Prevalenza globale del diabete e proiezioni 2025

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1 CORSO INTEGRATO D2

2 IL DIABETE MELLITO EPIDEMIOLOGIA diabete... - comune e sottostimato - Causa eventi macro- e Micro-vascolari - Riduce durata e qualità di vita Impatto della malattia diabetica Nel 2025 il diabete interesserà 300 milioni di individui nel mondo intero, un incremento del 122% a partire dal Il diabete è tra le 10 maggiori cause di morte nei paesi industrializzati. I costi globali per gli individui con diabete sono in media 2.5 volte più alti rispetto a quelli senza diabete. L insorgenza del diabete in epoca precoce si associa con una minore spettanza di vita. Prevalenza globale del diabete e proiezioni Nord America Sud America Mondo 27.3 Paesi sviluppati Paesi in via di sviluppo 47.8 Europa Africa Asia Oceania Mod. da WHO

3 Prevalenza* del diabete in Italia Italia 9 8 8,6 8,3 7, Diabete Ipertensione Arteriosa Infarto Miocardico ,9 2,1 Nord 3,2 1,9 Centro 3,4 Sud 1,9 * standardizzata x 100 persone Fonte ISTAT 1994 DEFINIZIONI E GENERALITA Diabete mellito definizione: Il diabete mellito descrive un disordine metabolico ad eziologia multipla, caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo di carboidrati, lipidi e proteine, derivanti da difetti della secrezione insulinica, dell azione insulinica o di entrambe Diabete mellito generalità Il diabete mellito può manifestarsi con sintomi caratteristici quali sete, poliuria, disturbi visivi, dimagrimento. Nelle sue forme più severe, può manifestarsi chetoacidosi o uno stato non-chetosico iperosmolare e portare a stupor, coma e, in assenza di un trattamento efficace, a morte. Spesso i sintomi non sono gravi, o possono essere assenti, e di conseguenza una condizione di iperglicemia sufficiente a causare danni patologici e funzionali può essere presente già prima della diagnosi. Gli effetti del diabete includono danni a lungo-termine, disfunzione ed insufficienza di vari organi. Gli effetti a lungo-termine del diabete mellito includono lo sviluppo progressivo di specifiche complicanze come la retinopatia con potenziale cecità, nefropatia che può portare ad insufficienza renale, e/o neuropatia con rischio di ulcere al piede, amputazioni, artropatia di Charcot, disfunzione autonomica, inclusi disfunzione sessuale. Gli ndividui affetti da diabete sono a rischio elevato per malattie cardiovascolari, vasculopatia periferica e cerebrale. Nello sviluppo del diabete sono coinvolti diversi processi patogenetici. Questi includono processi che distruggono le beta-cellule del pancreas con conseguente deficit insulinico e altri che portano a insulino-resistenza. Le alterazioni del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine sono dovuti a deficit dell azione insulinica sui tessuti bersaglio secondaria a ridotta sensibilità all insulina o a carenza di insulina. 3

4 CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO Diabete tipo 1* (distruzione cellule β in genere deficit assoluto di insulina) - immuno-mediato - idiopatico Diabete tipo 2 * (variabile da insulino-resistenza predominante con deficit relativo di insulina a deficit secretorio predominante con insulino resistenza) - in genere insorge nell adulto - obesità Altri tipi specifici di diabete Diabete gestazionale Classificazione eziologica del Diabete Mellito Tipo 1 Tipo 2 Altri tipi specifici Gestazionale Distruzione delle β-cellule, solitamente determina deficit assoluto di insulina Eziologia non nota, vari gradi di insulino-resistenza e di deficit secretorio Difetti genetici della funzione β-cellulare, difetti genetici dell azione insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie. Indotto da farmaci, infezioni. Forme non note di diabete immuno-mediato. Altre sindromi genetiche talvolta associate a diabete Insulino-resistenza con disfunzione β- cellulare Mod. da ADA. Diabetes Care. 1997;20:

