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2 IL DIABETE Quali sono le indagini laboratoristiche per le quali i dati scientifici a disposizione ne testimoniano la utilità pratica con rapporto costo/beneficio favorevole e quali per le conoscenze attuali rivestono solo un ruolo di conferma o approfondimento? Linee guida basate sulla migliore evidenza disponibile ricavata da dati pubblicati o approvata da esperti ADA-American Diabetes Association WHO- Organizzazione Mondiale della Sanità RER- Gruppo di studio regionale

3 IL LABORATORIO NEL DIABETE Glicemia OGTT Emoglobina glicata (HBA1C) Fruttosammina Microalbuminuria Lipidi (Colesterolo, Trigliceridi, HDL, LDL) Insulina C-peptide Glucagone ICA (auto-anticorpi anti-insula) Anti-insulina Anti-Gad Anti IA-2

4 GLUCOSIO La glicemia è il parametro laboratoristico principale per: Diagnosi di diabete Screening dei soggetti ad alto rischio di diabete Monitoraggio del controllo diabetico ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) Il test da carico (OGTT 75 gr) nell adulto è indicato per diagnosticare e classificare le forme di ridotta tolleranza ai carboidrati, non definite o borderline (IFG o IGT). Le due organizzazioni concordano pienamente nel ritenere non utile estendere il test oltre le 3 ore e nel considerare i valori di glicemia basale > 126 e dopo 2 ore >200 mg/dl diagnostici per Diabete e predittivi di complicanze macrovascolari. Per questo si può semplificare l OGTT limitandolo a 2 ore: OGTT: 75 gr di Glucosio. Tempi: basale

5 CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO E ALTRE CATEGORIE DI RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI (WHO) Diagnosi DIABETE MELLITO A digiuno, confermato 2 volte, oppure OGTT a 2 h IGT (Impaired glucose Tolerance) a digiuno e OGTT a 2 h IFG (Impaired Fasting Glucose) a digiuno, OGTT a 2 h Concentrazione del glucosio nel plasma venoso (mg/dl) < e < e < 126 < 140

6 EMOGLOBINA GLICATA Le proteine glicate derivano da una reazione tra il glucosio e i gruppi amminici delle proteine La quantità di sintesi della emoglobina glicosilata è funzione principalmente della concentrazione di glucosio cui gli eritrociti sono esposti. GHb è un indice clinicamente utile della glicemia media dei 120 giorni precedenti Viene eseguita con la cromatografia liquida, che separa la emoglobina glicata sulla base della differenza di carica tra componenti glicate e non glicate

7 EMOGLOBINA GLICATA (segue) Emoglobina glicata < 6,3% tra 6,3% e 7,1% tra 7,1% e 9% Controllo glicemico ottimo buono mediocre 9% cattivo

8 DEFINIZIONE DI MICROALBUMINURIA E ALBUMINURIA CLINICA SECONDO L ADA µg/mg di creatinina Normale < 30 Microalbuminuria Albuminuria clinica >300 Nota: La diagnosi di microlbuminuria richiede la dimostrazione di un aumento di escrezione di albumina in almeno due di tre test ripetuti ad intervalli di 3-6 mesi. Considerazioni analitiche. Nella diagnosi di microalbuminuria risulta opportuno condurre il test A/C sulle urine della prima minzione mattutina, che se positivo, sarà confermato dal test sull urina delle 12 (bedtime) -24 h.

9 LIPIDI La dislipidemia è frequente nei soggetti diabetici perché conseguente all alterato metabolismo dei carboidrati E uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare in questi pazienti Un profilo lipidico deve essere eseguito ogni anno in tutti i pazienti adulti con diabete. I soggetti a basso rischio possono sottoporsi allo screening meno frequentemente.

10 LIPIDI (segue) rischio LDL HDL Trigl. alto M F medio basso 100 >35 M < 200 >45 F

11 LIPIDI (segue) L ATP III (Adult Treatment Panel III) Statunitense, nell aggiornamento del 2004, individua 3 categorie di rischio per CHD (Malattia Coronarica) e inserisce il diabete nella prima categoria, quella a rischio maggiore, cioè ìl rischio di un evento coronarico a 10 anni è >20%. Il diabete viene classificato come rischio equivalente alla CHD, pertanto il goal per LDL-C è molto basso: < 100 mg/dl.

