Meglio informati sul diabete

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1 Guida per i pazieti Meglio iformati sul diabete Quelli co l arcobaleo

2 Tutte le guide Mepha soo dispoibili al sito Per scadire il «QR-Code» co lo smartphoe occorre u applicazioe scaricabile per esempio ell App Store alla voce «Sca» o «QR». Stato dell iformazioe: aprile 2015

3 «Diabete» 1 Sommario Itroduzioe 3 Che cos è il diabete? 4 Le varie forme di diabete 4 Il diabete gravidico 5 Come si ricoosce il diabete? 6 HbA1c e glicemia 7 L isulia u ormoe importate 8 Il diabete di tipo 1 9 Fattori scateati 9 Chi e è iteressato? 9 Sitomi 9 Il diabete di tipo 2 10 Fattori scateati 10 Sitomi 10 Gli obiettivi del trattameto 11 Preveire le complicaze 13 La retiopatia diabetica (malattia degli occhi) 14 La efropatia diabetica (malattia dei rei) 14 Le malattie cardiocircolatorie 15 La europatia diabetica (alterazioe dei ervi) 15 Il piede diabetico 16 Alimetazioe e diabete 17

4 2 Guida per i pazieti La terapia di base 20 Istruzioe 20 Attività fisica 20 Alimetazioe adeguata al diabete 20 L alcool e il diabete 21 La terapia medicametosa 22 Gli atidiabetici orali (compresse) per il trattameto del diabete di tipo 2 22 Importati medicameti che abbassao la glicemia 22 La terapia isuliica 22 La vita co il diabete 25 Iperglicemia (glucosio troppo basso) 25 Iperglicemia (glucosio troppo alto) 26 Coma diabetico (coma iperglicemico) 26 Glossario dei cocetti più importati 27 Tabelle 30 Liste di scambio per i carboidrati: per 10 g di carboidrati Idirizzi utili per i pazieti diabetici 34 Idirizzi iterregioali 34 Idirizzi regioali 34

5 «Diabete» 3 Itroduzioe Il diabete mellito è ua malattia metabolica che sta avazado i tutto il modo. Secodo estimazioi della federazioe iterazioale del Diabete (IDF) 56 milioi di persoe soffroo di diabete i Europa, el modo sarebbero 387 mio. Fio el 2035 si presumoo 69 milioi di malati di diabete i Europa e 590 milioi i tutto il modo. Ammettiamolo: la diagosi di diabete, iizialmete, sorprede e spaveta. Ci si vede cofrotati co ua situazioe del tutto iaspettata e o si sa co precisioe cosa ci attede e come si preseterà la ostra vita quotidiaa i futuro. Tuttavia, u aspetto del diabete lo differezia da tutte le altre malattie: tutto dipeda dal SUO equilibrio, e co ciò o itediamo soltato il suo livello di glicemia, ma ache, e soprat tutto, il suo rapporto co la malattia e il suo modo di affrotarla. Soo poche le altre malattie, oltre il diabete mellito, che permettoo a lei stessa di cotribuire così ampiamete, mediate u cambiameto delle sue abitudii di vita, a migliorare la sua qualità di vita. Le regole ferree che egli ai passati affliggevao i diabetici, oggigioro soo valide soltato limitatamete, poiché i diabetici, per la verità, soo malati «co riserva».

6 4 Guida per i pazieti Che cos è il diabete? L orgaismo di ua persoa adulta è formato per l 1% circa da molecole di zucchero di vario tipo. Queste molecole di zucchero, dette ache carboidrati, o solo soo compoeti di molte cellule e tessuti, ma soo ache importati foritori di eergia. Il cervello umao ricava le sue eergie esclusivamete dallo zucchero che il sague deve cotiuamete teere a disposizioe. Il diabete mellito, termie specialistico per la «malattia dello zucchero», è ua malattia del metabolismo, che oggi già iteressa molte persoe e che i tutto il modo sta aume-tado co grade itesità. Diabete mellito, ella traduzioe letterale, sigifica «flusso dolce come il miele», e ci si riferisce all escrezioe di zucchero co le urie. I questo disturbo del metabolismo viee meo la fuzioe regolatrice dell ormoe isulia, che viee prodotto el pacreas ed è deputato alla regolazioe della cocetrazioe di zucchero el sague. L isulia è di importaza vitale ed è isostituibile, poiché si tratta dell uico ormoe dell orgaismo i grado di teere costate il livello di zucchero el sague. L isulia provvede a trasportare lo zucchero (glucosio) all itero delle cellule muscolari e el fegato dove le molecole di glucosio vegoo immagazziate sotto forma di glicogeo oppure utilizzate per il metabolismo eergetico. Pertato, la cocetrazioe dello zucchero el sague, ella persoa saa, oscilla sempre etro limiti molto ristretti. Altri compiti dell isulia soo quello di iibire la produzioe i proprio di glucosio el fegato (glucoeogeesi) e quello di promuovere la coservazioe delle riserve eergetiche ell orgaismo sotto forma di grasso e amido. Le varie forme di diabete Il diabete di tipo 1 Nel diabete mellito di tipo 1 la produzioe propria di isulia el pacreas si esaurisce completamete. Ciò succede a causa di alcue proteie prodotte dall orgaismo, i cosiddetti aticorpi, che distruggoo le cellule isulio-produttrici all itero del pacreas. Pertato, si parla di ua malattia autoimmue e e vegoo colpite i particolare le persoe giovai.

7 «Diabete» 5 Il diabete di tipo 2 Quado l isulia o viee più prodotta i quatità sufficiete oppure quado l effetto dell isulia sull orgaismo è disturbato, si parla di diabete mellito di tipo 2. Nei pazieti co diabete di tipo 2, l isulia è acora presete, ma le cellule dell orgaismo soo «isulioresisteti», cioè troppo poco sesibili all azioe dell isulia. I motivi pricipali per la comparsa di u diabete di tipo 2, la forma più frequete di diabete, vao ricercati el tipico stile di vita dei paesi idustrializzati occidetali: alimetazioe eccessiva o apporto eccessivo di calorie, eccesso poderale e troppo scarsa attività fisica. Pertato, per la terapia del diabete, oltre al cotrollo della glicemia, soo di massima importaza ache il cotrollo dei grassi el sague, il cotrollo della pressioe arteriosa, uo stile di vita sao e ache la riucia al fumo. Più u paziete co diabete di tipo 2 è obeso, meo può agire l isulia acora prodotta. I media, il diabetico di tipo 2 viee ricoosciuto come tale soltato dopo be 7 ai di durata della malattia. Il diabete gravidico Questa forma di diabete compare durate la gravidaza e, ella maggior parte dei casi, dopo il parto regredisce completamete. Spesso, elle doe iteressate, oltre a u otevole aumeto del peso corporeo, coesiste ua predisposizioe geetica per il diabete di tipo 2. Pertato, per le doe iteressate, dopo la gravidaza, è cosigliabile ripetere ogi tato u cotrollo della glicemia.