5 Fasi di sviluppo del Diabete Tipo 1 Geneticamente a rischio Positività anticorpi multipli Perdita prima fase risposta insulinica Massa Beta Cellule Predisosizione Genetica Insulite Danno Beta Cellulare Pre - Diabete Diabete neo-diagnosticato Diabete TEMPO Mod. da J. Skyler La storia naturale del DMT2 Glicemia Glicemia post prandiale 126 mg/dl Glicemia a digiuno Funzione β- cellulare Insulino resistenza Insulino secrezione Anni con Diabete Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota. insulino resistenza Si tratta di una riduzione della sensibilità all azione dell insulina da parte dei tessuti periferici (muscoli e tessuto adiposo, ma anche fegato). Si riduce pertanto l assorbimento di glucosio nei tessuti provocando iperglicemia cronica. Si riscontra insulino-resistenza nei diabetici tipo 2, negli obesi e nelle donne in gravidanza. La riduzione del peso ripristina di solito - la sensibilità all insulina. 5

6 Lipotossicità La lipotossicità sembra dipendere da un eccesso di lipolisi, dovuta all espansione della massa adipocitaria e soprattutto alla presenza di adiposità intra-addominale, dove gli adipociti risultano meno sensibili all azione anti-lipolitica dell insulina. Ne deriva un costante flusso di acidi grassi liberi sia al fegato sia alla periferia, con comparsa di insulino-resistenza a livello muscolare ed alterazione della secrezione insulinica. Gli adipociti ipertrofici liberano inoltre resistina, TNF-alfa ed incrementano la produzione di leptina Fisiopatologia del DM T2 Deficit secretorio Insulino resistenza Pancreas Fegato T. Adiposo Muscolo Alterata secrezione, Ridotto contenuto insulinico Adiponectina TNFα e Resistina Lipolisi Ipoinsulinemia Gluconeogenesi FFA Utilizzazione del glucosio IPERGLICEMIA Gluco-tossicità Si intende l azione tossica che l iperglicemia cronica svolge a carico dei tessuti, dando luogo alle complicanze micro- e macro-angiopatiche. In particolare ci si riferisce all azione dannosa sulle beta-cellule, che, esposte cronicamente all iperglicemia, alzano la loro soglia di risposta al glucosio e secernono sempre meno insulina, pur in presenza di elevate glicemie. Curare l iperglicemia favorisce spesso un ritorno pur temporaneo ad una risposta secretiva più fisiologica. 6

7 Sindrome Metabolica (IDF 2005) Trigliceridi (>150 mg/dl) T2DM / IGT (FPG> 100mg/dl) Ipertensione (>135/85 mmhg) HDL colesterolo (<40 mg/dl m; <50 mg/dl d) Insulino Resistenza Microalbuminuria (UAE >20 mg/min min) Obesità Centrale* (giro vita: >94 cm uomini; >80 cm donne) Obesità centrale* + due (o più) ) componenti DIAGNOSIi Criteri diagnostici del Diabete Mellito Sintomi classici del Diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia ) + un occasionale valore di glicemia > di 200 mg/dl * oppure Glicemia a digiuno (FPG) di 126 mg/dl * oppure Glicemia alla 2 a ora del test orale di tolleranza glucidica (OGTT) 200 mg/dl * Il valore deve essere confermato da una successiva misurazione, a meno che non sia presente iperglicemia inequivocabile accompagnata da scompenso metabolico acuto. La glicemia deve essere dosata su plasma di sangue venoso. ADA. Diabetes Care. 1997;20:

8 Categorie di Pre-diabete Glicemia a digiuno Glicemia 2 ore dopo OGTT Diabete Mellito Diabete Mellito 126 mg/dl 110 mg/dl Alterata glicemia a digiuno mmol/l mg/dl Ridotta Tolleranza al 140 glucosio IGT 6.1 mmol/l mg/dl 11.1 mmol/l 7.8 mmol/l Normale Normale Mod. da The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20: Criteri diagnostici WHO 1985 ADA 1997 WHO/WG 1998 FPG (mg/dl) PG 2ª ora (mg/dl) FPG (mg/dl) PG 2ª ora (mg/dl) FPG (mg/dl) PG 2ª ora (mg/dl) Alterata glicemia a digiuno (IFG) Ridotta Tolleranza glucidica (IGT) < < < Diabete Mellito (DM) ( WHO-1985, ADA-1997, WHO/WG-1998) 8

