Jama, 2001, 285(19):

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Anna Maria Santini
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1 Sommariio esecutiivo delllle lliinee-guiida ATP-III per lla prevenziione delllle mallattiie coronariiche Jama, 2001, 285(19):

2 FASE 1. DETERMINARE IL PROFILO LIPIDICO-LIPOPROTEICO NEL SOGGETTO A DIGIUNO DA 9-12 ORE. Classificazione del colesterolo totale, LDL ed HDL (mg/dl) Colesterolo LDL Target primario della terapia <100 Ottimale Vicino all ottimale Borderline Alto >190 Molto alto Colesterolo totale <200 Desiderabile Borderline >240 Alto Colesterolo HDL <40 Basso >60 Alto FASE 2. IDENTIFICARE LA PRESENZA DI SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA ATEROSCLEROTICA CHE CONFERISCONO UN ALTO LIVELLO DI RISCHIO PER L INSORGENZA DI EVENTI CORONARICHE (RISCHIO EQUIVALENTE DI CHD):!" Segni clinici di CHD!" Patologia carotidea sintomatica!" Patologia vascolare periferica!" Aneurisma aortico addominale FASE 3. DETERMINARE LA PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI (OLTRE I LIVELLI DI COLESTEROLO LDL). Principali fattori di rischio (escluso l LDL) che modificano l obiettivo terapeutico del colesterolo LDL Fumo di sigaretta Ipertensione (PA>140/90 mm Hg o trattamento antipertensivo) Basso colesterolo HDL (<40 mg/dl) * Storia familiare di CHD precoce (nei parenti di primo grado maschi con età <55 anni, femmine con età <65 anni) Età (maschio >45 anni; femmina >55 anni) *Il colesterolo HDL >60 mg/dl viene considerato come un fattore di rischio negativo ; la sua presenza rimuove un fattore di rischio dal conteggio totale.! Il diabete viene considerato come un rischio equivalente di CHD

3 FASE 4. SE I FATTORI DI RISCHIO PRESENTI (OLTRE LE LDL) SONO >2, SENZA CHD O RISCHIO EQUIVALENTE DI CHD, DETERMINARE IL RISCHIO % DI INCORRERE IN EVENTI CORONARICI IN 10 ANNI (VEDERE TAVOLA DI FRAMINGHAM). Si identificano 3 livelli di rischio in 10 anni!" >20% - rischio equivalente di CHD!" 10-20%!" <10% FASE 5. DETERMINARE LA CATEGORIA DI RISCHIO!" Stabilire l obiettivo terapeutico per il colesterolo LDL!" Determinare se è necessario instaurare le modificazioni terapeutiche dello stile di vita (TLC)!" Determinare il livello di intervento farmacologico Obiettivi terapeutici del colesterolo LDL per la terapia sullo stile di vita (TLC) e la terapia farmacologica nelle differenti categorie di rischio Obiettivo per Livelli di LDL ai quali Livelli di LDL ai quali Categoria di rischio il colesterolo LDL iniziare la terapia considerare la terapia sullo stile di vita (TLC) farmacologica CHD o rischio equivalente <100 mg/dl >100 mg/dl >130 mg/dl di CHD (RA >20%) ( mg/dl: opzionale) * se RA 10-20% 2+ fattori di rischio <130 mg/dl >130 mg/dl >130 mg/dl (RA <20%) se RA <10% >160 mg/dl 0-1 fattori di rischio <160 mg/dl >160 mg/dl >190 mg/dl ( mg/dl: opzionale) RA rischio coronarico assoluto in 10 anni * Alcune autorità raccomandano l uso di farmaci ipolipemizzanti in questa categoria di rischio se un colesterolo LDL<100 mg/dl non può essere raggiunto con la sola TLC. Altri preferiscono l uso dei farmaci che primariamente modificano i trigliceridi e le HDL, quali ad esempio l acido nicotinico o i fibrati. Può essere richiesto un giudizio clinico per l uso dei farmaci in questa categoria. Quasi tutti i soggetti con 0-1 fattori di rischio anno un RA <10%, quindi il calcolo del livello di rischio in queste persone non è necessario. FASE 6. INIZIARE LA TLC SE I LIVELLI DI COLESTEROLO LDL SONO SUPERIORI ALL OBIETTIVO TERAPEUTICO (130 mg/dl). Obiettivi della TLC!" Dieta: - Grassi saturi <7% delle calorie, colesterolo <200 mg/die - Considerare l aumento di fibre viscose solubili (19-25 g/die) e di steroli/stanoli vegetali (2 g/die) come opzione terapeutica per implementare la riduzione del colesterolo LDL!" Riduzione del peso corporeo!" Aumento dell attività fisica

