SItI Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica. Prof. Giuseppe Verlato Università di Verona

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1 SItI Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica Progetto interregionale Prevenzione/tutela delle malattie croniche. Coordinamento, qualità, risorse nella gestione del diabete e della BPCO Lignano Sabbiadoro, marzo 212 L epidemiologia il i del dldibt diabete Prof. Giuseppe Verlato Università di Verona Prevalenza del diabete Metodo cattura-ricattura Morbosità nei diabetici Mortalità nei diabetici Mortalità in funzione del livello di assistenza e del Paese Variabilità negli anziani

2 La prevalenza del diabete mellito tipo 2 è in progressivo incremento a livello mondiale; il numero di soggetti affetti da diabete noto salirà dagli attuali (nel 1995) 15 milioni a 3 milioni nel 225 [King et al, Diabetes Care 1998]. L incremento sarà più rilevante nelle aree in via di sviluppo, sottoposte ad un rapido aumento della prevalenza di obesità, rispetto alle aree industriali, quali Europa e Stati Uniti. In queste ultime prevarrà invece l effetto dell allungamento della vita media. Bruno G, Carta Q, Runzo C, Prina Cerai S, Pagano G (24) Incidenza e prevalenza di diabete mellito tipo 2. In: Il diabete mellito in Italia, 24. Parte Prima: Epidemiologia. Il Diabete, 16(4): PREVALENZA DI DIABETE NOTO PER ETA E SESSO (Verona Diabetes Study) 9 Maschi Femmine 6 % anni

3 Prevalenza % 1 Diabete non-noto Diabete noto età in anni

4 n casi osserva ati DIABETE NOTO/IGNOTO IN 919 SOGGETTI DI 4-79 anni (Studio di Brunico, 199) DM noto DM ignoto Età Retinoaptia (% %) 15 _ 1 FPG 2hPG HbA1c FPG E RETINOPATIA RETINOAPTIA Indiani Pima _ 5 _ I I I I I I I I I I I FPG (mg/dl) hPG (mg/dl) HbA1c (%)

5 Per quanto riguarda l Italia, stime sulla prevalenza di diabete mellito noto erano state prodotte nell ambito di un progetto multicentrico promosso dal Ministero della Sanità nel 1988, che aveva visto il coinvolgimento delle popolazioni di Casale Monferrato, Cremona, Foligno e Verona. Le stime prodotte in tale occasione ottenute utilizzando fonti multiple di rilevamento dei casi e metodi della catturaricattura per stimare la completezza della rilevazione prevedevano una prevalenza di diabete noto nella popolazione generale pari al 2,6-3,2%. Bruno et al, Il Diabete, 24 Prevalenza (%) di diabete mellito noto nella Regione Piemonte al 3/4/23. Fonte: Registro Regionale Diabetici. MASCHI n. (%) FEMMINE n. (%) TOTALE n. (%) Tipo (,36%) (,34%) (,35%) Tipo (3,62%) (3,49%) (3,55%) Secondario 92 (,5%) 643 (,3%) (,4%) Non definito 73 (,3%) 627 (,3% 1 33 (,3%) Totale (4,6%) (3,89%) (3,97%) modificata da Bruno et al, Il Diabete, 24 E da segnalare come il numero dei soggetti registrati sia aumentato nel tempo, da individui nel 1999 a nel 23, con un incremento numerico del 33% in 4 anni. Bruno et al, Il Diabete, 24

6 Età all esordio nei casi prevalenti per diabete mellito noto nella Regione Piemonte al 3/4/23. Fonte: Registro Regionale Diabetici. Età all esordio N. (%) (anni) < (,8%) (1,1%) (1,8%) (5,6%) (16,%) (29,2%) (27,5%) > (18,%) modificata da Bruno et al, Il Diabete, 24 Terapia antidiabetica nei casi prevalenti per diabete mellito noto nella Regione Piemonte al 3/4/23. Fonte: Registro Regionale Diabetici. Terapia antidiabetica Dieta 23% Ipoglicemizzanti orali 57% Insulina 16% Ipoglicemizzanti orali + insulina 4% modificata da Bruno et al, Il Diabete, 24

