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1 TERAPIA DIETETICA DEL DIABETE MELLITO PROF PUJIA Prof.ssa Montalcini T. Scienze e Tecniche Dietetiche Applicate METABOLISMO CELL. MUSCOLARE

2 METABOLISMO CELL. MUSCOLARE METABOLISMO CELL. MUSCOLARE METABOLISMO ADIPOCITA

3 METABOLISMO ADIPOCITA METABOLISMO EPATOCITA

4 METABOLISMO EPATOCITA DIABETE MELLITO PATOGENESI ESALTAZIONE LIPOLISI ridotta attività lipoproteinlipasi aumentata produzione epatica di trigliceridi per eccesso di NEFA AUMENTO PRODUZIONE CORPI CHETONICI maggiore disponibilità Acetil-CoA per aumento ossidazione acidi grassi IPERGLICEMIA: mancato ingresso glucosio nelle cellule adipose e muscolari ridotta fosforilazione glucidica a livello epatico NEGATIVIZZAZIONE BILANCIO AZOTATO mancata stimolazione protidosintesi

5 Terapia Dietetica nel Diabete E integrata al management completo del Diabete Richiede un approccio individuale, personalizzato al pz e al suo tipo di Diabete Richiede un periodo di Counseling La valutazione del successo si verifica mediante il raggiungimento del goal dei valori pressori, glicemici, lipidici e calo ponderale e rallentamento comparsa complicanze Prima del 1994 le diete includevano le percentuali esatte dei macronutrienti Dal 1994 al 2007 ADA raccomanda di individualizzare in base al profilo metabolico senza diete rigide e livelli di calorie e nutrienti predeterminati (Franz 2002)

6 Classificazione eziologica del diabete mellito Diabete di tipo 1 Diabete di tipo 2 Altri specifici tipi Diabete mellito gestazionale Classificazione eziologica del diabete mellito Diabete di tipo 1 : distruzione delle cellule ß generalmente associata a perdita completa della secrezione insulinica 1. Diabete immunomediato Tale forma di diabete - che precedentemente comprendeva il diabete insulino dipendente, quello di tipo 1 e quello giovanile - è dovuta a una distruzione autoimmune cellulo mediata delle cellule ß del pancreas. La quota di cellule ß distrutte è abbastanza variabile, rapida in alcuni individui (soprattutto nell'infanzia e nei bambini) e lenta in altri (principalmente negli adulti).

7 Classificazione eziologica del diabete mellito Diabete di tipo 2 : dalla forma di prevalente insulino resistenza con relativa deficienza insulinica a forme con prevalente deficit secretivo di insulina con insulinoresistenza Questa forma di diabete, precedentemente chiamata diabete non insulino dipendente, diabete di tipo 2, diabete dell'adulto, comprende individui che presentano insulinoresistenza e in genere un deficit di insulina relativo (piuttosto che assoluto). Classificazione eziologica del diabete mellito Diabete di tipo 2 Almeno all'inizio, e spesso nel corso della loro vita, tali individui non necessitano di terapia insulinica per sopravvivere. Vi sono probabilmente cause diverse, ed è probabile che la numerosità di questa classe di pazienti diminuisca in futuro, quando l'identificazione dei processi patogenetici e dei difetti genetici permetterà una sua migliore differenziazione.

8 Criteri per la diagnosi di diabete mellito Per studi epidemiologici la prevalenza stimata del diabete e l'incidenza dovrebbero basarsi su un FG superiore o uguale a 126 mg/dl. La raccomandazione è fatta nell'interesse della standardizzazione e anche per facilitare il lavoro, particolarmente dove l'ogtt è difficile da eseguire o quando il costo e la richiesta di tempo possano essere eccessivi per i partecipanti. Tale approccio condurrà a stime della prevalenza sensibilmente più basse rispetto a quelle ottenute dall'uso combinato dello FG e dell'ogtt Criteri per la diagnosi di diabete mellito La commissione di esperti riconosce un gruppo intermedio di soggetti i cui livelli di glucosio, nonostante non rispettino i criteri di diabete, sono comunque troppo alti per essere considerati nel complesso normali. Tale gruppo - IFG - è definito: da livelli di glicemia superiori o uguali a 110 mg/dl ma inferiori a 126 mg/dl o da valori a due ore dell'ogtt superiori o uguali a 140 mg/dl ma inferiori a 200 mg/dl (intolleranza glucidica)