9 Riduzione dell incidenza di Diabete Tipo 2 mediante modificazioni dello stile di vita DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP La glicemia come fattore di rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare Risultati di una metanalisi ( 20 studi, soggetti, 12.4 anni di follow-up) Cumulative incidence of Diabetes (%) ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Placebo Metformin Lifestyle Year Rischio Relativo Glicemia a digiuno (mmol/l) Glicemia 2h (mmol/l) Glicemia a digiuno (6.1 mmol/l; 110mg/dl) RR = 1.33 (1.06 to 1.67) Glicemia post-prandiale (7.8 mmol/l; 140 mg/dl)) RR = 1.58 (1.06 to 1.67) 3 Mod. da DPP Research Group N Engl J Med 346: , 2002 Mod. da Coutinho M, Diabetes Care 1999 L HbA1c (Emoglobina Glicata) L emoglobina contenuta nei globuli rossi, sottoposta ad un regime di iperglicemia cronica, viene coniugata non enzimaticamente con il glucosio, nei soggetti diabetici, in percentuale superiore al normale e, se misurata, mostra valori percentuali superiori al 5,5% (v.n. 3,5% - 5,5 %). Il dosaggio dell HbA1c fornisce una stima dell andamento medio delle dei valori glicemici nell arco delle 8-12 settimane precedenti il prelievo ed è quindi considerato un buon indice dell efficacia delle terapie intraprese e del buon compenso glicometabolico nell arco di un trimestre. Il valore raccomandato per scongiurare l insorgenza delle complicanze diabetiche è < al 7% (ottimale < 6,5 %). COMPLICANZE E CLINICA DEL DIABETE MELLITO Diabete Mellito: sintomatologia Triade classica : Sete intensa (polidipsia) Fame intensa (polifagia) Aumento del bisogno di urinare per aumento del volume urinario (poliuria) + Prurito vulvare, debolezza, disturbi del visus, parestesie o assenza di sintomi (più frequentemente nel tipo 2) 9

10 COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO ACUTE CRONICHE IPOGLICEMIA CHETOACIDOSI COMA IPERGLIC. IPEROSMOLARE RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA VASCULOPATIA IMMUNO-INFETTIVE INFETTIVE Complicanze tardive del diabete (Microvascolari) RETINOPATIA: è la prima causa di cecità negli USA NEFROPATIA: è la prima causa di IRC e ricorso alla dialisi. Si manifesta dapprima con microalbuminuria NEUROPATIA: a carico del SNPeriferico concorre allo sviluppo del piede diabetico ; coinvolge anche il SNAutonomo EVENTI CARDIO CEREBROVASCOLARI: Angina, Infarto, TIA, Ictus MALATTIA VASCOLARE PERIFERICA:Claudicatio intermittens e contributo al piede diabetico Altre complicanze del diabete Piede diabetico (ulcere, gangrena) Alterazioni cutanee (necrobiosi lipoidea, dermopatiaφ diabetica, maggiore suscettibilità alle infezioni fungine, disidratazione) Disfunzioni sessualiφ Impotenza maschile (conseguente a neuropatia, alterazioni circolatorie, problemi psicologici) 10

11 TERAPIA DEL DIABETE MELLITO OBIETTIVI DELLA TERAPIA DEL DIABETE TIPO 2 Scopi della terapia nel diabete di Tipo 2 Evitare le complicanze dovute alla riduzione/mancanza degli effetti insulinici: Acute - Sintomi dell iperglicemia (es. poliuria, polidipsia) - Sindrome (coma) iperosmolare iperglicemica Croniche - Macroangiopatia Aterosclerosi: infarto, ictus, arteriopatia periferica - Microangiopatia Retinopatia Nefropatia - Neuropatia Sensoriale Motoria Autonomica Garantire una buona qualità di vita La lezione dello UKPDS: controllo migliore, meno complicanze OGNI 1% di riduzione dell HbA1c RIDUZIONE DEL RISCHIO* Morte per diabete -21% Attacchi cardiaci -14% Complicanze microvascolari -37% 1% Malattia vascolare periferica -43% *p < UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