7 Combinando la stima di prevalenza alla data del 3/4/23 ottenuta tramite il Registro Regionale Diabetici del Piemonte con il Casale Monferrato Study, possiamo stimare che attualmente la prevalenza di diabete noto sia pari al 5.3%. Si stima pertanto che in Italia siano presenti almeno tre milioni di soggetti affetti da diabete noto, dei quali 5. con diabete tipo 1 e con diabete tipo 2. Bruno et al, Il Diabete, 24 Incidenza del diabete in Italia Tipo di diabete Località Età (anni) Incidenza Bibliografia tipo 2 Brunico ,6/1 persone-anno Bonora, Diabetes 24 diabete Torino /1 pers.-anno Bruno, Il Diabete 24 tipo 1 Torino /1 persone-anno Bruno, Il Diabete 24

8 Prevalenza del diabete Metodo cattura-ricattura Morbosità nei diabetici Mortalità nei diabetici Mortalità in funzione del livello di assistenza e del Paese Variabilità negli anziani 545 FAMILY PHYSICIANS DIABETES DIABETES CLINIC CENTER DRUG PRESCRIPTIONS Verlato and Muggeo, Diabetes Care, 2

9

10 n1 m n' n2 Probability to be captured by the second source n1 m n' n2 m/n1 = n2 / n' n' = n1*n2/m

11 Assumptions of the capture-recapture method 1) The source of ascertainment should be independent (SOURCE INDEPENDENCE). 2) The probability of ascertainment of an individual by any particular source should remain constant within the studied population (CONSTANT CATCHABILITY). Other requirements: 3) Tags should not be lost, individuals should be matched from capture to recapture. For instance, names are not good tags to identify people in Tanzania. 4) When the sources are not simultaneously activated, the population should be closed to addition or deletions. 5) Sources of identification, in spite of low sensitivity, should have perfect specificity.

12 3)Who are the patients missed by all sources? When there are several lists, the patients who are not recorded in any list probably have unusual characteristics: it may be asked who these patients are, if they are never seen by a doctor, or never buy a drug, and are unknown to specialized clinics. The only clear conclusion is that these patients have not been a serious burden to the health services, or themselves". (Papoz L, Balkau B, Lellouch J; Int J Epidemiol 1996) Prevalenza del diabete Metodo cattura-ricattura Morbosità nei diabetici Mortalità nei diabetici Mortalità in funzione del livello di assistenza e del Paese Variabilità negli anziani

13 Rischio di complicanze a 1 anni dalla diagnosi (UKPDS) 2 % evento cardiovascolare maggiore ( IMA, Ictus, scompenso cardiaco, morte improvvisa) ~ 5 % Retinopatia ~ 2 % insufficienza renale INCIDENZA CUMULATIVA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI (UKPDS) Eventi % Infarto 12.6 Ischemia miocardica 6.1 Stroke (ictus cerebrale) 3.5 Morte improvvisa.6 Insufficienza cardiaca 2.4 Qualsiasi evento CV 2.4 N=512; follow-up medio= 7.6 anni Età media= 53 anni

14 STIMA DELLA DURATA DELLA FASE PREDIAGNOSTICA DEL DIABETE TIPO 2 (Harris et al, 1993) Re etinopatia (%) 8 6 _ 4 _ 2 _ Inizio della retinopatia Inizio del Diabete tipo 2 Diagnosi clinica I I I I I I I Anni dalla diagnosi COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE ALLA DIAGNOSI 4 3 Tipo 1(DCCT) Tipo 2 (UKPDS) % 2 1 Retinopatia Nefropatia Neuropatia clinica Cardiopatia ischemica

15 Prevalenza del diabete Metodo cattura-ricattura Morbosità nei diabetici Mortalità nei diabetici Mortalità in funzione del livello di assistenza e del Paese Variabilità negli anziani Tass so *1 persone-an nno Mortalità per diabete (ICD IX 25) in Italia Femmine Totale Maschi

16 Se eliminiamo l effetto dell invecchiamento della popolazione mediante un procedimento statistico noto come standardizzazione diretta tandardizzato *1 pa Tasso s Mortalità per diabete (ICD IX 25) in Italia Maschi Femmine Mortalità per diabete (ICD IX 25) in Italia Tas sso *1 persone-ann no ?85 Età (anni)

17 Nel 22 i decessi per diabete (codice ICD IX 25) sono stati , pari al 3.15% del totale ( ). Questa percentuale è leggermente maggiore nelle donne (3.73 % = / ) e leggermente inferiore negli uomini (2.56% = 783 / ). Conti S, Scipione R, Carrani E, Roazzi P, Mari E, Minutoli E. La mortalità per causa in Italia: Istituto Superiore di Sanità Ufficio di Statistica. Mortalità per diabete mellito nelle classi di età 5-64 anni nel quinquennio nelle Unità Locali Socio-Sanitarie della Regione Veneto (Figura modificata da de Marco et al, 1997). Regione Veneto Mortalità per diabete nel periodo nelle classi di età 5-64 anni Range dell SMR