9 Criteri per la diagnosi di diabete mellito Le categorie di valori FPG sono le seguenti: Glic digiuno <110 mg/dl Glicemia dig >=110 e <126 mg/dl normale glicemia a digiuno IGT Dopo 2h = 126 mg/dl diagnosi provvisoria di diabete Criteri per la diagnosi di diabete mellito Le corrispondenti categorie, con OGTT, sono : due ore dopo il carico orale di glucosio (2hPG) <140 mg/dl normale tolleranza al glucosio 2hPG >=140 e <200 mg/dl 2hPG >=200 mg/dl IGT diagnosi provvisoria di diabete

10 Criteri per la diagnosi di diabete mellito Sintomi di diabete più glucosio plasmatico casuale >=200 mg/dl Per casuale" si intende qualsiasi momento del giorno senza prestare attenzione all'ultimo pasto. I classici sintomi di diabete includono poliuria, polidipsia e un'inspiegabile perdita di peso oppure FPG >=126 mg/dl "a digiuno" si intende l'assenza di apporto calorico per almeno 8 h. oppure 2hPG >=200 mg/dl durante un OGTT. Il test dovrebbe essere eseguito come descritto dal WHO 2, usando un carico di glucosio contenente l'equivalente di 75 g di glucosio anidro disciolto in acqua. In assenza di inequivoca iperglicemia con scompenso metabolico acuto, tali criteri andrebbero confermati ripetendo il test un altro giorno. La terza misura (OGTT) non è raccomandata per l'uso routinario clinico. FPG = fasting plasma glucose (glicemia a digiuno). DIABETE COMPLICANZE PRECOCI Chetoacidosi Coma iperosmolare TARDIVE Vascolari Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neurologiche Neuropatia periferica Neuropatia autonomica

11 DIABETE Incidenza di IM Fatale/Nonfatale (East West Study) Incidenza % a 7 anni di IM Non-diabetici n=1373 Diabetici* n= % 18.8% 20.2% 45.0% No DM, No MI No DM, MI DM, No MI DM, MI * Diabete tipo 2 DM= diabete mellito IM= infarto miocardico Haffner, et al. N Engl J Med 1998;339: Diabete e mal. cardiovascolari ~80% della mortalità nei pazienti diabetici 75% per aterosclerosi coronarica 25% per malattia vascolare periferica o cerebrale >75% dei ricoveri per complicazioni dovute al diabete ~50% dei pazienti con nuova diagnosi di diabete di tipo 2 ha malattia coronarica

12 Target Glicemia ADA Normale Goal Interv HbA 1c (%) <6 <7 >8 Glicemia mg/dl < to 120 >140 American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1999;22(Suppl):S32-S41. Target LDL-Colesterolo (ADA) Terapia dietetica Terapia farmacologica Iniziare Goal Iniziare Goal Con mal CV > > Senza mal CV > > American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1999;22(Suppl):S32-S41 & S56-S59.

13 La dieta rappresenta il primo presidio terapeutico e si deve associare ad ogni altra terapia Componenti principali dieta MACRONUTRIENTI Proteine e aminoacidi Lipidi Carboidrati Acqua MICRONUTRIENTI Vitamine Minerali

14 Carboidrati Composti da Carbonio, Idrogeno, Ossigeno Maggiore sorgente di energia per il corpo (8% Eschimesi; ; >70% in alcuni paesi del terzo mondo) Assorbiti ed utilizzati facilmente Conservati nel fegato e nei muscoli sotto forma di glicogeno Carboidrati Dieta ipoglucidica? A basso contenuto di zuccheri semplici o a basso IG? Ipo/iperproteica?

