Diabete gestazionale. Università degli Studi di Ferrara. Prof. Pantaleo Greco

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1 Diabete gestazionale Università degli Studi di Ferrara Prof. Pantaleo Greco

2 DIABETE GESTAZIONALE DIABETE PRE-GESTAZIONALE DM tipo I DM tipo II

3 DIABETE GESTAZIONALE Definizione "intolleranza ai carboidrati, di variabile grado e severità con inizio o primo riscontro durante la gravidanza" Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) Study Coopera>ve Research Group.N Engl J Med 358;19.May 8, 2008.

4 Epidemiologia La prevalenza varia da 1-14% in Italia Sensibile variabilità di frequenza in relazione alle diverse razze ed etnie esaminate, in parte dovuta alle diverse modalità di diagnosi e screening utilizzate Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. ADA. Diabetes Care. Volume 30, Supplement 1, January 2007.

5 Priscilla White ( ) of Boston and pregnancy diabetes Dunn PN Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004, Class Diabetes onset age (yrs) Gestational Diabetes Duration (yrs) Vascular disease Insulin need A1 Any Any - - A2 Any Any - + Pregestational Diabetes B >20 or < C or D <10 or > F Any Any + + R Any Any + + T Any Any + + H Any Any + + Pregnancy complications related to: Metabolic Disorder Placental vasculopathy

6 Classificazione del GDM ACOG Group Fasting glucose (mg/dl) Postprandial glucose (mg/dl) Treatment A1 < 95 (5.3 mmol/l) < 120 (2 hr) (6.7 mmol/l) diet only A2 > 95 and or > 120 (2 hr) diet + insulin

7 Eziopatogenesi Cambiamenti metabolici fisiologici durante la gravidanza Inizio della gravidanza 1. Iperplasia delle β-cell pancreatiche dovuta all incremento di estrogeni e progesterone della madre 2. Aumento della sensibilità al glucosio: - aumento dell immagazzinamento di glicogeno - diminuzione della gluconeogenesi nel fegato - aumento dell utilizzazione periferica del glucosio 3. Diminuzione del glucosio plasmatico a digiuno 4. Aumento dell immagazzinamento dei grassi

8 Gravidanza inoltrata 1. Diminuzione della tolleranza glucidica 2. Diminuita sensibilità all insulina (specialmente nel muscolo scheletrico) diminuzione dei depositi epatici di glicogeno, aumento della gluconeogenesi shift mobilizzazione dei grassi 3. Costante apporto di nutrienti al feto

9 Perché il DGM? Le gravide affette da DG mostrano una ridotta secrezione di insulina accompagnata da una maggiore insulinoresistenza periferica 2 agli ormoni placentari già nelle prime fasi della gravidanza. Insulino-resistenza Modificazione del recettore insulinco Ridotta fosforilazione tirosinica dell IRS - I

10 GDM Rischio del 14% di sviluppare diabete mellito tipo II dopo 20 settimane dal parto; Rischio del 50-65% di ricorrenza di GDM nella successiva gravidanza; Rischio del 20-30% di sviluppare diabete mellito tipo II nei successivi 7-10 anni; Incremento del rischio di diabete mellito nella progenie

11 GDM Rischi per la madre Disordini ipertensivi Infezioni ricorrenti del tratto urinario e genitale Parto strumentale o T.C. Ricorrenza di GDM in una successiva gravidanza Rischio di DM tipo II in futuro Rischi per il feto e il neonato Macrosomia (peso alla nascita > 4000 gr) Morte intrauterina Distocia di spalla Morbidità post-natale: Immaturità polmonare Ipoglicemia Ipocalcemia Iperbilirubinemia

12 Effetti fetali - Aborto - Morte Intrauterina unexplained - Parto pretermine - Malformazioni congenite - Polidramnis - Macrosomia Malformazioni Congenite - Sistema Nervoso Centrale: sindrome di regressione caudale, anencefalia, encefalocele; - Apparato Cardio- Circolatorio: tetralogia di Fallot, valvulopatie; - Apparato Scheletrico: agenesia vertebrale; - Apparato genitourinario: stenosi del giunto pielo- ureterale, ureterocele; Morbilità e mortalità Neonatale - Ipoglicemia - Ipocalcemia - Iperbilirubinemia - Poliglobulia - Cardiopatia Ipertrofica Fetale - Sindrome da Distress Respiratorio (RDS