18 Eccesso di mortalità nei diabetici di tipo 2, rispetto alla popolazione generale. I dati di Verona sono ricavati da una coorte di 7148 pazienti seguiti per un quinquennio ( ) [de Marco et al, 1999] e i dati di Casale Monferrato da una coorte di 1967 pazienti seguiti per 7 anni ( ) [Bruno et al, 1999]. Rapporto di mortalità standardizzato (SMR), IC 95% 1,75 1,5 1,25 1,,75,5,25, Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale Verona Diabetes Study Casale Monferrato Tasso di mortalità nei diabetici e nei non-diabetici di Verona in funzione del sesso e dell età [Muggeo et al, 1995a] tasso di mo ortalità per 1 personeanno uomini diabetici uomini i non-diabetici i donne diabetiche donne non-diabetiche >=75 età (anni)

19 Eccesso di mortalità nei diabetici in funzione del sesso e dell età [Muggeo et al, 1995a]. tutte le cause (IC 95% %) SMR per t ,2 16,9 Uomini Donne >=75 età (anni) Percentuale della mortalità complessiva attribuibile alle varie cause di morte nel Verona Diabetes Study. UOMINI DONNE respiratorie altre cause incidenti tumori incidenti respiratorie altre cause tumori digestive digestive diabete diabete cardiovasc. cardiovasc

20 6 The Verona Diabetes Study (de Marco et al, Diabetes Care, 1999) Sta andardized Mortality Ratio (95% CI) Men Women Total all causes malignancies diabetes cardiovasc. digestive respiratory accidents (Liver,pancreas) Excess mortality related to diabetes SMR per cause specifiche nella coorte diabetica di Casale Monferrato 4 3 Uomini Donne SMR (IC 95%) 2 1 tutte le tumori cardio- malattie malattie malattie traumi cause maligni vascolari digestive respirat. genitourin. avvelen

21 And what about mortality from site- specific cancer? SMR (RR) in different co ountries Mortality from malignancies in diabetic patients men NIDDM NIDDM workers mean age=56 drug-treated 3-74 onset after 3 women NIDDM: both sexes cancer incidence hospitalized

22 In most studies [Fuller et al, 1983; Waugh et al, 1989; Moss et al, 1991; Sasaki et al, 1996; Adlerberth et al, 1998; Bruno et al, 1999] overall mortality from malignancies has been reported to be similar in diabetic patients as in the general population, but a few studies found either a decrease [Wong et al, 1991] or an excess [Balkau et al, 1991; Koskinen et al, 1998; Tierney et al 21] in mortality from malignancies in diabetic patients. Recently a small but significant increase in cancer incidence was detected in a large series of diabetic patients in Denmark [Wideroff et al, 1997]. According to the Verona Diabetes Study mortality from malignancies is slightly but significantly increased in type 2 diabetic women with respect to the general population [Verlato, Zoppini et al, 23]. ASSOCIATION BETWEEN TYPE 2 DIABETES AND CANCER IN CURRENT EPIDEMIOLOGY CURRENT LITERATURE (Giorgino and Pannaciulli, Il Diabete, 23) vs VERONA STRONG MODERATE Low Hepatic cancer Hepatic cancer Pancreatic ca. Pancreatic ca. Female Colorectal cancer Endometrial ca. Breast cancer Breast cancer Renal cancer Lung cancer Prostate cancer

23 Mortality from cancer according to system/apparatus of onset number of deaths from mal 35 lignancies MEN 42,63 29,72 33,77 117,71 116,55 11,48 Others Urinary tract Reproductive Respiratory Digestive Mouth,Pharynx , WOMEN 9,58 63,41 21, ,41 1,3 observed expected observed expected Mortality from cancer according to system/apparatus of onset (95% CI) Standardize ed Mortality Ratio ( 2, 1,5 1,,5, P=. 19 P=. 11 Not enough power Men Women Total P=.3 3 P=. 78 P=. 5 P=.5 52 All cancers Mouth,Pharynx Digestive Respiratory Reproductive Urinary tract