8 6 Guida per i pazieti Come si ricoosce il diabete? Quado maca l isulia, il livello di zucchero el sague sale a tal puto da superare la cosiddetta soglia reale, co coseguete escrezioe dello zucchero tramite il ree e sua elimiazioe co le urie. Quado compare lo zucchero elle urie, la quatità delle urie aumeta cosiderevolmete, per cui gli iteressati devoo uriare spesso (poliuria), e cotemporaeamete soffroo di itesa sete (polidipsia). Spesso succede che il diabete di tipo 2 o viee scoperto per molti ai, poiché soltato livelli molto elevati della glicemia provocao dei disturbi. I primi segi di ua careza icipiete di isulia soo, oltre all itesa sete e la ecessità di uriare, stachezza, perdita di peso, disturbi della vista, prurito, u ralletameto della guarigioe di ferite, ifezioi delle vie uriarie e alterazioi dell umore. Quado la glicemia sale ulteriormete, ifie vegoo meo le fuzioi disitossicati dell orgaismo, si verifica u eccessiva acidificazioe che determia ua respirazioe di itesità aomala co alito dall odore di frutta (chetoacidosi) e può, ifie, codurre alla perdita di coscieza, il coma diabetico. La diagosi di diabete mellito viee stabilita quado la glicemia misurata a digiuo el plasma è superiore a 7.0mmol/l. U diabete può essere presete ache se viee misurata, i u mometo qualsiasi durate la giorata o dopo u test di tolleraza al glucosio orale (OGGT), ua cocetrazioe di glucosio el sague superiore a 11.1mmol/l. I caso di valori o chiari è ecessaria ua secoda misurazioe per stabilire la diagosi. Il diabete può essere costatato ache sulla base di u valore elevato di HbA1c di 6.5%. Chiuque, a causa di ua predisposizioe familiare per il diabete di tipo 2 o i base ad altri fattori di rischio (eccesso poderale, macaza di attività fisica, alterazioi metaboliche o ormoali) vega cosiderato a rischio, dopo i 40 ai dovrebbe farsi misurare la glicemia co scadeza bieale.

9 «Diabete» 7 HbA1c e glicemia U importate parametro per i pazieti diabetici è l emoglobia glicosilata (legata allo zucchero) A1c (HbA1c). L emo - glo bia è coteuta ei globuli rossi. Lo zucchero el sague, i parte viee legato i modo molto stretto alla molecola dell emoglobia. Misurado l HbA1c, si può rilevare quat è grade la parte dell emoglobia alla quale si è legato lo zucchero. Questa parte viee espressa come percetuale. Più risulta elevata l HbA1c misurata, più era scadete l equilibrio glicemico ei tre mesi precedeti. Geeralmete, si cerca di raggiugere valori di HbA1c iferiori al 7% (valore traguardo). La glicemia a digiuo dovrebbe essere iferiore a 7.0mmol/l. La glicemia dopo il pasto o dovrebbe superare gli 10.0mmol/l. A dipedeza dell età e di altri fattori di rischio, il medico può stabilire che i valori traguardo siao differeti.

10 8 Guida per i pazieti L isulia u ormoe importate Le cellule muscolari e il fegato, per poter captare lo zucchero (glucosio) presete el sague, ecessitao dell isulia. L isulia è u ormoe proprio dell orgaismo che viee prodotto soltato dalle cellule del pacreas e che viee ceduto el sague secodo le ecessità. Come ua chiave, questo ormoe apre dei caali esisteti elle membrae cellulari (pareti cellulari), attraverso i quali il glucosio passa all itero delle cellule. I questo modo l isulia o solo provvede al fabbisogo eergetico delle cellule, ma matiee ache costate il livello di glucosio el sague. Il fabbisogo gioraliero di isulia, ella persoa adulta, saa, ammota a meo di 0.5U/kg di peso corporeo. Quado il pacreas produce troppo poca isulia, le cellule possoo captare soltato poco glucosio. Ne cosegue che troppo glucosio resta el sague e la glicemia sale. Nelle persoe sae, la glicemia a digiuo o supera i 5.6mmol/l e due ore dopo u pasto o supera i 7.8 mmol/l.

11 «Diabete» 9 Il diabete di tipo 1 Nel diabete di tipo 1, l orgaismo o è più i grado di produrre la sua propria isulia. Pertato, i pazieti co diabete di tipo 1 devoo sempre iiettarsi l isulia. Fattori scateati Nel diabete di tipo 1, l orgaismo, a causa di ua disregolazioe del sistema immuitario, produce aticorpi diretti cotro le proprie cellule isuliosecereti del pacreas (cellule ). Per u po di tempo, il processo che distrugge le cellule si svolge iavvertitamete. Soltato quado è già stato distrutto il 70 90% di queste cellule isulioproduttrici, si maifestao i sitomi tipici del diabete (sete, ecessità di uriare ecc.). Le cause di questo diabete di tipo 1, fio a tutt oggi, o soo acora chiare, ma si suppoe che, accato a ua certa predisposizioe geetica, u ruolo importate ella geesi di questa reazioe immuitaria rivolta verso le cellule del proprio orgaismo (malattia autoimmue) vega svolto da u ifezioe co determiati virus e/o da fattori ambietali. Chi e è iteressato? Soo colpite più frequetemete persoe co età iferiore ai 40 ai, co peso corporeo ormale. Sitomi I segi di u diabete maifesto, dovuto all icapacità fuzioale delle cellule del pacreas soo: polidipsia (sete itesa) poliuria (aumeto della ecessità di uriare) scarsa efficieza fisica, stachezza e stati di spossatezza perdita di peso maggiore predisposizioe alle ifezioi

