Patologia dei tronchi sopraortici

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Miranda Zanetti
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1 Cattedra di Chirurgia Vascolare Seconda Università degli studi di Napoli Patologia dei tronchi sopraortici RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO CEREBRALE ACUTA FOCALE ISCHEMIA CEREBRALE CRONICA GLOBALE RIPERCUSSIONI FUNZIONALI PER LO SQUILIBRIO TRA RICHIESTE METABOLICHE E DISPONIBILITA DI SANGUE IPOTENSIONE, RIDUZIONE GITTATA CARDIACA Prof. A. Matarazzo EMBOLIA, TROMBOSI ACUTA, STENOSI EMODINAMICA CENNI DI ANATOMIA DELL IRRORAZIONE CEREBRALE CAROTIDE COMUNE DI DESTRA RAMO DEL TRONCO BRACHIO CEFALICO, CHE DA ORIGINE ANCHE ALLA SUCCLAVIA CAROTIDE COMUNE DI SINISTRA NASCE DIRETTAMENTE DALL ARCO AORTICO E NELL 8% DEI CASI DELL ANONIMA LUNGHEZZA MEDIA 98mm PER LA CAROTIDE DESTRA E 115 PER LA SINISTRA CALIBRO TRA 8 e 10 mm Un foglietto proveniente dalla fascia cervicale profonda riveste la carotide comune, la vena giugulare interna che decorre antero-lateralmente all arteria, e il nervo vago. Biforcazione è a livello della cartilagine tiroidea nel 70% dei casi Tra questa ed osso ioide nel 15-20% 10% tra osso ioide ed angolo della mandibola L arteria vertebrale è il primo ramo ascendente della succlavia, in circa il 65% dei casi la sinistra è dominante. La presenza di stenosi o occlusioni favorisce l attivazione di un sistema di sicurezza, che attraverso collaterali tra le arterie extra-craniche ed intracraniche, è in grado di supplire al ridotto flusso sanguigno La carotide esterna fornisce la quota più efficiente di circoli collaterali exstracranici POLIGONO DEL WILLIS È formato dalle arterie cerebrali posteriori, che nascono dall arteria basilare identificabile con il circolo posteriore e dalla carotide interna con i due rami terminali, la cerebrale media e l anteriore ( circolo anteriore) I circoli anteriore e posteriore sono tra loro in connessione mediante i rami comunicanti posteriori delle cerebrali posteriori. L irrorazione dei due emisferi cerebrali è collegata attraverso la comunicante anteriore, la quale connette in circa il 50% dei soggetti le due arterie cerebrali anteriori

Matarazzo EMBOLIA, TROMBOSI ACUTA, STENOSI EMODINAMICA CENNI DI ANATOMIA DELL IRRORAZIONE CEREBRALE CAROTIDE COMUNE DI DESTRA RAMO DEL TRONCO BRACHIO CEFALICO, CHE DA ORIGINE ANCHE ALLA SUCCLAVIA

2 EZIOLOGIA L ISCHEMIA CEREBRALE E LEGATA ALLA PATOLOGIA DEL TERRITORIO CAROTIDEO, IN MINOR MISURA DI QUELLO VERTEBRO BASILARE, DELLE SUCCLAVIE E DEL TRONCO BRACHIO CEFALICO. O AD EMBOLIE A PROVENIENZA CARDIACA QUADRI CLINICI T.I.A. (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK) T.I.A. STROKE ICTUS Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o oculare attribuibile ad insufficiente apporto di sangue e di durata inferiore alle 24 ore. T.I.A. CRESCENDO Due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre in più di 72 ore, con risoluzione completa dei sintomi tra un TIA e l altro. STROKE Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale delle funzioni cerebrali di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile a causa apparente se non a vasculopatia cerebrale. Vengono compresi gli infarti ischemici, gli infarti emorragici, l emorragia intracerebrale primaria e l emorragia subaracnoidea. STROKE in PROGRESSIONE Stroke con peggioramento del deficit neurologico attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nell arco di ore o giorni dall insorgenza dei primi sintomi MINOR STROKE Stroke con esito di minima o nessuna compromissione dell autonomia nelle attività della vita quotidiana MAJOR STROKE Stroke con esiti di media o grave compromissione dell autonomia. DIAGNOSTICA VASCOLARE Esame obiettivo Ecocolor-doppler Angiografia Angio-Rmn Angio-TC

T.I.A. CRESCENDO Due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre in più di 72 ore, con risoluzione completa dei sintomi tra un TIA e l altro.