24 Standa ardized Mortality Ra atio (95% CI) 3, 2,5 2 2, 1,5 1,,5, Mortality from cancer arising from the digestive tract Men Women Total P<. 1 P=. 1 P< P=. Colon-rectum Stomach Liver Pancreas Esophagus Biliary tract Decreasing statistical power Body Mass Index modifies the association between type 2 diabetes and cancer (Verlato, Zoppini et al, Diabetes Care, 23) SMR P=.2 P=.9 P=.71 1 < >=3 < >=3 < >=3 < >=3 female reproductive liver cancer biliary tract ca. breast cancer system cancer BMI

25 CONCLUSIONS In the present study we found that some site-specific cancers behave differently in terms of mortality in diabetic patients than in the general population. pp In particular: 1) women show a significantly higher mortality from breast and pancreatic tumours. 2) mortality from hepatic cancer is increased in both sexes. Moreover, obesity seems to be an important risk factor for cancer of the female reproductive system, in particular for breast cancer, and for cancer of the biliary tract. Colorectal cancer SMR (95% CI) 4,5 4, 35 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5 Men Women 8. P=.51, diet OHD insulin Oss/attesi = 4/1.3 2/1.7

26 Prevalenza del diabete Metodo cattura-ricattura Morbosità nei diabetici Mortalità nei diabetici Mortalità in funzione del livello di assistenza e del Paese Variabilità negli anziani L unica sperimentazione clinica controllata e randomizzata (clinical trial), incentrata sulla sopravvivenza dei pazienti diabetici in funzione del livello di assistenza, venne effettuata in Inghilterra negli anni Ottanta: 2 pazienti affetti da diabete di tipo 2 vennero assegnati a caso all assistenza presso i medici i di base o presso un presidio ospedaliero dli e vennero seguiti per 5 anni. Durante il periodo di osservazione (follow-up), i diabetici in cura presso la struttura ospedaliera presentarono una riduzione sia del tasso di ospedalizzazione che del tasso di mortalità: i decessi furono pari al 6.2% del campione (6/97) contro il 17.5% (18/13) osservato tra i pazienti seguiti dai medici di base (P<.2). Hayes TM, Harries J (1984) Randomised controlled trial of routine hospital clinic care versus routine general practice care for type II diabetics. Br Med J 289:

27 Nel Verona Diabetes Study, i pazienti afferenti ad un centro anti-diabetico presentavano una migliore sopravvivenza rispetto ai pazienti seguiti esclusivamente dai medici di base, con un rischio relativo di morte di.83 (IC 95% ) controllando per sesso, età e tipo di trattamento [Verlato et al, Diabetes ib Care, 1996]. Questa differenza era legata ad una riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari (RR =.83, ) e per malattie dell apparato digerente (RR =.74, ) [Zoppini et al, Diabetes Metab Res Rev 1999]. Zoppini G, Verlato G (24) Mortalità nel diabete. In: Il diabete mellito in Italia, 24. Parte Prima: Epidemiologia. Il Diabete, 16(4): Mortalità per cause specifiche nei pazienti diabetici di tipo 2 di Verona in funzione del livello di assistenza: i diabetici afferenti al Centro Anti-Diabetico ospedaliero (CAD; n=447) vengono raffrontati con i pazienti non afferenti (no CAD; n=311). La mortalità è espressa come percentuale di morti durante un follow-up di 1 anni ( ) sul totale dei pazienti della coorte (Zoppini et al, 1999). morti per ca ause specifiche (%) no CAD altre cause traumi mal.digestive mal.respiratorie malattie cardiovascolari diabete tumori CAD

28 Mortalità per tutte le cause e per cause specifiche in funzione del livello di assistenza anti-diabetica. I rischi relativi sono calcolati rapportando la mortalità nei diabetici che frequentano un Centro Anti-Diabetico ospedaliero (CAD) alla mortalità nei diabetici che non afferiscono al Centro. Le barre rappresentano l intervallo di confidenza al 95%. 1,4 1,2 morte (IC 95%) CAD vs non-assistiti RR di m assistiti al C 1,,8,6,4,2, tutte le tumori diabete cardiova- malattie malattie traumi altre cause maligni scolari respirat. digestive avvelen. cause Tuttavia, dal momento che i pazienti non vennero assegnati a caso all uno o all altro livello di assistenza, non si può escludere la presenza di una distorsione da selezione (selection bias), di cui si ignora sia l entità che la direzione. L aggiustamento per sesso, età e terapia, tre determinanti fondamentali della mortalità nei pazienti diabetici, ha senz altro ridotto ma non del tutto abolito l effetto di questo bias. Zoppini G, Verlato G (24) Mortalità nel diabete. In: Il diabete mellito in Italia, 24. Parte Prima: Epidemiologia. Il Diabete, 16(4): 3-316

