APPROPRIATEZZA DELLA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO: PROFILI PER LA DIAGNOSI E IL FOLLOW UP DEL DIABETE MELLITO ESAMI QUANDO E PERCHE

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1 APPROPRIATEZZA DELLA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO: PROFILI PER LA DIAGNOSI E IL FOLLOW UP DEL DIABETE MELLITO ESAMI QUANDO E PERCHE Dr. Gaiti Dario Reggio Emilia

2 Sintomi+ PG >200 mg/dl oppure Glicemia a digiuno oppure OGTT 2 h si 126 mg/dl 100 mg/dl <126 mg/dl 200mg/dl <200 mg/dl 140 mg/dl <200 mg/dl <140 mg/dl <126 mg/dl <100 mg/dl Diabete IFG IGT NO diabete I valori devono essere confermati una seconda volta

3 GLUCOSIO La glicemia è il parametro laboratoristico principale per: Diagnosi di diabete Screening dei soggetti ad alto rischio di diabete Monitoraggio del controllo diabetico

4 GLUCOSIO aspetti preanalitici Prelievo eseguito dopo che il paziente ha digiunato per una notte ( almeno 8 ore) Il plasma deve essere separato dalle cellule entro un ora o si usa provetta contenente inibitore della glicolisi o si conserva il campione a + 4 C Nel siero separato,non emolizzato, sterile,senza fluoruro la concentrazione di glucosio è stabile per 8 ore a 25 C e 72 ore a 4 C

5 GLUCOSIO aspetti preanalitici I valori medi di glicemia a digiuno sono più alti nel mattino che nel pomeriggio Se l ematocrito è nella norma la glicemia plasmatica è maggiore di quella su sangue intero di circa 11% La glicemia su siero è maggiore rispetto a quella su plasma di circa il 5%

6 GLUCOSIO aspetti analitici Misurati con metodi quasi esclusivamente enzimatici ben standardizzati Variabilità biologica intraindividuale relativamente ampia CV 5-6% Imprecisione analitica < 3.3% La gestione del paziente diabetico in alcune situazioni cliniche può richiedere tempi di risposta molto rapidi

7 GLUCOSIO diagnosi La diagnosi di diabete è stabilita esclusivamente con la documentazione di iperglicemia Il glucosio per effettuare diagnosi e screening di diabete, deve quindi essere misurato presso laboratori accreditati L imprecisione dei misuratori portatili assieme alle sostanziali differenze tra i misuratori portatili stessi ne preclude l uso nella diagnosi di diabete e limita la loro utilità nello screening

8 GLUCOSIO misuratori portatili Corrette istruzioni ai pazienti sull uso dei misuratori portatili compreso l utilizzo del controllo di qualità Controllo con il dato di laboratorio ad intervalli regolari per valutare l accuratezza del dato

9 ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) Maggiore sensibilità 2% rispetto alla glicemia Complessità di esecuzione Scarsamente riproducibile

10 ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) Variabilità biologica della glicemia Effetti variabili legati alla somministrazione della soluzione iperosmolare di glucosio sullo svuotamento gastrico Effetti della temperatura ambientale Riproducibilità globale del 65%

11 ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) aspetti preanalitici 3 giorni di dieta non ristretta Periodo di digiuno di almeno 8 ore e non superiore alle 14 ore

12 ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) aspetti preanalitici Durante la esecuzione della OGTT il sangue capillare può presentare livelli di glucosio più alti rispetto a quello venoso fino a 30 mg/dl

13 ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) aspetti analitici Eseguita su prelievo venoso Misura della glicemia basale Solo se la glicemia è < a 126 mg/dl si procede alla somministrazione di 75 gr di glucosio per os sciolto in ml di acqua che deve essere assunta in 5 minuti Successivi prelievi venosi:

14 EMOGLOBINA GLICATA Le proteine glicate derivano da una reazione tra il glucosio e i gruppi amminici delle proteine La quantità di sintesi della emoglobina glicosilata è funzione principalmente della concentrazione di glucosio cui gli eritrociti sono esposti. GHb è un indice clinicamente utile della glicemia media delle 6-8 settimane precedenti il prelievo corrispondenti all emivita del globulo rosso.

15 EMOGLOBINA GLICATA Studi prospettici randomizzati come il DCCT e l UKPDS hanno ben documentato la relazione esistente tra il controllo glicemico quantificato con la determinazione seriale dell emoglobina glicata ed il rischio di comparsa e di progressione delle complicanze croniche del diabete

16 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) L HbA1c da sola non è utile come test di screening dei soggetti a rischio di Diabete, o per la diagnosi di diabete,, per la bassa sensibilità.

