L alimentazione nel bambino e nell adolescente con diabete: la conta dei carboidrati

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1 L alimentazione nel bambino e nell adolescente con diabete: la conta dei carboidrati Stefano Zucchini Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna Centro Regionale per la Diabetologia Pediatrica Regione Emilia Romagna

2 DIETA: DA SEMPRE UNO DEI CARDINI DELLA TERAPIA DEL DIABETE eppure DA SEMPRE PEDIATRI, DIABETOLOGI DELL ADULTO, DIETISTE E PSICOLOGI DISCUTONO SUL TIPO E LE MODALITA DELLA DIETA DA SEGUIRE

3 DIETA E DIABETE: MODELLI FREQUENTI TRA GLI STESSI OPERATORI Modello liberista I bambini con diabete possono mangiare di tutto a patto che correggano con la giusta dose di insulina E giusto che il bambino con diabete mangi come gli altri bambini, non sentendosi diverso Al campo estivo: stavolta lascio mangiare il dolce ; e inoltre: le proteine non sono un problema per il bambino con diabete Modello proibizionista I bambini con diabete devono seguire una dieta povera di zuccheri semplici Inutile fare finta che il bambino con diabete sia uguale agli altri: deve seguire un alimentazione controllata Al campo estivo: il dolce non lo faccio prendere ; e inoltre: i bambini devono mangiare la carne una volta al giorno

4 INDICE GLICEMICO E CONTA DEI CARBOIDRATI (CHO) METODI CONTRAPPOSTI? ENTRAMBI CONOSCIUTI DA MOLTI ANNI (ANNI 60) ENTRAMBI SI BASANO SULLA CENTRALITA DEI CHO NELL INFLUENZARE LA GLICEMIA ENTRAMBI HANNO CERCATO UN EVIDENZA SCIENTIFICA DELLA LORO VERIDICITA MEDIANTE STUDI CLINICI

5 INDICE GLICEMICO L'indice glicemico di un alimento rappresenta la velocità con cui aumenta la glicemia in seguito all'assunzione di quell'alimento. L'indice è espresso in termini percentuali rispetto alla velocità con cui la glicemia aumenta in seguito all'assunzione di un alimento di riferimento (che ha indice glicemico 100): un indice glicemico di 50 vuol dire che l'alimento innalza la glicemia con una velocità che è pari alla metà di quella dell'alimento di riferimento.

6 ALIMENTO IG su GLUCOSIO Albicocca 38 ± 2 All-Bran 42 ± 5 Ananas 59 ± 8 Arancia 42 ± 3 Banana 52 ± 4 Carota 47 ± 16 Cialda di cono gelato 79.6 Ciliegie 22 Cocomero 72 ± 13 Cornetti (croissant) 67 Cornflakes (Kellog's) 91 Crackers da 52 a 98 Fagioli bolliti 29 ± 9 Fagioli di Soia bolliti 18 ± 3 Fanta 68 ± 6 Fruttosio puro 19 ± 2 Gelato da 57 a 80 Glucosio 100.0

7 Kellogg's Special K da 54 a 84 Kiwi 53±6 Latte intero 27 ± 4 Latte magro 32 ± 5 Lenticchie da 22 a 34 Maltodestrine Maltosio 109 Mango 51±5 Mela da 28 a 44 Melone (detto anche Popone) 75 Miele da 32 a 95 Muesli da 39 a 75 Pane bianco da 30 a 110 Pane di Segale da 50 a 64 Patate al forno 89±12 Patate comuni bollite da 56 a 101

8 INDICE GLICEMICO: PROBLEMATICHE L'indice glicemico cambia a seconda della varietà dell'alimento. In molti casi tale variabilità è modesta, in altri è talmente alta che il valore perde di ogni significato. È il caso del riso, del pane bianco, delle patate bollite. Negli alimenti cucinati, l'indice glicemico varia a seconda degli ingredienti e della preparazione. Questo fatto implica che non si può determinare in modo sufficientemente preciso l'indice glicemico di un alimento cucinato in ambiente domestico o un alimento confezionato che non sia stato scelto come campione.