12 I GOAL NELLA PRIMA CATEGORIA DI RISCHIO SECONDO L ATP III Lipidi Ematici GOAL per la 1 a categoria di rischio (> 20%) Trigliceridi < 150 mg/dl HDL-C 40 mg/dl nei M, > 50 nelle F LDL-C < 100 mg/dl Colest Tot. < 200 mg/dl

13 SINTESI DELLE LG DELL ADA: TEST DI LABORATORIO PARAMETRI MONITORAGGIO: FREQUENZA GOAL Emoglobina glicata (HbA 1c Auto-monitoraggio della glicemia Sangue in toto: pre-prandiale prandiale prima di coricarsi Plasma: pre-prandiale prandiale prima di coricarsi 1c ) Sì compenso: : 2 volte/anno No compenso: ogni trimestre Secondo Indicazione del medico ed in base alla terapia 7% mg/dl Profilo lipidico Colesterolo LDL Colesterolo HDL Trigliceridi Colest. Totale Annuale; ogni 2 anni se basso rischio Mg/dl < 100 >45M/>50F <150 < 200

14 IL LABORATORIO NELLE PRINCIPALI MALATTIE CARDIOVASCOLARI RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE L identificazione dei soggetti a rischio vasculopatico può diventare uno degli obiettivi prioritari della prevenzione primaria,rivolta a tutta la popolazione non affetta dalla malattia La malattia CV è la prima causa di morte nei paesi industrializzati (40%) È asintomatica per molti anni È spesso associata agli stili di vita (fumo, iperalimentazione, sedentarietà), quindi evitabile È spesso associata ad altre patologie connesse a stili di vita (ad es. diabete)

15 MRFIT Relazione fra il livello di coronarosclerosi e i livelli di colesterolemia totale

16 MRFIT (segue) Interrelazione fra i diversi fattori di rischio

17 I VARI FATTORI DI RISCHIO CV I vari fattori di rischio hanno spesso azione sinergica o moltiplicativa Fattori classici : Fumo Ipercolesterolemia Ipertensione arteriosa Diabete mellito Fattori in via di definizione: Anamnesi famigliare di mortalità precoce per evento CV Aumento dei trigliceridi Spessore dell intima carotidea,parametri ECG / Eco-Card Ridotta tolleranza al glucosio (ITG) Iperomocisteinemia Lipoproteina ( a ),Apoproteina B Microalbuminuria Indici di flogosi (fibrinogeno, prot-c-reattiva )

18 FATTORI DI RISCHIO BIOCHIMICI NEL RISCHIO GLOBALE Fattori di rischio maggiori Colesterolo totale LDL colesterolo (è considerato il parametro primario di rischio ) HDL colesterolo (Trigliceridi) Nuovi fattori di rischio emergenti: Trigliceridi Lipoproteina (a) Apolipoproteina B /apolipoproteina A1 Remnant delle VLDL/LDL Omocisteina Indicatori di rischio protrombotico (Fib.,f VIIa,PAI-1) Indicatori di flogosi Risposta al glucosio

19 SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA) Le SCA sono tra le più frequenti cause di ricovero ospedaliero. I markers biochimici hanno grande rilevanza nel processo decisionale nelle SCA soprattutto in quelle senza elevazione del tratto ST all ECG. La DIAGNOSI DI SCA E UNA DIAGNOSI IN EMERGENZA ( se il TAT non è < 60 si ricorre a POCT) Mioglobina è il marcatore più precoce, compare 1-2 h dopo l inizio della sintomatologia (racc. A), ma è scarsamente cardiospecifica Troponina I o T deve essere sempre associata alla mioglobina (racc. A) Eliminare la CK totale, GOT e LDH MONITORAGGIO E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Troponina Se non disponibile la Troponina è accettabile CK-MB di massa

20 SCOMPENSO CARDIACO E PEPTIDI NATRIURETICI Numerosi studi clinici ed epidemiologici hanno messo in relazione la diminuzione della funzionalità ventricolare, generalmente sinistra, con l incremento di concentrazione nel plasma dei peptidi natriuretici, generando così la possibilità di sviluppare test diagnostici per l evidenziazione dello Scompenso Cardiaco. W.J. Remme and K. Swedberg, European Heart Journal 2001; 22:1535

21 TEST SPECIFICI NELLO SCOMPENSO CARDIACO TEST SPECIFICI NELLO SCOMPENSO CARDIACO Peptici natriuretici BNP, NT-pro-BNP (racc. A) È un test che può essere di conferma della diagnosi di insufficienza cardiaca in pazienti sintomatici o Di valutazione prognostica per la stratificazione del rischio TEST MENO SPECIFICI MA UTILI PER LA VALUTAZIONE DELL INSUFFICIENZA CARDIACA Emocromo, creatinina, ormoni tiroidei, elettroliti, Hb, acido urico Neurormoni, BNP, catecolamine, renina, angiotensina ) Biomarcatori di SCA