17 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) I termini emoglobina glicata, glicoemoglobina, emoglobina glicosilata, HbA 1 e HbA 1c vengono tutti riferiti all emoglobina che è stata modificata per legame non enzimatico di molecole di glucosio. Il termine corretto è HbA 1c

18 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) aspetti analitici Mancanza di standardizzazione Utilizzare solo metodi di dosaggio per l GHb certificati dalla National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) calibrati secondo il riferimento Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Metodo di riferimento: metodo HPLC a scambio cationico

19 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) nuovi valori di riferimento Vecchio metodo HbA1c (%) Nuovo metodo HbA1c mmol/mol

20 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) aspetti pre-analitici Intervalli di riferimento metodo dipendenti IR: % adulti di età compresa tra i 14 e 40 anni (intervalli di riferimento del trial clinico DCCT) I valori sono indipendenti dal sesso Lieve variazione in funzione dell età (aumento di 0.1% per ogni decade di età)

21 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) aspetti pre-analitici Prelievo venoso a digiuno in provetta contenente EDTA I campioni su sangue intero sono generalmente stabili per una settimana a 4 C Da evitare conservazione impropria dei campioni a temperature elevate

22 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) interferenze nella misura OGNI CONDIZIONE CHE PROVOCA UN ACCORCIAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA ERITROCITARIA PROVOCA UN FALSO ABBASSAMENTO DEI VALORI DI EMOGLOBINA GLICATA INDIPENDENTEMENTE DI METODI DI MISURA

23 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) interferenze nella misura metodo specifiche a) falsi valori più bassi. Vit. E, Vit. C. Emoglobinopatie ( (a a seconda dei metodi). b) falsi valori più alti Emoglobinopatie, ( (a a seconda dei metodi). Ipertrigliceridemia, Iperbilirubinemia, Insufficienza renale Alcolismo cronico, Invecchiamento del campione

24 EMOGLOBINA GLICATA Emoglobina glicata Controllo glicemico < 6,5% ottimo tra 6,5% e 7,0% buono tra 7,1% e 8% tra 8.1 e 9 % accettabile mediocre 9% cattivo

25 EMOGLOBINA GLICATA (HbA1c) traguardi analitici Ogni variazione dell 1% di HbA1c È correlata ad una variazione della glicemia plasmatica di circa 35 mg/dl

26 FRUTTOSAMMINA misura la concentrazione nel siero delle proteine glicate non labili ( principalmente albumina) quantità proporzionale alla glicemia media delle 1-3 settimane precedenti Non diabetici < 230 µmoli/lt

27 MICROALBUMINURIA La diagnosi precoce della Nefropatia Diabetica fa affidamento sui test che valutano l escrezione urinaria di albumina.

28 MICROALBUMINURIA mg /24 ore mg / mg creatinina mg/mmol creatinina Normoalbuminuri a < 30 < 30 <2.5 Microalbuminuria Albuminuria >300 >300 >25

29 MICROALBUMINURIA Gli esami quantitativi convenzionali per albuminuria( striscie reattive) non rilevano i piccoli aumenti di escrezione della albumina urinaria e sono soggetti ad errore legato ad alterazioni nella concentrazione delle urine. A scopo di screening validi i metodi di misura in immunonefelometria o immunoturbidimetria standardizzati e sensibili anche a piccoli aumenti di albumina urinaria

30 MICROALBUMINURIA considerazioni pre-analitiche L albumina è stabile nelle urine non trattate conservate a 4 o 20 C Elevata variabilità biologica : 36%_55%

31 MICROALBUMINURIA considerazioni pre-analitiche In soggetti sani il CV b più basso è stato trovato per la concentrazione della prima urina del mattino (36%) e per il rapporto albumina/creatinina (31%)in quel campione

32 MICROALBUMINURIA considerazioni pre-analitiche E raccomandato quindi l impiego della concentrazione dell albumina nelle urine della prima minzione del mattino Se positiva potrà essere confermato sull urina delle ore

33 MICROALBUMINURIA cause non analitiche di variazione Aumenti transitori di escrezione Ipertrigliceridemia transitoria Esercizio Esercizio fisico Infezioni Infezioni del tratto urinario Ipertensione grave Insufficienza cardiaca Malattia Malattia febbrile acuta

34 MICROALBUMINURIA Diagnosi di microalbuminuria secondo linee guida ADA analisi positiva in 2 dei 3 campioni raccolti in 2-3 giorni consecutivi, con ripetizione ad intervalli di 3-6 mesi

35 Filtrato Glomerulare calcolato tramite la formula MDRD (Modification in Diet in Renal Desease)

36 Il Laboratorio in situazioni particolari Laboratorio di Endocrinologia Insulina C-peptide Glucagone Anticorpi anti-insulina Anti-tirosina fosfatasi (IA2) Anti-acido glutammico decarbossilasi (anti-gad)

37 INSULINA Ormone proteico prodotto dalle cellule β del pancreas, formato da due catene polipeptidiche: A (21aa) e B (30aa), unite fra loro da ponti disolfuro.