15 Carboidrati ADA non raccomanda la restrizione di carboidrati < 130 g/die (ADA 2006) In 20 studi in cui il saccarosio è stato sostituito con altri CHD, la glicemia non differiva tra i gruppi a parità di calorie, (Franz 2002; ADA 2007) L effetto glicemico dei CHO non può essere predetto semplicemente in base alla struttura, semplice e complessa amido (complesso) Digerito (scisso) 100% glucosio rapidamente assorbito, elevato picco glicemico 2

16 Disaccaridi: saccarosio (frutta, zucchero da tavola) lattosio (latte) glucosio e fruttosio; ; glucosio e galattosio il fruttosio e galattosio assorbito più lentamente e aumenta la glicemia in misura minore del glucosio ( accumulato nel fegato come glicogeno) vedi Indice glicemico Altri fattori influenzano la risposta glicemia: quantità di carboidrati, tipi di amidi, cottura e trattamento dei cibi La risposta è influenzata anche dai livelli glicemici basali (prima del pasto) La sostituzione generica tra amidi e zuccheri semplici non migliora la glicemia (Franz 2002) 3

17 Indice Glicemico (IG) E stato sviluppato per comparare gli effetti dei vari carboidrati sulla glicemia Misura l area l sotto la curva della glicemia postprandiale dopo carico di 50 g di CHO comparata a quella del glucosio o pane bianco (standard) IG < 55 =basso IG 55-70=moderato IG >70=alto Non misura il tempo del raggiungimento del picco glicemico, che in genere è costante ( raggiunto nello stesso tempo) Indica quanto aumenta la glicemia (quantizza la risposta glicemica) di un alimento in paragone ad alimenti standard (glucosio o pane bianco) Carico Glicemico (GL) si ottiene moltiplicando IG x quantità del CHO nell alimento, specificando quindi l effetto l di quella quantità di CHO in quell alimento, sulla glicemia ematica 2

18 Studi indicano che alimenti a basso IG migliorano il controllo glicemico in soggetti con diabete (Brand( Brand- Miller 2003) Comunque effetti sugli outcomes (complicanze) sono inconsistenti (Pi-sunyer 2002; Franz 2003) Limiti -Stesso alimento in paesi diversi può avere IG diverso (patate australiane hanno un IG> americane) 3 -Frutta matura maggiore indice glicemico della acerba (mele verdi nel diabete) -Indice glicemico aumenta con calore (tempo di cottura e T) - Legato anche alla Quantità di carboidrati che si assume 4

19 Effetti della restrizione dietetica in sogg con diabete tipo 2 - sopravvivenza Aspettativa di vita dalla diagnosi (aa) Perdita peso (Kg)

20 Effetti della restrizione dietetica in sogg con diabete tipo 2 - insulina 250 Insulina (pmol/l) DIETA PRIMA DOPO Tempo (min) Valori dopo carico orale di glucosio Fibre Studi sull intake di fibre (>30 g/die die) hanno evidenziato effetto positivo sulla glicemia (Studi su Diabete tipo I:Giacco 2000 et al se 50 g/die ma nessun effetto sui lipidi; In Diabete tipo 2: Chandalia et al 2000 l introito >50 g/die ha effetti positivi )

21 Alimenti ricchi in fibre verdura legumi frutta fresca FIBRE (Vantaggi) Raggiungimento senso sazietà Riduzione tumori colon-retto (per diluizione di eventuali sost. cancerogene e riduzione del tempo di contatto con la mucosa) Riduzione assorbimento glucosio e colesterolo

22 Dolcificanti Non ci sono vantaggi nel sostituire il saccarosio con fruttosio Le calorie apportate per gr sono le stesse Nonostante il minor IG del fruttosio, elevati apporti peggiorano il profilo lipidico (Bantle( et al 2000) Dolcificanti approvati dalla FDA: sorbitolo, mannitolo, xylitolo (edulcoranti, zuccheri alcolici) Saccarina, aspartame, acesulfame Danno una risposta glicemica ridotta, apportano meno calorie In una dieta contribuiscono alla riduzione delle calorie totali e migliorano la glicemia (ADA 2007) Possono provocare dispepsia e diarrea

23 Proteine Struttura di componenti del corpo Contribuiscono all equilibrio acido/base nel sangue Struttura per ormoni ed enzimi Funzione Immunitaria (anticorpi) Gluconeogenesi Deposito di energia Mantengono l equilibrio idrico Proteine Le proteine possono essere degradate e convertite in glucosio (gluconeogenesi( gluconeogenesi,, inibita normalmente dalla insulina) Nel diabete tipo I, se insufficiente terapia insulinica e scarso controllo glicemico, questo può avvenire rapidamente e peggiorare la glicemia Nel diabete tipo II la gluconeogenesi è accelerata iperglicemia