22 ALCUNE PATOLOGIE DEL SISTEMA ENDOCRINOLOGICO - TIREOPATIE Sono i disturbi endocrinologici più frequenti 50 % della popolazione sana può presentare alterazioni micronodulari tiroidee 15 % è affetto da gozzo palpabile 10 % presenta alterazioni della funzione tiroidea 5 % delle donne è affetto da ipotiroidismo o ipertiroidismo Numerose le Linee Guida delle Società internazionali di Endocrinologia Poche rispondenti ai criteri EBM per scarsità di studi controllati randomizzati e metanalisi. Costituiscono comunque un aiuto per il clinico e il Patologo

23 LE LINEE GUIDA DELLE TIREOPATIE Le LG sono differenziate per finalità di screening o diagnosi o monitoraggio Le LG sono specifiche per varie patologie endocrine della tiroide: ipotiroidismo ipertiroidismo noduli tiroidei carcinoma della tiroide Le LG della National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) indicano raccomandazioni distinte per i Clinici e per i Patologi Le LG della American Thyroid Association (ATA) sono notevolmente cambiate negli ultimi 10 anni soprattutto rispetto allo screening delle tireopatie Lo screening viene ora giustificato da: alta frequenza delle disfunzioni tiroidee nella popolazione conseguenze cliniche dei distiroidismi accuratezza diagnostica dei metodi di dosaggio del TSH elevata sensibilità nel dosaggio del TSH disponibilità di terapie efficaci

24 TEST PER LA DIAGNOSI DELLE PIU FRQUENTI TIREOPATIE TSH, è ritenuto il parametro più indicativo dei distiroidismi ft4 ft3 Anticorpi antitiroide: ab-tpo, ab-tga, ab-tr Tireoglobulina (TG) Test aspecifici per valutare eventuali alterazioni associate Nell Ipotiroidismo: Ipercolestorelemia Iposodiemia Anemia Aumento CK e LDH Iperprolattinemia Nell Ipertiroidismo: Ipercalcemia Iperfosfatasemia Aumento enzimi epatici

25 PERCORSO DIAGNOSTICO NEI DISTIROIDISMI BASSO o ND TSH ALTO ft4 N ft4 eutiroidismo ALTO BASSO BASSO NORM. ipertiroidismo ipertiroidismo s.c. ipotiroidismo ipotiroidismo s.c.

26 IL LABORATORIO NEI DISTIROIDISMI (segue) TIREOGLOBULINA E una molecola precursore di ormoni tiroidei e quindi dosabile in tutti i soggetti sani Il dosaggio della TG è utilizzato nel follow-up dei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato,deve essere determinato prima dell intervento chirurgico e non essere più dosabile dopo l asportazione della tiroide La concentrazione serica di TG dipende da: massa di tessuto tiroideo differenziato infiammazione o traumi della tiroide stimolazione del recettore per TSH (da TSH,ab-TR, o hcg) Raccomandazioni sul dosaggio Metodi ad elevata sensibilità Linearità anche a concentrazioni elevate Tutte le linee guida raccomandano collaborazione dinamica tra clinico e laboratorista

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28 I PRINCIPALI PARAMETRI EMATICI DA VALUTARE NELLA IRC Creatinina può essere l unico parametro inizialmente alterato assieme al VFG VFG (Velocità di Filtrazione Glomerulare) Acido urico HCO3 PTH Ca e P BUN Ferritina Na K ECU Proteinuria

29 GFR VELOCITA DI FILTRAZIONE GLOMERULARE formula MDRD (Modification of Diet in Renal Desease Study -1999) Riparametrizzata nel 2005: 175 invece di 186

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31 ESAME COMPLETO URINA DATI ORGANOLETTICI ASPETTO COLORE DATI FISICI PESO SPECIFICO ph DATI CHIMICI ALBUMINA EMOGLOBINA ESTERASI LEUCOCITARIA NITRITI GLUCOSIO CHETONI BILIRUBINA UROBILINOGENO DATI MICROSCOPICI ESAME DEL SEDIMENTO

32 ESAME COMPLETO URINA (segue) L esame urine deve essere eseguito sulla prima urina del mattino, raccolta dopo il riposo notturno a letto per circa 8 e dopo non meno di 4 ore dall ultima minzione per garantire una adeguata permanenza dell urina in vescica; la raccolta deve avvenire prima di fare colazione e di effettuare qualsiasi tipo di attività fisica.

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34 ********************** ********************* ********************* ************ g/dl 2.77

35 **************** **************** **************** *************

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