4 FASE 7. PRENDERE IN CONSIDERAZIONE LA TERAPIA FARMACOLOGICA SE IL COLESTEROLO LDL ECCEDE I LIVELLI RIPORTATI NELLA FASE 5:!" Considerare la terapia farmacologica e la TLC per i pazienti con CHD e rischi equivalente di CHD.!" Considerare di aggiungere la terapia farmacologica dopo 3 medi di TLC per le altre categorie di rischio. Farmaci che influenzano il metabolismo lipoproteico Classe Principi attivi Effetti su Effetti collaterali Controindicazioni di farmaci (dose giornaliera) lipidi/lipoproteine STATINE Lovastatina (20-80 mg) LDL #18-55% Miopatia Assolute: Pravastatina (20-40 mg) HDL $5-15% Aumento degli - patologia epatica Simvastatina (20-80 mg) TG #7-30% enzimi epatici acuta o cronica Fluvastatina (20-80 mg) Relative: Atorvastatina (10-80 mg) - uso concomitante Cerivastatina (0,4-0,8 mg) di alcuni farmaci * RESINE Colestiramina (4-16 g) LDL #15-30% Distress GI Assolute: Colestipolo (5-20 g) HDL $3-5% Costipazione - disbetalipoproteinemia Colesevelam (2,6-3,8 g) TG -- Diminuito assor- - TG >400 mg/dl bimento di altri Relative: farmaci - TG >200 mg/dl AC. NICOTINICO Preparazioni a differente LDL #5-25% Flushing Assolute: velocità di rilascio HDL $15-35% Iperglicemia - patologia epatica (1-3 g) TG #20-50% Iperuricemia (gotta) - gotta grave Distress GI Epatotossicità Relative: - diabete - iperuricemia - ulcera peptica FIBRATI Gemfibrozil (600 mg BID) LDL #5-20% Dispepsia Assolute: Fenofibrato (200 mg) HDL $10-20% Gallstones - grave nefropatia Clofibrato (1000 mg BID) TG #20-50% Miopatia - grave epatopatia * Ciclosporine, antibiotici macrolidi, vari antifungini e inibitori del citocromo P-450 (fibrati e niacina dovrebbero essere usati con cautela) potrebbe aumentare in pazienti con elevati TG

5 FASE 8. IDENTIFICARE LA SINDROME METABOLICA E TRATTARE CON FARMACI IPOLIPEMIZZANTI, SE PRESENTE, DOPO 3 MESI DI TLC. Identificazione clinica della sindrome metabolica - almeno tre dei seguenti fattori di rischio: Fattore di rischio Livello definito Obesità addominale(*) Uomini Donne Trigliceridi HDL colesterolo Uomini Donne Pressione arteriosa Glicemia a digiuno Circonferenza alla vita( ) >102 cm (>40 in) >88 cm (>35 in) >150 mg/dl <40 mg/dl <50 mg/dl >130/>85 mm Hg >110 mg/dl * Il sovrappeso e l obesità sono associati ad insulino-resistenza e alla sindrome metabolica. Tuttavia, la presenza concomitante di obesità addominale è più strettamente correlata con i fattori di rischio metabolici piuttosto che ad un BMI elevato. Quindi la semplice misura della circonferenza alla vita viene raccomandata per identificare la componente della sindrome metabolica correlata al peso corporeo. Alcuni pazienti maschi possono sviluppare fattori di rischio metabolici quando la circonferenza alla vita è solo marginalmente aumentata (ad es cm). Tali soggetti sono caratterizzati da una forte predisposizione genetica all insulinoresistenza. Essi dovrebbero beneficiare dalle modificazioni dello stile di vita, similmente agli uomini con un consistente aumento della circonferenza alla vita. Trattamento della sindrome metabolica! Trattare le cause coinvolte (sovrappeso/obesità e inattività fisica): - intensificare il controllo del peso - aumentare l attività fisica! Trattare i fattori di rischio lipidici e non lipidici se esse persistono malgrado i suddetti interventi: - trattare l ipertensione - prescrivere l aspirina ai pazienti con CHD per ridurre lo stato protrombotico - trattare livelli elevati di trigliceridi e/o bassi livelli di HDL (come mostrato nella fase 9)

6 FASE 9. TRATTARE I LIVELLI PLASMATICI ELEVATI DI TRIGLICERIDI. Classificazione dei trigliceridi plasmatici (mg/dl) <150 Normali Borderline Alti >500 Molto alti Trattamento dei livelli elevati di trigliceridi (>150 mg/dl)! Scopo primario della terapia è raggiungere l obiettivo terapeutico del colesterolo LDL! Intensificare il controllo del peso! Aumentare l attività fisica!" Se i trigliceridi sono >200 mg/dl dopo il raggiungimento dell obiettivo per le LDL, impostare un obiettivo secondario per il colesterolo non-hdl (totale HDL) di 30 mg/dl più alto di quello per le LDL Confronto degli obiettivi per il colesterolo LDL e il colesterolo non-hdl nelle tre categorie di rischio Categoria di rischio Obiettivo per le LDL Obiettivo per le non-hdl CHD e rischio equivalente <100 <130 di CHD (RA>20%) 2+ fattori di rischio e <130 <160 (RA <20%) 0-1 fattori di rischio <160 <190 Se i trigliceridi sono mg/dl dopo che l obiettivo terapeutico per il colesterolo LDL è raggiunto, considerare il trattamento farmacologico nel caso sia necessario raggiungere l obiettivo per il colesterolo non-hdl:! intensificare la terapia con farmaci che riducono il colesterolo LDL! prescrivere acido nicotinico o fibrati per ridurre ulteriormente le VLDL Se i trigliceridi sono >500 mg/dl, ridurre per prima cosa i trigliceridi per prevenire la pancreatite:! dieta a basso contenuto di grassi (<15% di carole dai grassi)! controllo del peso e attività fisica! fibrati o acido nicotinico! quando i trigliceridi scendono a livelli <500 mg/dl, convertire la terapia verso farmaci che riducono il colesterolo LDL. Trattamento di bassi livelli di colesterolo HDL (<40 mg/dl) Prima di tutto raggiungere l obiettivo terapeutico per il colesterolo LDL, quindi:! intensificare il controllo del peso e incentivare l aumento dell attività fisica! se i trigliceridi sono mg/dl, raggiungere l obiettivo terapeutico per il colesterolo non-hdl! se i trigliceridi sono <200 mg/dl (basse HDL isolate) nei soggetti con CHD o rischio equivalente di CHD considerare la terapia con acido nicotinico o fibrati

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