12 Obiettivi del controllo glicemico ADA Linee guida Indice Biochimico Glicemia Preprandiale Glicemia Postprandiale Obiettivo mg/dl <180 mg/dl HbA 1c <7% Obiettivi del controllo glicemico Consensus Document SID-AMD-SIMG La terapia dovrebbe mirare non solo a raggiungere e mantenere soddisfacenti livelli di glicemia a digiuno ( mg/dl) e di emoglobina glicata (<7%,se possibile <6.5%), ma anche a conseguire variazioni limitate delle glicemie postprandiali (<160mg/dL) e ad evitare la ipoglicemia Diab.Nutr.Metab. 13: ,

13 Gli obiettivi fisiopatologici della terapia del diabete di Tipo 2 Ridurre l insulino-resistenza (fegato/rene, muscolo scheletrico, tessuto adiposo) Ristabilire un appropriato profilo insulinemico (sufficiente secrezione basale e appropriata secrezione post-prandiale, specialmente nelle fasi più precoci susseguenti un pasto) Contrastare la lipotossicità Ridurre la glucotossicità Trattamenti disponibili per il diabete mellito di tipo 2 Dieta ed esercizio Monoterapia con un singolo OAD (Oral Anti-Diabetes agent) Terapia di combinazione con 2 OAD con differenti meccanismi di azione (Es.: Sulfonilurea+metformina) Aggiunta di un terzo OAD o di insulina basale la sera In un terzo / metà dei casi, la terapia insulinica può rendersi necessaria ad un certo punto della storia naturale della malattia Trattamento a gradini del diabete tipo 2 DIETA - ESERC. FISICO BUON CONTROLLO BUON CONTROLLO NON OBESI CATTIVO CONTROLLO OBESI BIGUANIDI BUON CONTROLLO BUON CONTROLLO SULFONILUREE CATTIVO CONTROLLO BUON CONTROLLO CATTIVO CONTROLLO ASSOCIAZIONE SULFONIL-BIGUANIDI CATTIVO CONTROLLO ASSOCIAZIONE SULF.-BIG. BIG.-INSULINAINSULINA CATTIVO CONTROLLO INSULINA 13

14 DIETA ED ATTIVITA FISICA Componenti della dieta nel diabete tipo 2 Calcolare il fabbisogno calorico su peso ideale e attività fisica Distribuire le calorie: lipidi < 30%, proteine 10-15%,glucidi 55-60% Preferire i grassi e le proteine vegetali Preferire i glucidi complessi e gli alimenti ricchi di fibre Controllare/abolire gli alcoolici (1 g di alcool fornisce 7 kcal) Usare dolcificanti acalorici e limitare il consumo di sale ANTIDIABETICI ORALI Gli antidiabetici orali Secretagoghi SULFONILUREE (Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide, Glimepiride) MEGLITINIDI o GLINIDI (Repaglinide, Nateglinide) Insulino-sensibilizzanti BIGUANIDI (Fenformina, Metformina) TIAZOLIDINEDIONI o GLITAZONI (Rosiglitazone, Pioglitazone) Modificatori dell assorbimento intestinale INIBITORI DELL α-glucosidasi intestinale (Acarbosio, Miglitol) 14

15 Azione ipoglicemizzante degli antidiabetici orali Glitazoni FEGATO/RENE: calo produzione glucosio MUSCOLO SCHELETRICO: aumento utilizzazione di glucosio β-cellula: aumento secrezione insulina Metformina INTESTINO: riduzione assorbimento carboidrati complessi RIDUZIONE dell IPERGLICEMIA Inibitori α-glucosidasi Secretagoghi (Sulfoniluree e Meglitinidi) Farmaci anti-iperglicemici: meccanismo d azione Aumento della disponibilità di insulina Sulfoniluree Meglitinidi Aumento dell azione dell insulina Biguanidi Tiazolidinedioni (glitazoni) Ritardo dell assorbimento dei carboidrati Inibitori dell α-glucosidasi Insulina 15