13 I nati di madre diabetica presentano il 10-40% di patologie della crescita Il feto di una donna con diabete scarsamente controllato è esposto al rischio di macrosomia (peso alla nascita > 4500 gr) con una distribuzione sproporzionata di grasso attorno alle spalle e al tronco ( iperglicemia maternaiperinsulinemia fetale - stimolazione della crescita) che li predispone ad un aumentato rischio di distocia di spalla, di taglio cesareo e morte fetale intrauterina ACOG, March 2005.

14 GCT (glucose challenge test) offerto alle donne a medio rischio tra 24 e 28 sett. (o nel I trim. alle pazienti ad alto rischio). Somministrazione di 50 gr di glucosio e determinazione della glicemia plasmatica dopo 60 min. Glicemia 140 mg/dl (dopo 60 minuti) si passa all OGTT per conferma di DG OGTT = 100 gr di glucosio = glicemie a digiuno, dopo 1, 2, 3 ore. Criteri di O Sullivan modificati da Carpenter e Coustan (DG x 2 valori ) digiuno Dopo 1 ora Dopo 2 ore Dopo 3 ore Screening 4th International Workshop on Gestational Diabetes 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl

15 4th International Workshop on Gestational Diabetes

16 l HAPO STUDY pubblicato a Maggio 2008 su NEJM cosa ha aggiunto??? HAPO Study: Razionale Il diabete manifesto incrementa il rischio di outcomes avversi della gravidanza. Qual è il livello glicemico in gravidanza al di sopra del quale tali rischi incrementano notevolmente? HAPO è uno studio osservazionale multicentrico che esamina l associazione tra glicemia materna ed outcomes perinatali. HAPO Study: Ipotesi L iperglicemia in gravidanza, meno severa rispetto al DM manifesto, si associa ad un incrementato rischio di outcomes materni, fetali e neonatali avversi, i quali sono indipendentemente correlati al grado del disturbo metabolico.

17 Luglio 2000-Aprile centri situati in 9 differenti Nazioni nel Mondo Studio in cieco condotto su donne. OGTT 75 gr tra settimane con determinazione della glicemia plasmatica a digiuno, 1 e 2 h

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19 RISULTATI Esiste una relazione forte e lineare tra la glicemia materna, al di sotto dei valori comunemente considerati per la diagnosi di diabete, e incremento del peso alla nascita e dell iperinsulinemia fetale

20 CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO PER RACCOMANDAZIONI E IMPLEMENTAZIONE DELLE NUOVE LINEE GUIDA PER LO SCREENING E LA DIAGNOSI DEL DIABETE GESTAZIONALE (GDM) 27 Marzo 2010

21 RACCOMANDAZIONI 1) Per lo screening e la diagnosi di GDM si raccomanda di utilizzare una procedura in fase unica, così come quella adottata nell HAPO Study. 2) La procedura in due fasi ( minicarico glucidico + OGTT nei casi con minicarico positivo) è da considerarsi superata e pertanto non raccomandata. 3) Prima visita in gravidanza: determinazione della glicemia plasmatica a digiuno. * glicemia 126 mg/dl in 2 occasioni diagnosi di DIABETE MANIFESTO

22 * La diagnosi di diabete manifesto può avvenire anche mediante valutazione di una glicemia random (eseguita in qualsiasi momento della giornata). Un valore glicemico 200 mg/dl, permette di porre diagnosi di diabete manifesto, dopo conferma con glicemia plasmatica a digiuno 126 mg/dl 4) Diagnosi di diabete manifesto Monitoraggio metabolico intensivo

23 5) Glicemia plasmatica alla prima visita 92 mg/dl (5,1 mmol/l) e < 126 mg/dl (7,0 mmol/l) diagnosi di Diabete Gestazionale. 6) TUTTE le gestanti con glicemia a digiuno alla prima visita inferiore a 92 mg/dl e/o senza precedente diagnosi di Diabete manifesto, indipendentemente dalla presenza di eventuali fattori di rischio per diabete gestazionale, devono eseguire un carico orale di glucosio (OGTT) tra la 24 e la 28 settimana di gestazione.