12 10 Guida per i pazieti Il diabete di tipo 2 Il diabete di tipo 2 è la forma più frequete di diabete. All icirca il 90% di tutti i pazieti diabetici soffroo di diabete di tipo 2. Fattori scateati Ache se le cellule del pacreas producoo acora isulia, questa tuttavia o è più sufficiete per far etrare il glucosio o, rispettivamete, i grassi ei relativi tessuti. Le cellule soo divetate isesibili all isulia. Pertato, si parla ache di ua «isulioresisteza». A questo puto, il pacreas cerca di compesare questa ridotta efficacia dell isulia aumetadoe la produzioe. A causa di questo aumeto del carico di lavoro si verifica l esaurimeto e ifie l arresto completo della produzioe di isulia da parte dell orgaismo. Il rischio di ammalarsi di u diabete di tipo 2 è ereditario. Perché si maifesti il diabete di tipo 2, devoo aggiugersi dei «fattori scateati», quali l eccesso poderale (il 90% di tutti i pazieti co diabete di tipo 2 soo sovrappeso), la macaza di attività fisica e l età, resposabili soprattutto della ridotta efficacia dell isulia. Sitomi Nella maggior parte dei casi, il diabete di tipo 2 per molti ai ha u decorso privo di qualsiasi sitomo. Soltato quado i valori della glicemia si ialzao otevolmete, si possoo maifestare gli stessi sitomi che compaioo el diabete di tipo 1: polidipsia (itesa sete) poliuria (aumeto della ecessità di uriare) dimiuzioe del redimeto fisico, stachezza e stati di spossatezza perdita di peso maggiore predisposizioe alle ifezioi

13 «Diabete» 11 Gli obiettivi del trattameto Co u trattameto mirato si itede preveire le complicaze tardive e preservare ua buoa qualità di vita. Risco - tra re troppo zucchero (glucosio) el sague o è soltato u iocuo reperto di laboratorio, ma assume il sigificato di ua base su cui i seguito possoo svilupparsi varie patologie serie. U elevato livello di glicemia i sé e per sé o fa male. Ma le sue cosegueze o solo miacciao la sua qualità di vita, ma mettoo i pericolo la sua salute. Oggigioro si sa co certezza che ottimizzado il cotrollo del diabete è possibile dimiuire la comparsa dei dai cosegueti al diabete. Pertato è importate ei pazieti co diabete mellito arrivare a valori glicemici il più possibile vicii alla ormalità, a u valore basso della HbA1c, e a valori ottimali della pressioe arteriosa. Ioltre occorre cotrollare periodicamete i valori dei grassi el sague ed evetualmete abbassarli. Il fumo rappreseta u fattore di rischio per le malattie vascolari, per cui è idispesabile riuciare alle sigarette e ai sigari. La macaza di attività fisica o solo è corresposabile dell eccesso poderale ma è cosiderato ache u fattore di rischio per la circolazioe ei vasi. Pertato, ache ella vita di tutti i giori, è importate provvedere a ua sufficiete attività fisica.

14 12 Guida per i pazieti Valori traguardo ella terapia del diabete Gradezza da misurare valore traguardo HbA1c (%) 1 iferiore a 7 BMI (Body-Mass-Idex) kg/m 2 <25 Pressioe arteriosa a riposo mmhg 140/80 85 Colesterolo LDL mmol/l <2.6 Trigliceridi mmol/l <1.7 1 L HbA1c è ua gradezza che ci permette, mediate ua misurazioe attuale, di risalire alla cocetrazioe media del glucosio el sague ei 3 mesi appea trascorsi (memoria glicemica). Qui si tratta di valori traguardo. Gli obiettivi idividuali vegoo stabiliti dal medico isieme a ogi sigolo paziete e si orietao i base all età, a malattie sussisteti, ad altri fattori di rischio ecc.

15 «Diabete» 13 Preveire le complicaze Etrambi i tipi di diabete possoo dare origie a malattie secodarie. Queste complicaze croiche soo difficilmete reversibili o irreversibili e si maifestao co ua frequeza fio all 80% dei diabetici mal cotrollati. La loro gravità dipede ache da altri fattori di rischio idividuali, quali l ipertesioe arteriosa, i valori elevati dei grassi el sague, il fumo e l eccesso poderale. Uo studio codotto a livello europeo (CODE-2 «Cost of Dia betes i Europe» per il diabete di tipo 2, dati del 1998) evidezia l etità delle complicaze gravi ei pazieti co diabete di tipo cecità, ua cecità ogi 90 miuti 8300 uovi trattameti di dialisi, la ecessità di u uovo trattameto di dialisi ogi 60 miuti ifarti, u ifarto ogi 19 miuti amputazioi, u amputazioe ogi 19 miuti colpi apoplettici (o ictus), u colpo apoplettico ogi 12 miuti Le alterazioi dovute al diabete possoo maifestarsi a carico di vari orgai. I particolare, e vegoo colpiti gli occhi, i rei, il sistema ervoso, il sistema cardiocircolatorio. La malattia dei grossi vasi, la macroagiopatia, è tipica per il diabete mellito di tipo 2. Essa preseta u decorso paragoabile a quello di u arteriosclerosi grave a comparsa precoce. L ostruzioe di u vaso può codurre a u ifarto miocardico o a u ictus cerebrale, ma ache a dolori elle gambe e ifie redere ecessaria u amputazioe. La malattia dei piccoli vasi, la microagiopatia, daeggia soprattutto gli occhi e i rei. Essa è tipica del diabete di tipo 1.

16 14 Guida per i pazieti La retiopatia diabetica (malattia degli occhi) Nella retia dell occhio si possoo verificare alterazioi dei vasi saguigi che coducoo a ua compromissioe e, ei casi gravi, alla perdita completa della vista. Queste lesioi, frequetemete, richiedoo il trattameto co raggi laser, o evetualmete u iterveto chirurgico sul corpo vitreo. Lista di cotrollo per la malattia degli occhi Ciò che si può fare: fare attezioe a mateere il cotrollo della glicemia e della pressioe arteriosa ai migliori livelli possibili cooscere i propri valori di HbA1c e della pressioe arteriosa sottoporsi a periodiche visite oculistiche el caso di disturbi della vista, cosultare l oculista al mometo della diagosi di diabete fare eseguire ua cosuleza oculistica prima di iiziare ua gravidaza programmata, fare eseguire ua visita oculistica La efropatia diabetica (malattia dei rei) Quado il diabete è mal cotrollato, i rei perdoo la loro fuzioe di filtro e lasciao passare le proteie. Nello stadio avazato può redersi ecessaria ua dialisi (depurazioe del sague) oppure il trapiato reale. Questa complicaza croica ei diabetici può essere evitabile co u cotrollo ottimale da u lato della glicemia e dall altro della pressioe arteriosa. Ioltre, il suo medico di famiglia dovrebbe farle esamiare ua volta all ao le urie per ricercare l evetuale preseza di proteie (microalbumiuria). Lista di cotrollo per la malattia reale Ciò che si può fare: ottimizzare la pressioe arteriosa (valore traguardo 130/80mmHg o meo) mateere u buo cotrollo della glicemia o fumare!