16 Risposta agli antidiabetici orali: effetti su HbA1c HbA1c (%) Glimepiride mg mg mg HbA1c (%) Acarbose mg mg 300 mg HbA1c (%) Metformina mg 1000 mg 1500 mg 2000 mg Dose giornaliera mg HbA1c (%) Troglitazone mg mg Dose giornaliera mg Da Garber AJ, et al. Am J Med 1997;103: ; Goldberg RB, et al. Diabetes Care 1996; 19: ; Precose (acarbose tablets). Bayer Corporation 1996; Fonseca VA, et al. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: Posologia degli antidiabetici orali Antidiabetico orale Dose (mg/die) Glibenclamide Glipizide Gliclazide Glimepiride Repaglinide Nateglinide Metformina Rosiglitazone* Pioglitazone* Acarbosio x x x 2-3 o 1-3 cpr MR 30mg a colazione 1-6 in dose singola al pasto principale x 3 Non in commercio in Italia x mg in dose singola o, se indicato, in 2 somministrazioni mg in dose singola o, se indicato, in 2 somministrazioni x 3 * Approvate solo in associazione con altri antidiabetici orali 16

17 SECRETAGOGHI I secretagoghi dell insulina: Meccanismo d azione Dipendente da: Potenza Posologia Effetti collaterali Rischio maggiore caratteristiche generali Aumento basale e post-prandiale della secrezione di insulina Funzione residua della β-cellula Riduzione della HbA1c dell 1-2% Sulfoniluree: una o due volte al giorno Glinidi: tre volte al giorno, prima dei pasti principali Aumento di peso, allergia (rara) Ipoglicemia Da Medical Management of Type 2 Diabetes. 4 th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998: L evoluzione delle Sulfoniluree: azione su un recettore specifico Glimepiride ha differenti caratteristiche di legame recettoriale rispetto a glibenclamide Modello di recettore delle SU nelle beta-cellule glibenclamide K+ Glimepiride 140kDa membrana -β celulare 65kDa Racettore delle SU K+ K canale ATP Esperimenti in vitro suggeriscono che Glimepiride si lega a subunità differenti del recettore per le SU Bibkliografia 1. Kramer W et al. Diab Res Clin Pract 1995; 28 (Suppl): S67-S80. 17

18 Glimepiride è ugualmente attivo in mono o duplice somministrazione egiornaliera e stimola la produzione di insulina primariamente in risposta ai pasti L evoluzione delle Sulfoniluree: utilizzo in monosomministrazione Insulina µu/ml placebo 3 mg Amaryl x 2 6 mg Amaryl x Adattato da Ore Disegno dello studio 161 diabetici di Tipo 2. Studio in doppio cieco, randomizzato, crossover. Amaryl 6 mgx1 vs Amaryl 3 mgx2 References 1. Sonnenberg GE et al. Ann Pharmacother 1997; 31: L evoluzione delle Sulfoniluree: modulazione dell attività in funzione dei livelli glicemici 18

19 L evoluzione delle Sulfoniluree: si riduce l incidenza degli episodi di ipoglicemia Glibenclamide Glimepiride 20 % di soggetti Mesi di trattamento Un terzo in meno di episodi ipoglicemici totali 1 Ipoglicemie severe notturne ridotte ad un quinto 2 1.Dills DG, et al. Horm Metab Res 1996; 28: ; Draeger KE, et al. Horm Metab Res 1996; 28: Holstein A. et Al. Diabetes Metab Res Rev, 2001; 17: L evoluzione delle Sulfoniluree: minori effetti sul peso Minore insulinemia a digiuno può significare perdita di peso in pazienti sovrappeso 1 BMI (n=) Variazione di peso (kg) p < <0, <0,05 > <0,05 Totale <0,05 Adattato da 1 Disegno dello studio Variazione del peso corporeo (come BMI) di 187 pazienti (72% già in trattamento; 28% non trattati) come parte di uno studio post-marketing condotto nel corso di 13,3 mesi Modificato da: Luger, A. Jatros Diabetes und Stoffwechsel, 1999; 2:

20 MEGLITINIDI Le glinidi si legano in modo rapido ai recettori della β-cellula: attivazione rapida e rapido distacco Veloce legame/distacco al recettore (Fast on/off) Stimolano il rilascio precoce di insulina Canali voltaggio-dipendenti del calcio glinidi Depolarizzazione K + ATP canali ( ) recettore (+) Ca ++ ( ) [ATP] Ca ++ libero [ADP] Metabolismo β-cellula Glucosio Rilascio di insulina Hu S, et al. J Pharmacol Exp Ther 2000; 293: Secrezione insulinica indotta: variazioni rispetto al basale pre-trattamento Placebo (n=50) Nateglinide 120 mg (n=50) Glibenclamide 10 mg (n=50) - insulina (pmol/l) Variazioni rispetto al basale della AUC (0 12 h) dell insulina p <0.05 glibenclamide e nateglinide vs placebo p <0.05 glibenclamide vs nateglinide Tempo (ore) Hollander PA, et al. Diabetes Care 2001; 24:

21 INSULINO-SENSIBILIZZANTI Metformina La metformina è una Biguanìde: caratteristiche di base Meccanismo d azione Dipendente da: Potenza Posologia Effetti collaterali Rischi principali Riduzione della produzione epatica di glucosio Aumento dell utilizzazione di glucosio (?) Presenza di insulina (potenziamento dell azione) Riduzione dell HbA1c dell 1-2% mg per 1-3 volte al giorno Diarrea, nausea Acidosi lattica Bell PM, Hadden DR. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: ; De Fronzo, et al. N Engl J Med 1995; 333: ; Baley CT, Turner RC. N Engl J Med 1996; 334: ; Medical Management of Type 2 Diabetes. 4 th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998: Metformina: meccanismi d azione Base molecolare non ancora completamente chiarita Probabile azione mediata dall attivazione di protein-chinasi AMP-dipendenti Aumentata risposta del fegato all insulina In alcuni casi, specialmente a dosi elevate, favorisce il calo ponderale (~2-3 kg) Il calo ponderale può migliorare l azione insulinica a livello del tessuto muscolare 21

22 Metformina: effetti su glucosio ed insulina Basale Metformina mg/dl Glucosio per os 0 Glicemia Tempo (ore) µu/l Glucosio per os 0 Insulinemia Tempo (ore) Mod. da Jackson, et al. Diabetes 1987; 36: Variazione media HbA 1c (%) TRATTAMENTO COMBINATO Sulfanilurea + Metformina: effetto sulla HbA 1c 1 Glibenclamide Metformina Trattamento (settimane) *P<.01; P<.001, vs glyburide monotherapy DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333: , with permission. * * * +0.2% 0.4% * 1.7% Metformin + glibenclamide 22

23 Tiazolidinedioni o Glitazoni Tiazolidinedioni (o glitazoni) Meccanismo d azione Dipendente da: Potenza Posologia Effetti collaterali Rischio maggiore Aumento della risposta all insulina del tessuto adiposo e muscolare Presenza di insulina (potenziamento dell azione) Riduzione della HbA1c dello % Una volta al giorno Danno epatico, edemi, anemia Edema a rapida insorgenza in alcuni soggetti I Glitazòni riducono la resistenza insulinica Intestino: assorbimento di glucosio su: Muscolo e tess.. Adiposo Muscle and adipose tissue: insulino resistance resistenza glucose uptake uptake glucosio su: Fegato rilascio Liver: hepatic epatico glucose di glucosio output Glicemia Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45: Suter SL et al. Diabetes Care. 1992;15: Whitcomb RW et al. In: Diabetes Mellitus. 1996:

24 sono attivatori intranucleari del PPAR-γ * : GLTZ resistina Recettore Dell insulina glucosio GLUT-4 GLTZ PI3K GLTZ GLTZ PPARγ RXR Recettore dell acido 9cis retinoico IRS-1 AKT-PKB PPARγ RXR * Peroxisome Proliferator Activated Receptor - Gamma I glitazoni hanno un ampia gamma di effetti, tuttora in corso di indagine Iperglicemia FFA PAI-1 Pressione arteriosa TZD HDL LDL piccole e dense Stress ossidativo Migrazione e proliferazione delle VSMC Migrazione dei monociti 24