24 7) L OGTT dovrà essere eseguito con 75 grammi di glucosio e prelievi venosi ai tempi 0, 60 e 120 per la determinazione della glicemia su plasma. Si pone diagnosi di GDM quando uno o più valori risultano uguali o superiori a quelli soglia.

25 8) Le donne affette da GDM dovranno rivalutare la tolleranza glucidica mediante OGTT (2 ore -75 grammi) a distanza di 8-12 settimane dal parto.

26 Vantaggi utilizzo di un solo test, la curva da carico orale di glucosio con 75 gr di zucchero, per lo screening e la diagnosi di GDM riduzione dei tempi tra l esecuzione del test di screening e quello di diagnosi riduzione quantità di glucosio da somministrare con meno effetti collaterali (vomito) per le gravide identificazione precoce del GDM con conseguente trattamento precoce e riduzione degli outcomes fetali e materni avversi Svantaggi aumento numero di donne diagnosticate come GDM riorganizzazione degli ambulatori dedicati alla gravidanza nei Servizi di Diabetologia e di Ostetricia

27 AGGIORNAMENTO RACCOMANDAZIONI SCREENING E DIAGNOSI GDM 06/07/2011 Al primo appuntamento in gravidanza va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno 126 mg/dl (7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random 200 mg/dl (11,1 mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) 6,5%. Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo. Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti. Linee Guida Della Gravidanza Fisiologica 2011

28 A settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: - diabete gestazionale in una gravidanza precedente - indice di massa corporea (IMC) pregravidico 30 - riscontro, precedentemente o all inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata normale. Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella glicemia plasmatica mg/dl mmol/l digiuno 92 5,1 dopo 1 ora ,0 dopo 2 ore 153 8,5 Linee Guida Della Gravidanza Fisiologica 2011

29 A settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: - eta 35 anni - indice di massa corporea (IMC) pregravidico 25 kg/m2 - macrosomia fetale in una gravidanza precedente ( 4,5 kg) - diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a settimane) - anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2) deve essere offerto un OGTT 75 g. Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella precedente Linee Guida Della Gravidanza Fisiologica 2011

30 TRATTAMENTO Dieta Esercizi fisici Insulina The American College of Obstetricians and Gynecologists (2001) has not recommended Oral Hypoglycemic Agents during pregnancy

31 Trattamento dietetico nel DMG Le calorie totali vengono calcolate in base al peso pregravidico e aumentate del 25% ogni trimestre. L intake nutrizionale dovrebbe essere suddiviso: 35-40% di carboidrati complessi; 20-25% di proteine, e 35-40% di lipidi (almeno il 10% polinsaturi) frazionando i pasti in piccole assunzioni si può ridurre la necessità insulinica Eccessive restrizioni dietetiche possono determinare chetonuria con effetti sia su madre che sul feto NICE Clinical Guidelines, July, 2008

32 Glycemic targets American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001). Ø Fasting venous plasma < 95 mg/dl Ø 1 hour postprandial <130 mg/dl Ø 2 hour postprandial <120 mg/dl (140) If diet therapy fails to maintain these targets > 2 times/ week, start insulin I valori post prandiali sono più strettamente correlati alla macrosomia che quelli a digiuno (Combs et Al. 92)

33 38 weeks Offer induction of labour, or caesarean section if indicated. Offer tests of fetal well- being for women waiting for spontaneous labour. 39 weeks Offer tests of fetal well- being for women waiting for spontaneous labour. 40 weeks Offer tests of fetal well- being for women waiting for spontaneous labour 41 weeks Offer tests of fetal well- being for women waiting for spontaneous labour NICE 2008

34 L American College of Obstetricians and Gynecologists (2001), in presenza di un accelerazione di crescita fetale, (intesa come superamento dei valori della circonferenza addominale di oltre due deviazioni standard rispetto ai riferimenti), con una condizione di diabete ben compensato, raccomanda a 38 settimane l induzione del parto con PgE2 endovaginali; nei casi di peso fetale stimato ecograficamente superiore o pari a 4250 g è invece raccomandato il TC elettivo