9 ANCORA PROBLEMATICHE 1) L'indice glicemico diminuisce se si aggiungono grassi ad un alimento. Questo fatto si può verificare facilmente, basta confrontare (per esempio) il latte scremato e il latte intero. 2) L'indice glicemico diminuisce se si aggiungono proteine ad un alimento, per lo stesso motivo del punto 1. 3) Il fabbisogno totale di insulina non dipende dall'indice glicemico ma dal carico glicemico, ovvero dal prodotto tra indice glicemico e la quantità di carboidrati ingerita.

10 Evidenza clinica Alimenti a basso IG (<55) possono ridurre il picco glicemico post-prandiale se utilizzati al posto di alimenti con elevato IG (IG>70) (Diabetes Care 2003) Bambini che utilizzavano l IG nell ambito della piramide alimentare ottenevano un miglior controllo metabolico rispetto al gruppo che seguiva diete tradizionali (Diabetes Care 2001)

11 La conta dei Carboidrati Il calcolo dei CHO è un metodo di pianificazione del pasto che si basa sulla conta della quantità dei CHO da consumare a ciascun pasto.

12 La conta dei Carboidrati E un metodo consigliabile a tutti i pazienti diabetici che desiderino gestire in un modo più flessibile la dieta. E rivolta ai pazienti in terapia intensiva (multiiniettiva o con microinfusore) che possono adeguare la dose di insulina in funzione del contenuto di CHO del pasto.

13 OBIETTIVO: riproduzione del profilo fisiologico della secrezione insulinica: basal-bolus therapy Predicted insulin profile (mu/l) Rapid-acting insulin Basal insulin Total U 10U 12U 24U Bolus Basal Time of day

14 DCCT I pazienti che aggiustavano la dose pre-prandiale di insulina in base al contenuto di carboidrati del pasto avevano una riduzione HbA1c dello 0,5 % rispetto a chi non modificava la dose LM Delahanty Diabetes Care 16,

15 Quali sono i presupposti del Counting dei carboidrati? 1 2 L aumento post prandiale della glicemia dopo un pasto misto è legato al quantitativo di carboidrati nel cibo introdotto Il fabbisogno insulinico pre prandiale è determinato dal contenuto di carboidrati del pasto

16 ALIMENTO (100 g) CHO ALIMENTO (100g) CHO CEREALI LATTE E DERIVATI Riso Parboiled 81 Latte parz. scremato 5 Pasta di semola 79 Yogurt frutta non zuccherato 6 Tortellini 50 DOLCI Pizza 53 Strudel di mele 39 Pane comune 67 Tiramisù 52 Pane integrale 48 Crostata con marmellata 65 Grissini 68 Crostata con crema 67 Crackers 80 Biscotti secchi 85 Fette biscottate 82 Biscotti integrali 71 Corn Flakes 87 Merendina farcita 67 FRUTTA Merendina al cioccolato 50 Pesche 6 Brioche 58 Banana 15 Torta Sacher 68 Mela 10 LEGUMI Fragole 5 Fagioli freschi 23 Succo di frutta 14 Ceci secchi 47 Succo di frutta senza zucchero 10 Piselli surgelati 13 Spremuta d arancia 8 ORTAGGI BEVANDE Patate lesse 18 Vino rosso Tracce Insalata 2 Birra 3.5 Pomodori Carote Crude 3 8

17 Frutta:porzioni contenenti 15 g di CHO 100 g di banana, mandarino, kaki,uva 150 g di mela, pera, ananas, kiwi, prugna, ciliegie 200 g di arancia, albicocca, melone 250 g di pesca, pompelmo, lampone 300 g di fragole 400 g di cocomero Amidi: porzioni contenenti 25 g di CHO 30 g di fette biscottate, crackers, cornflakes, pasta o riso crudo 40 g di pane comune 50 g di pane integrale, pizza, legumi secchi 80 g di patate fritte 120 g di polenta 150 g di patate crude

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20 Alimento Glucosio Tempo Carboidrati 90 % Proteine Lipidi 60 % 10 % 4 ore Molte ore Se assunti in quantità corretta e costante grassi e proteine contribuiscono in scarsa misura al fabbisogno insulinico