25 Modificatori dell assorbimento intestinale Gli inibitori della α-glucosidasi: caratteristiche generali Meccanismo d azione Dipendente da: Potenza Posologia Effetti collaterali Rischio maggiore Ritarda l assorbimento intestinale di carboidrati Iperglicemia post-prandiale Riduzione dell HbA1c dello % Tre volte al giorno, prima di ciascun pasto Flatulenza, tensione addominale Aumento delle transaminasi (raro) Medical Management of Type 2 Diabetes. 4 th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association 1998; Gli inibitori della α-glucosidasi: effetti sulla glicemia post-prandiale Senza acarbose Normale assorbimento dei carboidrati Acarbose blocca l assorbimento prossimale Con acarbose Duodeno Digiuno Ileo Glicemia (mg/dl) Pasto * * Placebo Acarbose Tempo (min) *p <0.05 Dimitriadis G, et al. Metabolism 1982; 31:

26 La maggior parte dei pazienti diabetici di tipo 2 in USA e in Europa non è in adeguato controllo glicemico Percentuale di soggetti % US 1 64% Percentuale di soggetti % EU 2 69% 0 < 7% 7% HbA 1c (%) 0 6.5% >6.5% HbA 1c (%) 1 Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27: Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23 S28. Gestione conservativa della glicemia: approccio tradizionale a gradini 10 Dieta OAD monoterapia OAD OAD combinazione OAD monoterapia + iniezioni multiple OAD + insulina basale titolazione giornaliere di insulina HbA 1c (%) Durata del diabete 26

27 Gestione proattiva della glicemia Dieta HbA 1c (%) OAD monoterapia OAD titolazione della dose OAD + OAD : associazione OAD + insulina basale OAD + iniezioni multiple giornaliere di insulina 7 6 Durata del diabete L Emoglobina Glicata è funzione della glicemia media dell ultimo trimestre HbA 1c ( 7%) = Glicemia a digiuno (50 mg/dl ) + Glicemia postprandiale (250mg/dl) HbA 1c ( 7%) = Glicemia a digiuno (140 mg/dl ) + Glicemia postprandiale (160mg/dl) 27

28 L Emoglobina Glicata è influenzata dalla iperglicemia basale Iperglicemia non controllata A1c ~ 8% Glicemia mg/dl 100 Valore medio di HbA1c 5% Tempo (ore) e dall iperglicemia postprandiale Iperglicemia parzialmente controllata A1c ~ 6.5% Valore medio di HbA1c 5% Tempo (ore) 28

29 Contributo relativo della glicemia a digiuno e postprandiale al livello medio complessivo dell iperglicemia in pazienti diabetici di tipo 2 Contribution (%) < >10.2 HbA1c quintiles Postprandial Fasting Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: La gestione del diabete mellito di tipo 2 Dieta ed esercizio Monoterapia con un singolo OAD (Oral Anti-Diabetes agent) Terapia di combinazione con 2 OAD con differenti meccanismi di azione Aggiunta di un terzo OAD o di insulina basale la sera In un terzo / metà dei casi, la terapia insulinica può rendersi necessaria ad un certo punto della storia naturale della malattia 29

30 LA TERAPIA INSULINICA Profilo fisiologico dell insulina sierica Free insulin (mu/l) Normale range della free insulin Pasti Spuntini Tempo (ore) Adapted from Olsson et al Area di iniezione Insulina ad azione ritardo Insulina solubile ad azione rapida Insulina fissata ai tessuti Capillare Dimero Cristallo o particella di insulina Esamero Monomero Monomero Dissolvimento Dissociazione Diffusione 30

31 Insulina umana e analoghi dell insulina Tipo di insulina Inizio d azione Picco d azione (h) Durata d azione (h) Azione rapida insulina umana regolare insulina glulisina insulina lispro/aspart Azione intermedia NPH Lente Azione a lungo termine insulina glargine Ultralente Premiscelate insulina NPL/lispro 75/25 insulina aspart 70/ min 5-15 min 5-15 min 1 a 3 h 1 a 3 h 1-2 h 2-4 h 10 min 10 min no picco imprevedibile < La durata d azione di ogni insulina può variare in diversi soggetti, ed a tempi diversi nello stesso individuo. A causa di questa variabilità i dati indicati nella tabella qui sopra riportata devono essere considerati solo indicativi. Insulina umana e analoghi dell insulina Tipo di insulina sanofi-aventis Ely - Lilly Novo Nordisk Azione rapida insulina umana regolare (RHI) insulina glulisina insulina lispro/aspart Azione intermedia NPH Lente Azione a lungo termine insulina glargine Ultralente Premiscelate Insulina NPH/RHI 70/30 Apidra Lantus Humulin R Humalog (lispro) Humulin I (Humulin L) (Humulin U) Humulin 70/30 Actrapid Novorapid (aspart) Protaphane (Monotard) (Ultratard) Actraphane 70/30 insulina NPL/lispro 75/25 insulina NPA/aspart 70/30 Humalog Mix Novomix 31

