FRAZIONATA Paziente :-. St. Data A DIGIUNO 2 h dopo COLAZIONE PRIMA DI PRANZO 2 h DOPO PRANZO PRIMA DI CENA 2 h DOPO CENA ORA Prelievo Glicemia UNITA INSULINA Tipo Insulina GLICEMIA FRAZIONATA A DIGIUNO 2 h dopo COLAZIONE PRIMA DI PRANZO 2 h DOPO PRANZO PRIMA DI CENA 2 h DOPO CENA ORA Prelievo Glicemia UNITA INSULINA Tipo Insulina 38 M. Rinaldi, A. Maffettone

39 Ospedale: Reparto: Mese di. Giorno Digiuno 2h dopo colaz. Prima di pranzo 2h dopo p. Prima di cena 2h dopo cena 1 * * * 2 3 * * * 4 * * * 5 6 * * 7 8 * * 9 * * 10 * 11 * 12 * * * * * 15 * 16 * * * * * * 21 * 22 * * * 25 * 26 * * * 31 Modulo per registrazione autocontrollo Glicemia domiciliare,da consegnare alla dimissione. * Es. Eseguire glucotest nei giorni e nelle ore contrassegnate dall asterisco. 39 M. Rinaldi, A. Maffettone

40 Giorno Digiuno 2h dopo colaz Mese Prima di pranzo 2h dopo p. Prima di cena 2h dopo cena 40 M. Rinaldi, A. Maffettone

41 (Form per prescrizione Lantus e Levemir) 41 M. Rinaldi, A. Maffettone

42 Ospedale: Reparto Resp. Dott. Tel. Piano Terapeutico Sig nato/a a il / / Penne Pungidito Aghi Pungidito Strisce Reattive per Glicemia Strisce Reattive per Glicosuria Strisce Reattive per Chetoni Fabbisogno Mensile Fabbisogno Trimestrale Fabbisogno Annuale Tipo Siringhe per Insulina tipo Aghi per Penne Prescrizione valida per 1 anno o per (Timbro e Firma) Dtt. Data 42 M. Rinaldi, A. Maffettone

43 TABELLA DI CONVERSIONE HbA1c (%) da NGSP (%) a IFCC (mmol/mol) 43 M. Rinaldi, A. Maffettone

44 44 M. Rinaldi, A. Maffettone

La Gestione del Paziente Diabetico in Area Critica. Cinzia Barletta, MD,PhD MCAU S Eugenio, Roma Segretario Nazionale SIMEU

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