17 «Diabete» 15 Le malattie cardiocircolatorie I diabetici vegoo colpiti dalle malattie cardiocircolatorie co ua frequeza da due a tre volte maggiore rispetto alle persoe co u metabolismo sao. U umero cosiderevolmete maggiore di diabetici co ipertesioe arteriosa va icotro a ictus cerebrale, ifarto del miocardio, isufficieza cardiaca o a ua arteriopatia obliterate periferica (AOP). Questi rischi possoo essere otevolmete ridotti co u adeguato trattameto dell ipertesioe arteriosa. La pressioe arteriosa ei diabetici dovrebbe essere sotto i 140/80 85 mmhg. A secoda dell età, di altre malattie e fattori di rischio, può essere raccomadato ache u valore acora miore. Lista di cotrollo per le malattie cardiovascolari Ciò che si può fare: mateere u buo cotrollo della glicemia mirare a u cotrollo ottimale della pressioe arteriosa misurare da sé e regolarmete la pressioe arteriosa sorvegliare i grassi el sague: il colesterolo LDL dovrebbe essere iferiore a 2.6mmol/l e i trigliceridi iferiori a 1.7mmol/l. La europatia diabetica (alterazioe dei ervi) La malattia dei ervi può iteressare tutte le parti del sistema ervoso. U disturbo dei ervi si verifica soprattutto a carico dei piedi e delle gambe e si maifesta co sesazioi abormi come formicolio, sesazioe di itorpidimeto o di bruciore, ma ache sotto forma di perdita della percezioe del dolore e della temperatura. I queste codizioi soo particolarmete a rischio i piedi poiché piccole ferite passao facilmete iosservate. I disturbi a carico del sistema ervoso autoomo si possoo maifestare praticamete i tutti gli orgai e sistemi. Quado è iteressato il sistema cardiocircolatorio, si verificao delle alterazioi della regolazioe del battito cardiaco e della pressioe arteriosa, ell apparato digestivo possoo comparire ua «paralisi gastrica», diarrea o stipsi, egli orgai dell appa - rato uriario e riproduttivo si possoo osservare disturbi vescicali o impoteza.

18 16 Guida per i pazieti Cosegueze particolarmete gravi della europatia soo il piede diabetico e l ifarto «idolore» che può codurre alla morte cardiaca. Lista di cotrollo per la malattia dei ervi Ciò che si può fare: evitare fattori ocivi per i ervi (alcool, fumo ecc.) mateere u buo cotrollo della glicemia ispezioare gioralmete braccia e gambe (ferite, itorpidimeto, formicolio) auto-osservazioe per verificare l adattameto degli occhi al buio e alla luce stare atteti a scoprire evetuali ipoglicemie scoprire evetuali disturbi dello svuotameto della vescica oppure ifezioi ricorreti delle vie uriarie. scoprire la sesazioe di pieezza gastrica, vertigii ell alzarsi ecc. Il piede diabetico Di solito, la causa di ua ferita del piede è u eveto a cui si dà poca importaza, per esempio, parti sottoposte a compressioe da parte di scarpe troppo strette oppure ferite cotratte el corso di u pedicure. La lesioe dei ervi (europatia) impedisce di percepire queste ferite tempestivamete e pertato il piede o viee protetto. A questo puto, può iescarsi ua pericolosa reazioe a catea: Le sigole fasi possoo decorrere come segue: diabete malattia di base associata al diabete (malattia dei ervi, arteriopatia obliterate periferica, ecc.) eveto scateate (ferita da compressioe del piede) lesioe cutaea ifezioe distruzioe dei tessuti, disturbi della circolazioe, disturbi della guarigioe delle ferite amputazioe Molte amputazioi potrebbero essere evitate, se i diabetici, oppure i loro pareti, cotrollassero periodicamete i piedi per ricercare evetuali ferite.

19 «Diabete» 17 Alimetazioe e diabete Il giusto cotrollo ei pazieti diabetici o si rispecchia soltato ei buoi valori della glicemia, ma ache i u basso valore della HbA1c, i valori bassi del colesterolo e dei trigliceridi, i u adeguato peso corporeo e i ua resisteza fisica proporzioale all età. Negli ultimi decei, il umero dei pazieti co diabete di tipo 2 è ettamete aumetato, e questo i gra parte è ricoducibile all aumeto dell obesità ella popolazioe. Il 60% circa dei diabetici di recete scoperta presetao u Body-Mass-Idex (BMI) di oltre 30kg/m 2 che corrispode a u obesità patologica. Ogi chilogrammo di meo fa scedere il livello della glicemia e migliora la situazioe metabolica. I particolare deve essere ridotto il grasso addomiale, poiché «l obesità del troco» (forma a mela) icremeta l eccesso di isulia el sague. Ivece, «l obesità gioide» (forma a pera) è meo preoccupate per quato riguarda il rischio dell aterosclerosi. Body-Mass-Idex (BMI) Il Body-Mass-Idex ci permette di giudicare il peso corporeo. I valori iferiori a 20kg/m 2 soo troppo bassi, i valori che superao i 25kg/m 2 soo troppo elevati. Il BMI può essere calcolato così: BMI = Peso corporeo i kg (statura i m) 2 Gli errori pricipali ell alimetazioe soo l apporto eccessivo di grassi, di troppi carboidrati raffiati e di troppo scarse scorie. Il % degli alimeti cosumati dovrebbe cosistere i carboidrati e il % i grassi. Gli acidi grassi saturi (ad esempio quelli preseti egli alimeti di origie aimale, ei cibi proti e el grasso di cocco) dovrebbero rappresetare meo del 10% dell eergia totale. Il cosumo di acidi grassi mooisaturi (oli favorevoli soo l olio di colza, l olio d oliva e l olio di semi d arachidi) dovrebbe attestarsi al %, metre quello degli acidi grassi polisaturi meo del %. I ogi caso, il cosumo gioraliero di grassi dovrebbe essere