21 In quali pazienti? A tutti i diabetici tipo 1 in terapia ottimizzata Ai pazienti con abitudini di vita non regolari Ai pazienti con motivazione e desiderio ad attuare l autogestione Ai pazienti che desiderano modificare il loro approccio nutrizionale

22 COME FUNZIONA IN PRATICA? PRIMA DI TUTTO E E NECESSARIO STABILIRE PER OGNI SOGGETTO IL RAPPORTO INSULINA-CHO Per stabilirlo, bisogna calcolare quante unità di insulina sono necessarie per un determinato pasto a contenuto noto di CHO. Il numero di riferimento è: 500/n U/die. A posteriori (controllo glicemia dopo 2 ore) si stabilisce poi il proprio rapporto insulina/carboidrati, cioè quanti grammi di CHO vengono metabolizzati da una unità di analogo rapido (può essere diverso nei vari momenti della giornata). Si situa normalmente tra 5 e 20

23 RAPPORTO INSULINA-CHO Mediamente una persona magra con una unità di insulina neutralizza 20 grammi di carboidrati, una sovrappeso non arriva a 10 grammi. È importante ricordare che il rapporto insulina/carboidrati varia da persona a persona, può essere influenzato da diversi fattori (peso corporeo, pubertà, ecc )

24 ESEMPI PRATICI Ipotizzando un rapporto cairboidrati/insulina di 12 (ogni unità di insulina brucia per ipotesi 12 grammi di carboidrati)

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26 Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations (ADULTI) A-Evidenza elevata 1. I cibi contenenti CHO provenienti da cereali, frutta, verdure e latte scremato devono far parte della dieta 2. Per quanto riguarda l effetto iperglicemizzante dei CHO, la quantità totale dei CHO contenuti nel pasto è più importante del tipo di CHO o della sua provenienza. 3. Poiché il saccarosio non aumenta la glicemia maggiormente di una quantità isocalorica di amido, il saccarosio ed i cibi che lo contengono non devono essere limitati nelle persone con diabete. Tali alimenti devono essere associati però alla giusta quantità di insulina. Diabetes Care 25: S50-S60, 2002

27 Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations (ADULTI) B-Evidenza intermedia 1. Le persone sottoposte a trattamento insulinico intensivo devono adattare la dose preprandiale sulla base del contenuto di CHO del pasto. 2. Sebbene l utilizzo dell indice glicemico possa ridurre l iperglicemia postprandiale, non c è sufficiente evidenza per raccomandare nel lungo periodo tale indice come strategia primaria nella pianificazione alimentare. 3. Come per la popolazione generale, il consumo di fibre deve essere incoraggiato. Non c è ragione però che venga raccomandato ai soggetti con diabete il consumo di una maggior quantità di fibre rispetto agli altri americani. Diabetes Care 25: S50-S60, 2002

28 1. Si deve incoraggiare una dieta che includa CHO provenienti da frutta, verdure, cereali, legumi e latte scremato (evidenza B) 2. Il monitoraggio del CHO, che sia conta dei CHO, scambio di CHO equivalenti o stima personale dei CHO dopo training è rimane una strategia fondamentale per raggiungere il buon controllo nel diabete. (evidenza A) 3. L utilizzo dell indice glicemico e del carico glicemico pu ò fornire un ulteriore ma modesto beneficio rispetto alla semplice conta dei CHO. (evidenza B) 4. Gli alimenti contenenti saccarosio possono essere sostituiti da altri CHO nella dieta o, se aggiunti, basta siano coperti da un adeguata quantit à di insulina. Bisogna fare attenzione ad evitare l introduzione di un eccesso di calorie. (evidenza A)

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30 CONTA DEI CHO: 3 LIVELLI DI APPRENDIMENTO 1 LIVELLO: RICONOSCERE GLI ALIMENTI CHE CONTENGONO CHO

31 CONTA DEI CHO: 2 LIVELLO Il soggetto, misurandosi frequentemente la glicemia, impara a valutare la glicemia 2-3 ore dopo pasti differenti ed in momenti diversi della giornata, valutando anche l effetto dell esercizio fisico