32 L inizio della terapia insulinica con una singola iniezione di insulina intermedia la sera nel DMT2 400 Diet only Bedtime NPH Plasma Glucose (mg/dl) Time of Day Cusi & Cunningham. Diabetes Care. 1995;18: Inizio della terapia con insulina basale Vantaggi 1 iniezione (no miscele) Utilizzo delle penne per aumentare l accettazione dell terapia Titolazione graduale e semplice Bassi dosaggi Limitato impatto sul peso Miglioramento del controllo glicemico Sulfonilurea + Insulina Nel Diabete mellito di tipo 2 Può migliorare la glucotossicità sulle β-cellule, accrescendo la risposta alla sulfonilurea Può migliorare il bilancio fra attività epatica e periferica dell insulina Riduce la produzione epatica notturna di glucosio (grazie all insulina) Va incontro alla richieste di insulina correlate ai pasti (grazie alla sulfonilurea) OADs + Insulina nel Diabete tipo 2 Semplifica il regime insulinico Migliora il controllo glicemico Migliora la compliance Conveniene perchè riduce le dosi di insulina esogena Minor incremento ponderale 32

33 Perché NPH non è l insulina basale ideale Farmacocinetiche inappropriate Effetto picco ipoglicemia notturna Durata relativamente breve iperglicemia da digiuno Alta variabilità in assorbimento sottocutaneo ampie fluttuazioni di glucosio ematico da giorno a giorno Fabbisogno insulinico notturno (Infusione intravenosa a feedback di insulina) mu/kg/min mmol/l 5,5 4,5 0,16 0,14 0,12 0,10 Glucosio plasmatico n= 114 soggetti con T1 DM media ± SEM Velocità di infusione dell insulina PROFILO DI AZIONE DELL NPH h Ora del giorno Da Perriello G, et al. Diabetologia 1991; 34: L insulina basale ideale Nessun picco (piatta, attività costante) Riproducibilità di assorbimento sottocutaneo Azione prolungata per 24 ore 33

34 Nuovi candidati per il rimpiazzo dell insulina basale Analoghi dell insulina a lunga azione Analogo dell insulina con punto isoelettrico neutro Glargine (Lantus, Sanofi-Aventis) Insulina acilata C14-insulina umana Detemir NN304 (Levemir, NovoNordisk) Insulina glargine Catena-α S Gly Gly Ile Val Glu Gin Cys CysThr Ser Ile CysSer Leu Tyr Gin Leu Glu AsnTyr CysAsn S S S COOH S S NH 2 Phe Val Asn Gin His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val CysGly Glu Arg Gly Phe PheTyr Thr Pro Lys Thr Arg Arg a30b Catena-β Punto isoelettrico ph= 6,7 34

35 Insulina glargine (HOE 901) Meccanismi d azione Solubile a ph 4,0 Membrana capillare Insulina nel sangue ph 7,4 Precipitazione Dissolvimento Esameri Dimeri Monomeri 10-3 M 10-5 M 10-8 M Iniezione di una soluzione acida (ph 4,0) Precipitazione di glargine in tessuto sottocutaneo (ph 7,4) Lento dissolvimento di esameri liberi di glargine da glargine precipitata (aggregati stabilizzati) Azione protratta Il confronto tra i profili di azione Velocità di infusione del glucosio Insulina sottocutanea n= 20 T1 DM media ± SEM mg/kg/min 4,0 3,0 2,0 1,0 NPH Glargine µmol/kg/min Tempo (ore) Mod. da Lepore M et al, Diabetes 2000;

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