24 Gli studi hanno dimostrato che nel diabete ben controllato l ingestione l di proteine non determina l l aumento della concentrazione di glucosio ematico (Gannon 2001; Nuttal 1984; Peters and Davidson 1993) Se funzione renale è normale, l apporto l proteico 10-20% dell energia energia (ADA 2007), non è necessario modificarlo Studi a breve termine con introito proteico >20 % hanno dimostrato miglioramento del profilo glicemico, insulinemia,, riduzione appetito, raggiungimento sazietà (Gannon 2003; Gannon 2004)

25 Non vi sono dati sulla comparsa di nefropatia per proteine 10-20% Effetti a lungo termine se proteine >20 % non ancora noti Aderenza a diete ad alto contenuto proteico difficoltosa al di fuori della ricerca clinica (scarsa palatabilità, nausea) Leucina: aumenta rilascio di insulina e incretina GLP-1

26 Funzioni dei Lipidi Conservazione e produzione di energia Costituenti membrane cellulari Precursori di sost regolatrici Trasporto vitamine liposolubili Isolamento termico per il corpo Cuscinetto attorno agli organi Contribuiscono al senso di sazietà Rendono il cibo palatabile Categorie di cibi secondo contenuto dei grassi Molto magri carni bianche senza pelle, pesci; alcuni formaggi (freschi ricchi in aqua); bianco d uovo Magri vitello e maiale magro; carni scure senza pelle o bianche con pelle; Mediamente grassi - uova, pesce fritto; maiale Alto contenuto di grasso - hot dogs, salsiccie,, prosciutto casareccio, formaggi stagionati; ; burro di arachidi

27 Ruolo degli Acidi Grassi n-3 n Ascherio A. et al, N Eng J Med 13, aprile 1995 Le popolazioni che mangiano pesce rispetto a quelle che non lo mangiano hanno una minore incidenza di malattia coronarica. Però l aumento l del consumo di pesce, nelle stesse popolazioni, non riduce ulteriormente l incidenza l di malattia coronarica. Omega 3 e steroli Consigliata assunzione di pesce 3 volte/sett (ADA 2007) Con i supplementi: Riduzione trigliceridi ma aumenta LDL (Montori( 2000) Nel diabete di frequente c è ipertrg,, traggono beneficio dai supplementi omega 3 (Patti 1999) Steroli vegetali inibiscono l assorbimento l intestinale del colesterolo alimentare e biliare 2-33 g/die (Lee 2000) nel diabete riduce colesterlo e LDL del 9-20% 9

28 Strategia per la prescrizione dietetica Determinare il BMI attuale Determinare il peso corporeo da raggiungere (quota ottimale di calo ponderale: Kg al mese) Calcolare l apporto l calorico attuale e la spesa energetica Programmare il regime dietetico individuale (500 Kcal/die in meno) Controllo periodico del peso e dei parametri glico-metabolici e rinforzo o revisione in caso di fallimento Programma di mantenimento del peso Terapia nutrizionale - conclusioni I Carboidrati dovrebbero rappresentare il 55% delle calorie assunte Non esistono prove a supporto dell abolizione degli zuccheri semplici Possono essere usati dolcificanti acalorici come saccarina, aspartame acesulfame Fibre g/die Sodio non più di 3 g/die die,, se ipertesi < 2,4 g/die se anche nefropatici < 2 g/die Alcool: non più di due bicchieri/die (maschi) e non più di 1 (femmine)

29 Terapia nutrizionale - conclusioni Dieta ipocalorica (restrizione calorica pari a calorie/die rispetto all introito calorico usuale) Riduzione grassi totali e dei saturi (< 10% dell introito calorico). Le calorie provenienti dai polinsaturi dovrebbero essere 10% Riduzione colesterolo a 300 mg/die L introito di Proteine non va cambiato, tranne in casi di nefropatia Non ci sono evidenze per suggerire supplementazioni con vitamine o minerali DIETA Introito calorico correlato al raggiungimento o mantenimento del peso ideale Applicazione delle liste di scambio Olio di oliva come condimento principale Cereali ricchi in fibre, frutta e verdura da consumare in quantità abbondante (in pz ipertrigliceridemici att.ne a frutta dolce) Riduzione formaggi, insaccati Pesce almeno 2 volte/sett.

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