32 CONTA DEI CHO: 3 LIVELLO Il soggetto impara il proprio rapporto CHO/insulina e lo utilizza prima di tutti i pasti La dose insulinica viene stabilita anche in base alla glicemia preprandiale (metodo prospettico)

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34 AGGIUSTAMENTI DELLA TERAPIA INSULINICA: METODO PROSPETTICO Gli adattamenti compensatori servono per riportare al valore desiderato la glicemia e tengono conto della glicemia del momento La formula per calcolare la correzione del dosaggio insulinico è: Glicemia attuale - Y/X=unità di insulina necessarie per la correzione Y è l obiettivo glicemico; X è la riduzione stimata della glicemia per unità di insulina pronta (fattore di sensibilità) X = 1500/numero totale di unità giornaliere (insulina regolare) X = 1800/numero totale di unità giornaliere (analoghi rapidi)

35 Calcolo del supplemento insulinico (esempio) La glicemia prima di pranzo è 200 mg/dl L obiettivo è 110 mg/dl IL dosaggio abituale è 10 U di analogo rapido Il dosaggio totale di insulina di 40 U al dì Il fattore di sensibilità è 1800/40=45 Sarà necessario aggiungere al solito dosaggio di insulina: /45= 2 U Dose da somministrare 10+2 = 12 U

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40 MA, NELLA NOSTRAESPERIENZA, E EFFICACE LA CONTA DEI CHO?

41 Qualche esempio Emilia-Romagna indagine 2007 HbA1c % 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 Conta CHO n. 43 MCDC-Italy 8.87% n. 48 * n. 137 * n. 21 * n. 29 n. 13 n. 234 n n. 67 n. 79 n. 17 Centri

42 Tiramisù

43 pera caramellata con panna

44 Nicolo, 12 mesi, con diabete da 1 settimana Schema iniziale con 3 iniezioni (I+R al risveglio, R a pranzo, I+R la sera) /11/ /11/ /11/ /11/2008

45 DOPO 4 giorni Optiamo per il posizionamento di un set d infusione insulinica che permetta una somministrazione secondo il modello basal-bolus : 1 somministrazione serale (ore 22) di insulina Lispro- protaminata boli di insulina ultrarapida ai pasti

46 Dieta di una giornata tipo di Nicolo Alimenti Quantità (g) colazione Latte parz. scr. 250 Biscotto granul. 25 pranzo Pastina semola 40 Carne magra Parmigiano 5 verdura 50 Omogen (frutta) 80 merenda Passata di mele 100 Biscotto granul. 10 cena semolino 40 Carne magra Parmigiano 5 verdura 50 Omogen (frutta) 80 Spuntino Latte parz. scr. 200 CHO

47 Schema insulinico Colazione: se glicemia inferiore a 150 mg/dl 2 U (reali 1 U) se glicemia tra 151 e 200 mg/dl 2.5 U (reali 1.25 U) se glicemia tra 201 e 250 mg/dl 3 U (reali 1.5 U) se glicemia tra 251 e 300 mg/dl 3.5 U (reali 1.75 U) se glicemia superiore a 301 mg/dl 4 U (reali 2 U) Pranzo: se glicemia inferiore a 150 mg/dl 3 U (reali 1.5 U) se glicemia tra 151 e 200 mg/dl 3.5 U (reali 1.75 U) se glicemia tra 201 e 250 mg/dl 4 U (reali 2 U) se glicemia tra 251 e 300 mg/dl 4.5 U (reali 2.25 U) se glicemia superiore a 301 mg/dl 5 U (reali 2.5 U) Merenda: se glicemia inferiore a 150 mg/dl 2 U (reali 1 U) se glicemia tra 151 e 200 mg/dl 2.5 U (reali 1.25 U) se glicemia tra 201 e 250 mg/dl 3 U (reali 1.5 U) se glicemia tra 251 e 300 mg/dl 3.5 U (reali 1.75 U) se glicemia superiore a 301 mg/dl 4 U (reali 2 U) Cena: se glicemia inferiore a 150 mg/dl 4 U (reali 2 U) se glicemia tra 151 e 200 mg/dl 4.5 U (reali 2.25 U) se glicemia tra 201 e 250 mg/dl 5 U (reali 2.5 U) se glicemia tra 251 e 300 mg/dl 5.5 U (reali 2.75 U) se glicemia superiore a 301 mg/dl 6 U (reali 3 U) Spuntino serale: se glicemia inferiore a 150 mg/dl 1.5 U (reali 0.75 U) se glicemia tra 151 e 200 mg/dl 2 U (reali 1 U) se glicemia tra 201 e 250 mg/dl 2.5 U (reali 1.25 U) se glicemia tra 251 e 300 mg/dl 3 U (reali 1.5 U) se glicemia superiore a 301 mg/dl 3.5 U (reali 1.75 U) Ore 22:00 NPL 1.5 U