3 TERAPIA CHIRURGICA Endoarteriectomia By-pass (carotido-carotideo) TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE INDICAZIONI 1.RESTENOSI CAROTIDEA DOPO UNA PRECEDENTE TEA. 2.STENOSI CAROTIDEA PRIMARIA IN PAZIENTI CON GRAVI COMORBIDITA. 3.STENOSI CAROTIDEA CON PRECEDENTE TERAPIA RADIANTE OMOLATERALE Cattedra di Chirurgia Vascolare Seconda Università degli studi di Napoli Aneurismi Arteriosi Prof. A. Matarazzo

STENOSI CAROTIDEA PRIMARIA IN PAZIENTI CON GRAVI COMORBIDITA. 3.

4 DEFINIZIONE Dilatazione progressiva e permanente di un segmento arterioso che raggiunge un diametro pari o superiore al 50% di quello Fisiologico. (Aneurisma vero) Per convenzione internazionale si considera per l aorta addominale un diametro pari o superiore a 3 cm, per le arterie periferiche degli arti e le arterie viscerali si considera un diametro pari o superiore a 2 cm. CLASSIFICAZIONE 1) Etiopatogenetica: Aterosclerorici Congeniti A.Veri Displasici Post-infettivi Post-stenotici Infiammatori Pseudoaneurismi Post- traumatici Periprotesici o anastomotici Iatrogeni ( accessi percutanei) 2) Morfologica Sacciformi Fusiformi 3) Localizzazione Distretto aorto-iliaco Periferici Aorta addominale sottorenale Aorto-iliaci Aorta addominale soprarenale Toraco - addominali Aorta Toracica Arterie degli arti sup e/o inferiori Arterie viscerali Indipendentemente dalla causa, la patogenesi degli aneurismi comporta una progressiva deplezione di elastina dal tessuto connettivale della lamina media ad opera di metalloproteinasi ed elastasi con sostituzione da parte di tessuto connetivo fibroso ( collagene tipo III) determinante scarsa elasticità parietale e scarsa resistenza agli insulti meccanici. La causa scatenante l attivazione proteolitica non è nota; si suppone un meccanismo multifattoriale: alterazione loci MHC, infezioni da Clamidya ed Herpes virus, tabagismo, ipertensione arteriosa, BPCO.

diametro pari o superiore a 2 cm. CLASSIFICAZIONE 1) Etiopatogenetica: Aterosclerorici Congeniti A.

5 EPIDEMIOLOGIA Sono i più frequenti, seguiti da quelli iliaci, poplitei, femorali e carotidei Interessano prevalentemente la porzione sottorenale dell aorta addominale Incidenza: 36 casi/ /anno (in aumento) Prevalenza: 2-5% dopo i 60 anni (variabile con sesso ed età) ANEURISMI DELL AORTA ADDOMINALE E DELLE ARTERIE ILIACHE L aneurisma più comune è quello che si localizza a livello dell aorta addominale sottorenale Il rapporto tra aneurisma dell aorta addominale e toracica è 7:1 nel maschio e 3:1 nella femmina Età più colpita > 65 aa CLASSIFICAZIONE Rapporto M:F = 5:1 Razza caucasica:afro-americana 3.5:1 Principali fattori di rischio: ipertensione e fumo di sigaretta La familiarità è presente in circa il 25-30% Sottorenali: originano al di sotto delle aa. Renali, clampaggio sottorenale Iuxtarenali /pararenali: sottorenali con assenza di colletto prossimale Soprarenali: almeno una delle due arterie renali origina dall aneurisma Sopraceliaco o TAA IV: aneurisma toracoaddominale con estensione all aorta celiaca AAA: clinica AAA: clinica Asintomatici: rappresentano il 75-80% di tutti gli AAA al momento della diagnosi iniziale sono diagnosticati nel corso di un esame obiettivo di routine o durante una ecografia addominale/tc eseguita per altro motivo Sintomatici: dolore addominale e/o lombare (rottura o fissurazione) sintomi legati alle complicanze ( embolizzazione arti inf) Asintomatici: rappresentano il 75-80% di tutti gli AAA al momento della diagnosi iniziale sono diagnosticati nel corso di un esame obiettivo di routine o durante una ecografia addominale/tc eseguita per altro motivo Sintomatici: dolore addominale e/o lombare (rottura o fissurazione) sintomi legati alle complicanze ( embolizzazione arti inf)