20 Be iformati, be utriti. 18 Guida per i pazieti ridotto a 60 80g. Il resto dell eergia dovrebbe essere assuto sotto forma di prodotti proteici magri, come care, pesce, latticii a basso teore di grassi ecc. Nell alimetazioe umaa, l amido rappreseta il carboidrato più importate. Essedo u carboidrato complesso, l amido viee digerito più letamete rispetto allo zucchero comue (saccarosio) o allo zucchero semplice (zucchero d uva). Ifatti, l aumeto del livello glicemico avviee letamete. I diabetici dovrebbero preferire gli alimeti co u elevato coteuto di amido e di scorie. U coteuto particolarmete elevato di amido è caratteristico per tutte le specie di cereali itegrali e per i prodotti co essi cofezioati, quali pae, pasta, fiocchi di cereali, riso e mais. Ache elle patate, le castage e ei legumi è coteuto molto amido. Società Svizzera di Nutrizioe SSN, Ufficio federale della sicurezza alimetare e di veteriaria USAV / 2o11 sge-ss.ch Piramide alimetare svizzera raccomadazioi per u alimetazioe e bevade sai e piacevoli per adulti. Società Svizzera di Nutrizioe SSN, Ufficio federale della sicurezza alimetare e di veteriaria USAV / 2011

21 «Diabete» 19 Per l alimetazioe dei diabetici soo raccomadabili ache i carboidrati sotto forma di fruttosio coteuto ella frutta fresca. La frutta ci forisce importati vitamie (per es. vitamia C), sostaze mierali, microelemeti e o per ultimo, le scorie. Le scorie soo dotate di u effetto favorevole sulla glicemia. Ioltre, i prodotti itegrali, la frutta, le isalate e la verdura arricchiscoo la ostra alimetazioe quotidiaa. Piramide alimetare raccomadazioi per u alimetazioe e bevade sai e piacevoli per adulti. Gli oli vegetali soo privi di colesterolo e cotegoo le vitamie liposolubili A, D, E e K. Riforiscoo l orgaismo co gli acidi grassi isaturi (esseziali) di ecessità vitale. I particolare, gli importati acidi grassi omega-3 e omega-6 abbassao i livelli dei grassi el sague e riducoo il rischio delle malattie cardiovascolari. Gli oli vegetali vegoo estratti dai semi e dai frutti delle piate oleose. Gli oli prodotti i modo covezioale vegoo ache defiiti oli raffiati. Le proteie soo coteute ella care, el pollame, elle uova, ei derivati della soia ecc. e ei derivati del latte, quali latte, yogurt, ricotta, formaggio. Essi dovrebbero essere cosumati durate tutti i pasti pricipali i forma magra o a ridotto coteuto di grassi. Ivece, l alcool e il sale da cucia dovrebbero comparire i misura molto ridotta el meù dei diabetici. Quidi, la giusta alimetazioe dei diabetici comprede quato segue: 1. prodotti dei cereali itegrali, riso, mais, pasta, patate 2. verdure e isalata 3. frutta fresca 4. legumi 5. derivati magri del latte 6. care magra, tutte le specie di pesce fresco, cibi coteeti uova, tofu

22 20 Guida per i pazieti La terapia di base I pilastri della terapia di base del diabete soo rappresetati da: istruzioe, attività fisica, terapia alimetare (alimetazioe adeguata per il diabete), astieza dal fumo. Istruzioe È stato dimostrato che i programmi d istruzioe che favoriscoo l autocotrollo metabolico cotribuiscoo al migliorameto dell equilibrio metabolico e al beessere dei pazieti. Maggiori soo le sue coosceze come diabetico sulla sua malattia, più facile è per lei teerla sotto cotrollo. Attività fisica L attività fisica le comporta u doppio vataggio: da ua parte, l eccesso poderale è cosiderato u ulteriore fattore di rischio per le complicaze tardive del diabete, dall altra, ua riduzioe di peso riduce sempre ache il fabbisogo di isulia, fio al puto che elle forme iiziali del diabete di tipo 2 ua riduzioe del peso può redere superflua la terapia medicametosa o perlomeo può ritardarla. Durate il lavoro fisico, il trasporto di glucosio elle cellule, idipedete dall isulia, fuzioa meglio, per cui ei periodi precedeti ua terapia medicametosa, ci si serve dello sport come terapia mirata per la dimiuzioe della glicemia. Come diabetico dovrebbe mateere per tutta la vita l abitudie a esercitare u attività fisica almeo moderata (per es. cammiare 30 miuti al gioro co ua velocità media). Prima di iiziare u programma di sport, dovrebbe comuque sottoporsi a ua visita medica. Alimetazioe adeguata al diabete L alimetazioe adeguata al diabete è sempre adattata ai bisogi idividuali del sigolo paziete. Così, per esempio, u diabetico che o fa uso di medicameti ipoglicemizzati, ha bisogo di u alimetazioe a ridotto coteuto calorico e di zuccheri. U diabetico co ua terapia isuliica itesiva ivece, quasi o è sottoposto a limitazioe alcua.

23 «Diabete» 21 Oggigioro, u diabetico, i relazioe al valore traguardo della sua glicemia e al suo peso corporeo, può magiare qualsiasi cosa voglia, teedo però sempre be preseti le cosegueze dei vari alimeti sulla sua glicemia. L alcool e il diabete I diabetici possoo bere alcolici co moderazioe, teedo tuttavia preseti alcue regole: La birra cotiee maltosio, i vii dolci e ache i liquori cotegoo fruttosio. Ciò può codurre ad aumeti, ma ache a dimiuzioi della glicemia. «No bere mai a digiuo!». L alcool può portare a ipoglicemie, perfio acora dopo ore dal cosumo dell alcool. Il motivo risiede i u iibizioe della formazioe dello zucchero el fegato (eoglucogeesi), poiché il fegato, impegato ella metabolizzazioe dell alcool, o è i grado, cotemporaeamete, di formare ache uovo zuc chero. Gli atidiabetici orali oppure u apporto di isulia dall estero accelerao ulteriormete l igresso dello zucchero elle cellule, co ua coseguete ulteriore dimiuzioe della glicemia.