29 Nello studio di Casale Monferrato si osservava una lieve riduzione della mortalità per tutte le cause nei pazienti afferenti al centro anti-diabetico (RR=.93, IC 95% , rispetto ai pazienti seguiti soltanto dai medici di base) che tuttavia non raggiungeva la significatività statistica [Bruno et al,diabetologia ib l i 1999]. Va tuttavia rilevato come i pazienti seguiti dal centro antidiabetico presentavano un profilo di rischio cardiovascolare nettamente peggiore [Bruno et al, J Clin Epidemiol 1999]. Zoppini G, Verlato G (24) Mortalità nel diabete. In: Il diabete mellito in Italia, 24. Parte Prima: Epidemiologia. i i Il Diabete, 16(4): Al momento della riunificazione delle Germania, la prevalenza di complicanze tra i pazienti diabetici era molto inferiore nella Germania Est (DDR), dove vigeva un sistema centralizzato di assistenza, che non nei paesi occidentali (Germania Ovest, Austria, Regno Unito, USA) [Muller et al, Acta Diabetol ib l1993] 1993]. Questa differenza tra popolazioni geneticamente simili venne interpretata dagli Autori come una riprova dell efficacia del sistema centralizzato di assistenza. Zoppini G, Verlato G (24) Mortalità nel diabete. In: Il diabete mellito in Italia, 24. Parte Prima: Epidemiologia. i i Il Diabete, 16(4):

30 Va tuttavia sottolineato come l adeguatezza del controllo metabolico migliora nettamente quando l assistenza viene fornita in modo integrato sia da un medico di base che da una struttura ospedaliera [Hoskins et al, Diabet Med 1993] o quando i medici di base lavorano insieme in mini-cliniche (mini-clinic format) [Singh et al, Brit Med J 1984]. Zoppini G, Verlato G (24) Mortalità nel diabete. In: Il diabete mellito in Italia, 24. Parte Prima: Epidemiologia. Il Diabete, 16(4): La gravità della malattia diabetica è inferiore in Italia rispetto agli Stati Uniti o al Nord Europa? 1) Tra i diabetici americani di tipo 2 l obesità è molto più diffusa che nontrai diabetici i i italiani. i Negli Stati Uniti l Indice di Massa Corporea (IMC) è aumentato da 3.4±.24 Kg/m 2 (media±es) nel a 32.3±.82 nel [Koro et al, Diabetes Care 24]. Nel 1986 a Verona l IMC limc era pari a 27.5±4.4 4 Kg/m2 (media±ds) [Verlato et al, Diabetes Care 23], e valori ancora inferiori si registravano a Casale Monferrato, con 26.6±4.1 tra i diabetici afferenti ai medici di base e 27.1±5.1 tra i diabetici afferenti al Centro Anti-Diabetico [Bruno et al, J Clin Epidemiol 1999].

31 2) La glicemia nei diabetici è in genere più bassa in Italia rispetto alla Scandinavia o agli Stati Uniti. Ad esempio, la glicemia a digiuno era pari a 8.5±2.1 mmol/l (media±ds) nei diabetici di Verona [Muggeo et al, Circulation 1997] e a 8.5±2.6 mmol/l nei diabetici di Casale Monferrato [Bruno et al, Diabetologia i 1999], mentre si registravano it valori di 11 mmol/l tra i diabetici finlandesi [Uusitupa et al, Diabetologia 1993]. L emoglobina glicosilata (HbA1c) era pari a 11.1±2.4% tra i diabetici del Winsconsin [Moss et al, Arch Intern Med 1994] e a 7.4±2.1% e 8.2±2.4% tra i diabetici di Casale Monferrato, afferenti rispettivamente ai medici di base o al centro antidiabetico [Bruno et al, J Clin Epidemiol 1999]. Tuttavia recentemente si sono riscontrati valori più bassi di emoglobina glicosilata anche negli Stati Uniti d America, come 7.9±.17 % (media±es) nello studio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [Koro et al, Diabetes Care 24]. 3) In Italia i diabetici presentano un eccesso di mortalità cardiovascolare del 3-6% rispetto alla popolazione generale [Bruno et al, Diabetologia 1999; de Marco et al, Diabetes Care 1999], mentre in America la mortalità cardiovascolare è aumentata di 2-4 volte negli stessi pazienti [Stamler et al, Diabetes Care 1993; Wilson, Am J Kidney Dis 1998; Haffner et al, Am J Med 23]. Zoppini G, Verlato G (24) Mortalità nel diabete. In: Il diabete mellito in Italia, 24. Parte Prima: Epidemiologia. Il Diabete, 16(4): 3-316