dell aorta addominale sottorenale Il rapporto tra aneurisma dell aorta addominale e toracica è 7:1 nel maschio e 3:1 nella femmina Età più colpita > 65 aa CLASSIFICAZIONE Rapporto M:F = 5:1 Razza

6 COMPLICANZE Rottura: Modalità: Sede: franca tamponata peritoneo retroperitoneo duodeno grosse vene Embolizzazione periferica Compressione: Ureteri Grosse vene Strutture nervose Corpi vertebrali Rischio di rottura di AAA non trattato: DIAMETRO Diagnosi Diametro AAA Rischio di rottura(%/anno) < 4 cm 4-5 0, > Esame obiettivo Eco-color-Doppler Spiral-TC Angio-RM Angiografia

di rottura di AAA non trattato: DIAMETRO Diagnosi Diametro AAA Rischio di rottura(%/anno) < 4 cm 4-5

7 Opzioni Terapeutiche CHIRURGIA TRADIZIONALE Chirurgia tradizionale Chirurgia endovascolare Chirurgia mini-invasiva: Mini-laparotomia Videolaparoscopia VIE DI ACCESSO Laparotomia classica via transperitoneale.(incisione xifo-pubica) Minilaparotomia Via retroperitoneale TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE EVAR (ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR) Selezione del paziente Criteri anatomo-morfologici di fattibilità: Colletto prossimale Arterie iliache CONFIGURAZIONE DELL ENDOPROTESI RETTA BIFORCATA AUI

(incisione xifo-pubica) Minilaparotomia Via retroperitoneale TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE EVAR (ENDOVASCULAR ANEURYSM

8 ANEURISMI PERIFERICI LOCALIZZAZIONI PIÙ FREQUENTI Poplitea Femorale Iliaca (in forma isolata) Succlavia Carotidea EZIOLOGIA Aterosclerotici Post-traumatici Iatrogeni Post-stenotici Infettivi Correlati a collagenopatie ANEURISMA POPLITEO Al primo posto per frequenza tra gli aneurismi periferici Bilaterale nel 25% dei casi Sede più colpita da complicanze trombotiche ed emboliche Causa frequente di amputazione d arto nell anziano COMPLICANZE Trombosi Embolizzazione Rottura Compressione nervosa Compressione venosa QUADRO CLINICO Asintomatico Compressione di strutture contigue Claudicatio Ischemia acuta TERAPIA CHIRURGICA Esame obbiettivo Eco-color-Doppler TC RM Angiografia ITER DIAGNOSTICO

da complicanze trombotiche ed emboliche Causa frequente di amputazione d arto nell anziano COMPLICANZE Trombosi Embolizzazione Rottura Compressione nervosa Compressione

9 Aneurisma perianastomotico in by-pass axillo femorale sinistro Aneurisma perianastomotico arteria femorale comune Asportazione sacca aneurismatica con sostituzione protesica termino-terminale ANEURISMA ARTERIA ILIACA COMUNE DESTRA Sacca aneurismatica Sostituzione protesica con anastomosi termino-terminale

con sostituzione protesica termino-terminale ANEURISMA ARTERIA ILIACA COMUNE

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