24 22 Guida per i pazieti La terapia medicametosa Gli atidiabetici orali (compresse) per il trattameto del diabete di tipo 2 Quado, pur impiegado tutti i mezzi della terapia di base, dopo 3 mesi o è stato possibile raggiugere gli obiettivi terapeutici idividuali ei pazieti co diabete di tipo 2, si ricorre agli atidiabetici orali. Gli atidiabetici orali compredoo medicameti di vario tipo, co l ausilio dei quali migliora per es. l igresso del glucosio elle cellule oppure aumeta la produzioe di isulia. Le combiazioi più diffuse soo: Classe 1. Biguaidi 2. Sulfoiluree 3. Gliidi 4. Gliptie (iibitori della DPP-4) 5. Glitazoi 6. Iibitori della -glucosidasi 7. Iibitori dello SGLT-2 Importati medicameti che abbassao la glicemia Spesso, gli atidiabetici orali vegoo impiegati i associazioe, poiché ell orgaismo agiscoo i sedi diverse. La terapia associata viee impiegata quado ua mooterapia o ha portato al raggiugimeto dei valori traguardo. Gli aaloghi del GLP-1 soo pricipi attivi uovi, impiegati ach essi el diabete di tipo 2. Il loro grade vataggio cosiste ella loro tedeza ad abbassare il peso corporeo. Tuttavia, essi vao sommiistrati co iiezioi sottocu - taee. La terapia isuliica Le varie isulie devoo essere impiegate ei pazieti diabetici ella forma per loro adeguata. A questo scopo esistoo fodametalmete tre metodi:

25 «Diabete» 23 Migliorameto dell efficacia dell isulia el fegato: glitazoi Iibizioe della uova formazioe di zucchero el tessuto adiposo: biguaidi Poteziameto dell effetto degli ormoi peptidici prodotti dall orgaismo, che hao quale effetto l abbassameto della glicemia: gliptie Aumeto dell emissioe di isulia da parte delle cellule del pacreas: sulfoiluree, gliidi Iibizioe dell assor - bimeto del glucosio dall itestio: iibitori della -glucosidasi, biguaidi Migliorameto dell efficacia dell isulia el tessuto adiposo: glitazoi Aumeto dell escrezioe di glucosio attraverso l uria: iibitori dello SGLT-2 Migliorameto dell impiego dello zucchero ei muscoli: biguaidi Meccaismo d azioe delle atidiabetici Migliorameto dell efficacia dell isulia ei muscoli: glitazoi

26 24 Guida per i pazieti La terapia isuliica covezioale I diabetici si iiettao per via sottocutaea due o tre volte al gioro ua quatità predefiita d isulia mista, che deve essere adattata all alimetazioe idividuale. Gli orari dei pasti devoo essere osservati, e la quatità d isulia iiettata deve corrispodere alla quatità dei carboidrati da assumere, al fie di evitare squilibri della glicemia. La terapia bolo-basale (BBT) o terapia covezioale e itesiva (ICT) Questo tipo di terapia isuliica prevede ua variabilità sia della quatità dei carboidrati sia del mometo del pasto, permettedo al paziete diabetico ua maggiore libertà. Co questa terapia covezioale itesiva si cerca, per quato possibile, di riprodurre le codizioi aturali della secrezioe isuliica. Di regola, si iietta ua o due volte al gioro u deposito di u aalogo dell isulia, e i aggiuta, prima di ogi pasto, u aalogo dell isulia ad azioe rapida, la cui quatità si basa sulla glicemia, l ora del gioro (oscillazioi circadiae del fabbisogo isuliico) e la quatità dei carboidrati. A causa delle esigeze che questa terapia poe, è fodametale u istruzioe approfodita del paziete. Terapia co microifusore d isulia Grazie alla terapia co la pompa per ifusioe sottocutaea cotiua di isulia, si arriva a u adeguameto acora più preciso al fabbisogo idividuale di isulia. Questo metodo permette, grazie alla programmazioe della pompa, di stabilire ua posologia idividuale dell isulia per ogi ora del gioro e di coprire il fabbisogo basale. Per il resto, la terapia co la pompa è paragoabile alla terapia covezioale itesiva. Per l uso della pompa d isulia, i diabetici ecessitao di u istruzioe particolare e devoo ache misurare frequetemete la glicemia.

27 «Diabete» 25 La vita co il diabete Chiuque vega messo di frote alla diagosi di diabete, deve prima di tutto redersi coto delle cosegueze. Il diabe te o è ua malattia iocua, e el caso che il trattameto sia carete può codurre a serie complicaze croiche (complicaze tardive del diabete). Tuttavia, queste cosegueze soo evitabili, mateedo ua buoa situazioe metabolica, per cui ua vita attiva e sportiva è possibile ache co il diabete. La sfida gioraliera per i diabetici cosiste ell accettare la malattia come facete parte della propria vita, el cocederle abbastaza attezioe co regolari autocotrolli, el utrirsi i modo sao e cosciezioso e el riforzare la cosapevolezza sul proprio stato di salute. Noostate tutto, ogi diabetico può adare icotro a complicaze che possoo comparire rapidamete e possoo portare a cosegueze acute, tali da poter mettere, i modo repetio, i pericolo la vita. Ipoglicemia (glucosio troppo basso) Per ipoglicemia si itede l abbassameto dei livelli glicemici sotto u valore determiato, a secoda della defiizioe sotto 3.7mmol/l o sotto 2.8mmol/l, oppure la comparsa di sitomi di u ipoglicemia, quali: tremore sudorazioe profusa malessere geerale sesazioe itesa di fame palpitazioi del cuore ialzameto della pressioe arteriosa alterazioe delle capacità di cocetrarsi U livello di glicemia troppo basso è pericoloso per la soprav - viveza delle cellule ervose dell ecefalo, pertato l orgaismo mette i atto delle cotromisure, riversado el sague l adrealia, il cortisolo, e l ormoe della crescita. Questi atagoisti dell isulia determiao i be oti sitomi dell ipoglicemia. U ipoglicemia viee trattata co 10 20g di carboidrati ad azioe rapida (per es. ua zolletta di zucchero, glucosio), seguiti da 20g di carboidrati ad azioe leta (per es. ua fetta di pae).