32 Prevalenza del diabete Metodo cattura-ricattura Morbosità nei diabetici Mortalità nei diabetici Mortalità in funzione del livello di assistenza e del Paese Variabilità negli anziani 3,5 3 P=.75 P=.172 Pazienti diabetici <65 anni Rischio Relativo 2,5 2 1,5 1,5 I II III terzili I II III Media dell' IMC (BMI) Coefficiente di Variazione dell'imc 3,5 3 Pazienti diabetici i >=65 anni Rischio Relat tivo 2,5 2 1,5 1 P=.483 P=.43,5 Zoppini et al, Int J Obesity, 3 I II III terzili I II III Media dell' IMC (BMI) Coefficiente di Variazione dell'imc

33 5 Pazienti diabetici <65 anni Rischio Relativo P=.3 P= I II Media della III terzili I II III Coefficiente di Variazione Pressione sistolica della Pressione sistolica 5 4 Pazienti diabetici i >=65 anni Rischio Rela tivo 3 2 P=.153 P=.77 1 I II III terzili I II III Media della Coefficiente di Variazione Pressione sistolica della Pressione sistolica 3,5 3, Pazienti diabetici <65 anni Rischio Relativo 2,5 2, 1,5 1, P=.37 P=.529,5, I II III terzili I II III Media della glicemia a digiuno CV della glicemia a digiuno 3,5 3, Pazienti diabetici i >=65 anni Rischio Rela ativo 2,5 2, 1,5 1, P=.37 P=.6,5, I II III terzili I II III Media della glicemia a digiuno CV della glicemia a digiuno

34 Aged under 65 years Aged 65 years or more 5 2,5 Relative Risk P=.75 P=.172 BMI Relative Risk 2 1,5 1 P=.483 P=.43 1,5 5 tertiles I II III I II III Mean of BMI Variation Coefficient of BMI 2,5 tertiles I II III I II III Mean of BMI Variation Coefficient of BMI Relative Risk P=.3 P=.594 Systolic pressure Relative Risk 2 1,5 1,5 P=.153 P=.77 I II III tertiles I II III Mean of Variation Coefficient of Systolic Blood Pressure Systolic Blood Pressure I II III I II III Mean of tertiles Variation Coefficient of Systolic Blood Pressure Systolic Blood Pressure 5 2,5 Relative Risk P=.37 P=.529 I II III tertiles I II III Mean of Variation Coefficient of Fasting Plasma Glucose Fasting Plasma Glucose Fasting plasma glucose Relative Risk 2 1,5 1,5 P=.37 P=.6 I II III tertiles I II III Mean of Variation Coefficient of Fasting Plasma Glucose Fasting Plasma Glucose RISULTATI Sotto i 65 anni di età, il livello medio dei fattori di rischio ha notevole importanza prognostica, ma non la loro variabilità. Infatti, il rischio di morte tende ad aumentare dal I al III terzile dell Indice di Massa Corporea (P=.75), della pressione sistolica (P=.3) e della glicemia a digiuno (P=.37). Una situazione opposta è stata rilevata nei pazienti anziani, in cui la variabilità (coefficiente di variazione intra- individuale) diventa il fattore prognostico più importante. Il rischio di morte tende ad aumentare dal I al III terzile del CV dell Indice di Massa Corporea (P=.43), della pressione sistolica (P=.77) e della glicemia a digiuno (P=.6).

35 CONCLUSIONI Si conferma che i soggetti anziani vanno incontro alla perdita dell omeostasi, ovvero della capacità di mantenere costante le condizioni dell ambiente interno [Resnick, 1998]. Questi dati suggeriscono che nei diabetici di tipo 2 più giovani la terapia dovrebbe mirare a ridurre il livello medio dei fattori di rischio, mentre nei soggetti anziani il clinico dovrebbe cercare anche di ridurre la variabilità di questi fattori. Zoppini G, Verlato G, Targher G, Bonora E, Trombetta M, Muggeo M (28) Variability of body weight, pulse pressure and glycemia strongly predict total mortality in elderly type 2 diabetic patients. The Verona Diabetes Study. Diabetes-Metab Res Rev 24(8):624-8