38 Principali applicazioni del dosaggio dell insulina Determinazione della riserva delle cellule ß durante test di tolleranza al glucosio Contributo alla diagnosi del diabete insulino o non insulino dipendente Individuazione e monitoraggio degli stati di intolleranza al glucosio Diagnosi e studio dei casi di insulinoresistenza Diagnosi di insulinoma e altri sindromi ipoglicemiche

39 DOSAGGIO DELL INSULINA Viene misurata con metodica immunometrica Nel siero sono presenti contemporaneamente insulina attiva, proinsulina ed intermedi di sintesi (c-peptide) Esistono quindi problemi metodologici legati alla specificità e alla standardizzazione del metodo: variabilità di risultati tra laboratori diversi La valutazione immunometrica dell insulina in presenza di anticorpi anti-insulina può risultare inaffidabile

40 C-PEPTIDE Il C-Peptide deriva dalla degradazione della proinsulina all interno delle cellule ß pancreatiche. Dopo tale degradazione, vengono immesse nel circolo portale quantità equimolecolari di insulina e di C- Peptide.

41 Considerazioni analitiche Il metodo di dosaggio del C-Peptide è generalmente immunometrico. Le problematiche maggiori derivano dalla specificità degli antisieri impiegati, dalla mancanza di standardizzazione e dalla crossreattività variabile con la proinsulina.

42 Dosaggio del C-Peptide dopo test di Stimolo con Glucagone (base,4,6,8 post Gluc ev) Utile per valutare la riserva pancreatica in diverse condizioni: nel Diabete di tipo 1 alla diagnosi nella diagnosi differenziale fra diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2 nella diagnosi di LADA (Diabete Autoimmune Latente dell Adulto)

43 INSULINA e C-PEPTIDE -1- Le linee guida non raccomandano i dosaggi routinari dell insulina e C-peptide nei soggetti diabetici e non li ritengono parametri utili nel discriminare il diabete di tipo 1 dal tipo 2 e neppure nel corso di sindrome metabolica, poiché la conoscenza di questi valori non modifica il trattamento dei pazienti. La misurazione dell insulina plasmatica è raccomandata per stabilire la patogenesi delle ipoglicemie a digiuno.

44 INSULINA e C-PEPTIDE -2- La diagnosi di tumore delle cellule delle isole pancreatiche è basata sull incremento della concentrazione dell insulina plasmatica a fronte di una bassa concentrazione del glucosio.

45 Il C-Peptide viene captato solo in minima parte dal fegato (10% circa), a differenza dell insulina che, una volta immessa nel circolo portale, viene catturata per più del 50% dal fegato e subisce inoltre un significativo uptake da parte dei tessuti bersaglio. Inoltre il C- Peptide ha un emivita almeno doppia rispetto a quella dell insulina, con conseguente maggiore stabilità dei livelli sierici. La concentrazione del C-Peptide riflette quindi in maniera più soddisfacente il reale stato della secrezione delle cellule ß del pancreas rispetto a quella dell insulina.

46 GLUCAGONE Ormone polipeptidico secreto dalle cellule del pancreas Ha azione diametralmente opposta a quella dell insulina. E quindi un ormone a funzione iperglicemizzante Dosaggio con metodica immunometrica

47 MARKER AUTOIMMUNI Il diabete mellito di tipo 1 o immuno-mediato è una malattia autoimmune dovuta alla distruzione delle cellule ß del pancreas ad opere di cellule del sistema immunitario (linfociti T) attivate

48 L'attivazione del processo autoimmune nei confronti delle cellule ß pancreatiche può essere studiata attraverso la determinazione nel sangue periferico di alcuni anticorpi specifici. Anti-citoplasma delle cellule insulari (ICA) Anti-acido glutammico decarbossilasi (anti-gad 65 ) Anti-tirosina fosfatasi (IA2) anti-insulina (IAA)

49 Utilizzo del dosaggio degli autoanticorpi anti-cellule dell insula (1): a) alla diagnosi del diabete di tipo 1 b) identificazione di soggetti con iniziale diagnosi di diabete di tipo 2 c) nelle donne con GDM allo scopo di identificare quelle ad alto rischio di progressione a diabete di tipo 1

50 Utilizzo del dosaggio degli autoanticorpi anti-cellule dell insula (2): d) Idoneità donatore per trapianto e) Valutazione del rischio di diabete familiare f) Distinzione fra diabete di tipo 1 e tipo 2 nei bambini

Caso clinico 2. Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq) Familiarità per diabete mellito. Asintomatico. Glicemia plasmatica di 130 mg/dl.

Caso clinico 2. Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq) Familiarità per diabete mellito. Asintomatico. Glicemia plasmatica di 130 mg/dl. Caso clinico 1 Pz di 15 anni, di sesso femminile, lievemente sottopeso (IMC: 18Kg/mq). Manifesta nausea, vomito, dolori addominali, poliuria, polidipsia e dispnea. Nel giro di poche ore, manifesta obnubilamento

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