28 26 Guida per i pazieti Iperglicemia (glucosio troppo alto) L iperglicemia viee defiita come u ialzameto del livello di glucosio oltre il valore soglia idividuale del paziete. Questo valore soglia, i geerale, o dovrebbe superare i 10mmol/l. Si parla di gravi iperglicemie quado i valori della glicemia aumetao cosiderevolmete e divetao sitomatici. Questi sitomi possoo essere simili a quelli che si riscotrao elle prime fasi del diabete. polidipsia (sete accetuata) poliuria (ecessità di uriare) stachezza e asteia Il trattameto di scelta i queste situazioi è ua correzioe dei valori elevati della glicemia mediate l iiezioe di u isulia ad azioe rapida o di u aalogo dell isulia. Coma diabetico (coma iperglicemico) Il coma diabetico cosiste i ua codizioe di icoscieza, che viee causata o può veire causata da ua careza assoluta di isulia. La cosegueza della careza dell isulia è u aumeto del livello di glucosio el sague. Si verifica la combustioe dei grassi co u coseguete eccesso di acidità el sague. U coma rappreseta sempre ua codizioe che mette i pericolo la vita e impoe u immediato ricovero i ambiete ospedaliero. I segueti segi premoitori possoo idicare u icipiete coma diabetico: odore di acetoe ell alito (come mele marce, smalto per ughie) sete stachezza ausea vomito dolori addomiali

29 «Diabete» 27 Glossario dei cocetti più importati Albumiuria Co le urie viee escreta i maggiore misura l albumia (ua molecola proteica); soo i primi segi di dao reale o efropatia. Agiopatia Cocetto geerale che comprede i dai a carico dei vasi quali arterie, vee e capillari. Atidiabetici orali Termie geerale per idicare il gruppo dei vari medicameti che abbassao la glicemia. BMI Body-Mass-Idex; idice di massa corporea. Co esso si può valutare il peso corporeo. I valori iferiori a 20 soo troppo bassi, i valori superiori a 25 soo troppo elevati. BMI = peso corporeo i chilogrammi diviso l altezza i m 2. Carboidrati Soo compoeti alimetari che foriscoo eergia e che durate la digestioe vegoo degradati a zucchero, icremetado la glicemia. U alimetazioe saa dovrebbe coteere almeo il % di carboidrati tra le calorie gioraliere. Corpi chetoici I corpi chetoici si sviluppao quado le cellule adipose dell orgaismo vao icotro a degradazioe. Soo prodotti di scarto del metabolismo lipidico. Redoo eccessivamete acido il sague. Diabete mellito Diabete sigifica flusso, mellito dolce come il miele (dal greco). Nel liguaggio popolare questo termie idica la «malattia dello zucchero». Dolcificati Sostituti dello zucchero privi di calorie quali saccaria, ciclamato, aspartame, acesulfam-k, taumatia, eoesperidia DC e sucralosio. Glucosio (Zucchero d uva), viee determiato quado si misura la glicemia.

30 28 Guida per i pazieti HbA1c Emoglobia glicosilata (zuccherata). È u idice della cocetrazioe media del glucosio el sague durate gli ultimi 3 mesi, ua specie di «memoria glicemica» dell orgaismo. Isulia Ormoe prodotto dal pacreas che aiuta l orgaismo a utilizzare il glucosio. «Chiave», per itrodurre il glucosio elle cellule muscolari e el fegato, affiché e possao ricavare eergia. Favorisce l igresso dei grassi el fegato e el tessuto adiposo e la sitesi proteica el muscolo. Isulioresisteza Le cellule dell orgaismo reagiscoo poco o per ulla all azioe dell isulia, soo isulioresisteti. Iperglicemia Eccessivo coteuto di glucosio el sague. Ipoglicemia Glicemia troppo bassa: valori glicemici iferiori a 2.8mmol/l, o, rispettivamete a 3.7mmol/l. mmol/l Millimoli (mmol) per litro (l); è u uità di misura per il livello di glicemia. I alcui paesi (per es. Germaia, USA) si usa acora ache mg/dl. Il fattore di coversioe è: mmol/l 18 = mg/dl. Nefropatia Malattia dei rei; i rei o fuzioao più bee. Può progredire fio all isufficieza reale; è ua frequete complicaza ei pazieti co diabete mal cotrollato. Neuropatia Malattia/dao dei ervi; è ua frequete complicaza ei pazieti co diabete mal cotrollato. Stadio avazato co compromissioe di più (poli) ervi: polieuropatia diabetica. Obesità La quatità del grasso corporeo è abormemete elevata ed è l esseziale fattore di rischio per lo sviluppo di u diabete mellito di tipo 2.

31 «Diabete» 29 Pacreas Il pacreas è posizioato dietro la parte iferiore dello stomaco e ha più o meo la gradezza di ua mao. Nelle sue cellule viee prodotta l isulia, poi secreta el sague. Passaporto del diabetico/diario del diabetico Aiuta il medico e il diabetico a ricordare quado devoo essere eseguite le varie visite (occhi, piedi, cuore, ecc.). Documeta i risultati i forma chiara e ordiata. Piede diabetico Rappreseta il dao ervoso più frequete ei diabetici, i piedi e ache le gambe co ulcere e/o tessuti ecrotici. Retiopatia Malattia della retia; è ua frequete complicaza ei pazieti co diabete mal cotrollato. La capacità visiva può essere compromessa fio alla cecità. Nella stadio avazato si verifica ua eoformazioe di vasi (proliferazioe) el fodo dell occhio: retiopatia proliferativa. Sidrome metabolica Comparsa cocomitate di diabete di tipo 2, obesità, aumeto dei grassi el sague e pressioe arteriosa elevata. Comporta u aumeto del rischio di dai vascolari, ifarto del miocardio e ictus cerebrale. Test per la glicosuria Strisce diagostiche co cui i diabetici possoo determiare il coteuto di zucchero elle urie. Oggigioro o vegoo più utilizzate, poiché per defiizioe risultao positive solo quado i rei elimiao glucosio, il ché corrispode a ua glicemia eccessivamete elevata. Trigliceridi U tipo di grasso el sague che può essere o formato ell orgaismo o assuto co gli alimeti. I valori elevati soo spesso u idice per u diabete mal cotrollato e per marcato eccesso di peso.