48 NICOLO Peso: 10 Kg Dose totale di insulina: 5-7 UI/die Rapporto Insulina/CHO: 1 unità per 30 g di CHO FSI: 1 unità per 200 mg/dl di glicemia

49 Andamento glicemico con schema basal-bolus /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/2009

50 /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /11/ /11/ /11/ /11/2008

51 ... Ed oggi 8/1/2009: Al controllo ambulatoriale Nicolò presenta un diario glicemico che rileva un buon controllo metabolico, senza ampie escursioni verso iper/ipoglicemie severe. HbA1c: 5,8%!!!

52 commento Ottimi risultati, ma: Necessità di 8-10 glicemie al giorno Numerosi accessi al Centro per posizionamento set d infusione (problemi tecnici) Alcune ipoglicemie <40 mg/dl nella tarda serata Frequentissimi contatti con il pediatra diabetologo

53 La tecnica della Conta dei CHO presenta dei rischi e degli svantaggi Vi è rischio di aumento ponderale se non viene controllato l apporto di grassi Vi può essere un effetto imprevedibile sulla glicemia con un pasto ad alto contenuto di grassi/proteine Per applicarla è indispensabile possedere una buona capacità di calcolo Per apprenderla è indispensabile essere aiutato da un team professionalmente esperto

54 Qual è il significato del cibo? Bisogno primario (nutrirsi per il funzionamento dell organismo) Valore simbolico (aspetti culturali, relazionali e intrapsichici)

55 Relazione di attaccamento Interazione tra il bambino e la madre basata sul soddisfacimento dei bisogni reciproci, tra cui anche il bisogno di nutrirsi e nutrire. Il cibo è il veicolo della relazione madre-bambino

56 Introdurre nel corpo il cibo è la prima esperienza di differenziazione che il bambino compie. Inizia la differenziazione tra un dentro e un fuori, tra un Sé e qualcos altro. Divezzamento

57 Incontri e scontri Il valore simbolico che il cibo assume nelle prime fasi della vita può condizionare il modo di nutrirsi di ciascuno nel corso dell intera esistenza e di percepire la propria dimensione corporea. Portando l individuo ad un buon incontro con il cibo e/o a scontri e difficoltà.

58 Adolescenza È in particolare in adolescenza che cominciano a manifestarsi degli atteggiamenti critici: Periodo di transizione, di ricerca di una propria identità e autonomia psichica e fisica. Spinta alla differenziazione dal gruppo familiare, il ragazzo tende a mettere in discussione i valori e le regole in precedenza acquisite. Confronto con il gruppo dei pari, desiderio di uniformazione e accettazione da parte dei coetanei.

59 Adolescenza e diabete Le limitazioni alimentari dettate dalla dieta possono favorire l insorgere di: conflitti con i genitori, in cui la dieta diventa il campo di battaglia per la conquista della propria identità ed autonomia; sentimenti di disagio e diversità rispetto al gruppo dei coetanei, con il rischio di passività/chiusura o di trasgressione/negazione delle restrizioni alimentari.

60 CONCLUDENDO: E indispensabile un team affiatato e disponibile Richiede una motivazione del paziente e della famiglia Più facile nei bambini piccoli e negli adulti Richiede una programmazione del pasto

61 LA MIA OPINIONE PERSONALE SULLA CONTA DEI CHO? E SENZ ALTRO UNA BUONA GUIDA! Grazie per l attenzione!

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