32 30 Guida per i pazieti Tabelle Liste di scambio per i carboidrati: per 10 g di carboidrati Vari tipi di pae, patate, prodotti a base di cereali e cibi fariacei 10g di carboidrati (circa kcal) soo coteuti i: Pae 1 /2 fetta (20g) Pae bigio, pae biaco, treccia, paii, coretti 1 /2 fetta (25g) pae itegrale, pae Graham, pae ai cereali 1 1 /2 fetta (15g) pae croccate di segala 1 grade (15g) fetta biscottata 3 fette (15g) «Darvida» Patate 1 grade come u uovo (60g) patate 1 cucchiaio (80g) puré di patate 50g patate arrosto, crocchette di patate 40g patatie fritte 20g patatie Chips Pasta, riso 2 cucchiai (50g) peso crudo: riso, pasta 15g peso dopo cottura: riso, pasta Legumi 20g peso crudo: leticchie, ceci, piselli gialli 50g peso dopo cottura: leticchie, ceci, piselli gialli Diversi 15g fiocchi d avea, faria, corflakes, popcor 25g impasto per dolci, impasto co lievito, impasto per pizza 30g pasta sfoglia 3 4 (30g) marroi co guscio 15g peso crudo: Bulgur, couscous, semola di mais, semolio 2 cucchiai (60g) cotto: Bulgur, couscous 2 cucchiai (70g) peso dopo cottura: poleta 1 Farmer aturale

33 «Diabete» 31 Frutta 10g di carboidrati (circa 50kcal) soo coteuti i: Tipo preparato o pre- pezzo parato Mela 85g 95g 1 piccola Albicocche 100g 110g 2 pezzi Aaas 90g 165g 1 fetta Baaa 50g 80g 1 /2 pezzo Pera 80g 90g 1 piccola More 160g 160g 1 coppetta Clemetie 100g 150g 2 pezzi Fragole 140g 145g 1 coppetta Fichi freschi 65g 65g 2 pezzi Pompelmo 170g 260g 1 /2 pezzo Mirtilli 90g 90g 1 coppetta Lampoi 150g 150g 1 coppetta Meloe giallo co buccia 125g 155g 1 /8 pezzo Ribes rosso 200g 200g 1 coppetta Ribes ero 110g 110g 1 coppetta Cachi 65g 75g 1 /2 pezzo Carambole 290g 340g Ciliegie 65g 15g 7 8 pezzo Kiwi 100g 115g 1 pezzo Litchi 60g 90g Litchi Madarii 100g 150g 2 Madarii Mago 75g 110g Mago Mirabelle 85g 90g 1 Mirabelle Pesche oci 100g 115g 1 Pesca oce Aracia 120g 170g 1 aracia Papaia 140g 200g Papaia Frutto della passioe 120g 200g Frutto della passioe Pesca 100g 110g 1 Pesca Pruge 100g 110g 2 Pruge Mirtilli rossi 140g 140g 1 Mirtilli rossi Mele cotoge 160g 185g Mele cotoge Rabarbaro a volotà Rabarbaro Uva 65g 65g 7 8 Uva Cocomero 160g 360g 1 /8 Cocomero

34 32 Guida per i pazieti Derivati del latte 10g carboidrati (60 80kcal) soo coteuti i: 1 vasetto di yogurt al aturale o yogurt light 1 bicchiere di latte, latticello light, cioccolata light (2dl) 1 Fla light 1 Coupe light 1 Ricotta light 1 ua coppa di gelato light Light = per es. Migros Slimlie, Coop Lifestyle, yoplait Silhouette Grassi 10g di grassi (circa kcal) soo coteuti i: Oli vegetali Olio d oliva 10g 1 cucchiaio Olio di colza 10g 1 cucchiaio Olio di semi di arachidi 10g 1 cucchiaio Grassi da spalmare Burro Margaria Margaria a ridotto coteuto di grassi 10g 10g 20g Noci, semi e occioli 20g Olive 30g Avocado 70g Tipi di crema Mascarpoe, doppia paa Paa itera Paa acida, creme fraiche Paa parzialmete scremata Paa da caffè 20g 30g 30g 50g 70g Mayoaise 20g

35 «Diabete» 33 Proteie 10g di proteie (circa kcal) soo coteuti i: Peso crudo Peso dopo cottura Care magra Vitello, mazo, 50g 40g maiale, agello, coiglio, cacciagioe Pollame 50g 40g Pesce 50g 40g Care essiccata 40g Pesce affumicato e i coserva Salmoe, sgombro, trota, too 80g Uova 80g Formaggi Formaggio a pasta dura Formaggio molle Formaggio fresco, ricotta, blac battu Fiocchi di latte 30g 40g 100g Prodotti vegetariai Yasoya ature Quor ature 50g 80g Foti bibliografiche: baca dati svizzera dei valori utritivi; Souci, Fach ma, Kraut 2000; Composizioe dei geeri alimetari tabelle dei valori utritivi (Valori arrotodati)

36 34 Guida per i pazieti Idirizzi utili per i diabetici Idirizzi iterregioali Schweizerische Diabetesgesellschaft Rütistrasse 3A 5400 Bade Telefo Schweizerische Diabetes-Stiftug Rütistrasse 3A 5400 Bade Telefo Idirizzi regioali Aargauer Diabetes-Gesellschaft Katosspital / Haus Aarau Telefo Diabetesgesellschaft Regio Basel Mittlere Strasse Basel Telefo Berer Diabetes Gesellschaft Swiss Post Box: Helvetiaplatz Ber Telefo (Materialverkauf) Telefo (Admiistratio) Diabetes-Gesellschaft GL GR FL Steibockstrasse Chur Telefo Diabetes Biel-Biee Bahhofplatz Biel Telefo Diabetes-Gesellschaft Oberwallis Katosstrasse Visp Telefo dgo.diabetesgesellschaft.ch Ostschweizerische Diabetes-Gesellschaft Neugasse St. Galle Telefo Diabetes-Gesellschaft Schaffhause Vordergasse 32/ Schaffhause Telefo Solothurer Diabetes Gesellschaft Solothurerstrasse 7 CH-4603 Olte Telefo

37 «Diabete» 35 Idirizzi regioali Zetralschweizerische Diabetes-Gesellschaft Falkegasse Luzer Telefo Associatio des diabétiques du Jura berois Case postale St. Imier Téléphoe adjb.diabetesgesellschaft.ch Diabetes-Gesellschaft des Katos Zug Artherstrasse Zug Telefo Zürcher Diabetes-Gesellschaft Hegarstrasse Zürich Telefo Diabetesfreiburg Route St.-Nicolas-de-Flüe 2 Postfach Freiburg Téléphoe Associatio Geevoise des Diabétiques 36, av. Cardial-Mermillod 1227 Carouge Téléphoe Associatio jurassiee des diabétiques Case postale Bassecourt Téléphoe Associatio Neuchâteloise des Diabétiques Rue de la Paix 75 Case postale La Chaux-de-Fods Téléphoe Associatio Valaisae du Diabète Rue de Codémies Sio Téléphoe Associatio Vaudoise du Diabète Aveue de Provece Lausae Téléphoe Associazioe Ticiese per i Diabetici Via Motto di Morera Bellizoa Telefoo

38 36 Guida per i pazieti

39

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