Creazione del SSN La prima riforma del SSN La seconda riforma del SSN

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1 PRESENTAZIONE SSN Il Processo di evoluzione del sistema sanitario italiano L Articolazione del sistema (livello centrale, livello regionale, livello locale): 0

2 La storia del SSN Ante 883/78 Legge 833/78 (Compromesso storico) (Creazione del SSN) Decreti Legislativi 502/92 (De Lorenzo) e 517/93 (Garavaglia) (La prima riforma del SSN) Decreto Legislativo 229/99 (Bindi) (La seconda riforma del SSN) (poco implementata) L attualità (la Legge 405/01, il Federalismo fiscale) IL NEW DEAL 1

3 Prima del 1978 Assicurazioni sociali (centinaia non coordinate tra; INAM) Crisi finanziaria (dissesto di molte assicurazioni, ripiani, mancanza di responsabilizzazione finanziaria) Pluralità di soggetti con responsabilità di tiutela della salute e di erogazione dei servizi sanitari (Stato diversi ministeri-, regioni, province, comuni, altri enti pubblici, entri privati non profit di varia natura) Regolamentazione del settore ospedaliero nel 1968 (Legge Mariotti) Istituzione delle Regioni nel

4 Il clima della riforma 833/1978 Lungo dibattito preparatorio (espansione e razionalizzazione della protezione sociale; diritti di cittadinanza ; forti motivazioni valoriali piano dei principi -) Compromesso storico (ricerca di una convergenza tra mondo cattolico e socialista/comunista; tra Partito Comunista e Democrazia Cristiana) Legge 180/78 (Riforma dell assistenza psichiatrica) Necessità di dare un significato alle neonate Regioni 3

5 I principi ispiratori del SSN Tutela della salute (salute come diritto dell individuo e interesse della collettività) Universalismo e libero accesso ai servizi (parzialmente rivisto) Superamento degli squilibri territoriali Integrazione di tutti i servizi sanitari (ricondotti alle USL) (rivisto) Capillarizzazione dei servizi sul territorio (659 USL) (parzialmente rivisto) Controllo democratico (attraverso organi elettivi Comuni, Regioni e Stato) (rivisto) Primato della gestione pubblica diretta 4

6 I soggetti del SSN (L. 833/78) Ministero della Sanità (PSN, ripartizione del FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, assistenza farmaceutica) Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le USL, ambito territoriale ed assetto organizzativo USL, coordinamento generale delle USL) Comuni (indirizzo e controllo) e USL (gestione dei servizi) prevenzione (gestione diretta) assistenza di base e specialistica extraospedaliera (in convenzione) assistenza specialistica ospedaliera (gestione diretta e in convenzione) Ogni altro servizio di tutela della salute (igiene animale, controllo degli alimenti, medicina del lavoro, rischi ambientali) 5

7 Sistema di finanziamento accentrato Fabbisogno previsto per SSN Contributi sanitari Fiscalità generale Spesa storica Quota capitaria Stato Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Entrate proprie (Ticket sanitari) Criteri regionali Regioni USL Ripiano disavanzi GESTIONE Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi) Richiesta ripiano disavanzi 6

8 I problemi del SSN negli anni 80 Burocratizzazione delle USL Rigidità procedure, separazione tra le aree sanitarie e quelle amministrative, autoreferenzialità Intervento della politica nella gestione Mancanza di autonomia e direzione manageriale (il tema del livello manageriale sostanzialmente trascurato) Remunerazione del personale non correlata ai risultati De-responsabilizzazione finanziaria USL e Regioni Ritardi nella definizione e ripartizione del FSN Separazione tra responsabilità di spesa (USL) e finanziamento (Stato) Ripiano dei disavanzi Interventi diretti da parte dello stato sui processi produttivi delle aziende 7

9 Legge 833/78 Crisi del modello 833/78: ingerenza della politica sulla gestione delle USL (azioni dettate maggiormente dalla ricerca del consenso e non dalla razionalità amministrativa) Deresponsabilizzazione finanziaria delle USL e delle Regioni (non vincoli alla creazione del disavanzo) 8

10 Il clima delle riforme del 1992/1993 Crisi politico-istituzionale (tangentopoli, cambiamenti di modello pol-istituz) Parametri di Maastricht (e politiche per il contenimento del notevole debito pubblico accumulato negli anni 80) Chiara convergenza politica su alcuni temi (ridefinizione assetto istituzionale, riduzione del peso del potere politico nella gestione, aziendalizzazione ) Mancanza di un modello di riferimento condiviso (come nel 1978) Due ministri usano la legge delega (Francesco De Lorenzo e Maria Pia Garavaglia) 9

11 La riforma Bindi (D. Lgs 229/99): I PRINCIPI DELLA RIFORMA Regionalizzazione Sistema di finanziamento Quasi-mercato Aziendalizzazione Nuova struttura organizzativa delle aziende e introduzione di meccanismi operativi L introduzione delle assicurazioni sostitutive 10

12 La regionalizzazione La funzione di indirizzo e controllo dei Comuni viene meno (USL autonome e cambiano referente politico) Regionalizzazione del SSN Maggiore autonomia nel governo e coordinamento dei SSR (dimensione territoriale delle ASL; identificazione ospedali aziende quasi-mercato ; nomina DG; assetti delle aziende sanitarie, accreditamento) Maggiore responsabilizzazione finanziaria: finanziamento (in parte) e copertura dei disavanzi (in parte) Riduzione dei poteri nazionali (soprattutto sugli 11 aspetti organizzativo-gestionali)

13 La regionalizzazione: i LUA/LEA Lo stato definisce i livelli minimi (uniformi prima ed essenziali poi) dei servizi che devono essere garantiti ai cittadini su tutto il territorio Lo stato garantisce anche che i finanziamenti a disposizione delle regioni siano sufficienti a garantire i LEA Le regioni sono obbligate a fornire i LEA (eventualmente con risorse proprie); possono anche andare oltre il livello dei LEA Dal modello teorico alla sua realizzazione pratica 12

14 13 Fonte: OASI TOTALE Sardegna Sicilia Calabria Basilicata Puglia Campania Molise Abruzzo Lazio Marche Umbria Toscana Emilia Romagna Liguria Friuli Venezia Giulia Veneto Trento Bolzano Lombardia Val d Aosta Piemonte 01/05/02 31/12/95 01/05/02 31/12/95 ante 502/92 Az. Ospedaliere Aziende USL NUMERO AZIENDE REGIONE

15 Nuovo modello di finanziamento Fabbisogno previsto per SSN (livelli uniformi essenziali di ass.) Fiscalità generale Contributi sanitari (ora IRAP) Quota capitaria ponderata (Integrazione FSN) Stato Regioni XRichiesta ripiano disavanzi Risorse reg. aggiuntive Entrate proprie (Ticket sanitari) 14 Criteri regionali GESTIONE USL Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi)

16 Differenze regionali: i flussi di mobilità 30,0% IV I 25,0% Basilicata Tasso di fuga 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Calabria Abruzzo Marche Umbria Piemonte Sicilia Campania Liguria Lazio Puglia Friuli ToscanaEmilia Veneto Sardegna Bolzano Lombardia III 15 Valle d'aosta Trento Molise 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Tasso di attrazione II

17 Quasi - mercato Altre ASL Tariffa per prestaz (ricoveri e prestazioni ambulatoriali) REGIONE Quota capitaria ASL (Acquirenti e produttori) Tariffa per prestaz (ricoveri e prestazioni ambulatoriali) AO Privato accreditato Quasi-mercato ASL, pagata a quota capitaria, acquista in parte prestazioni per i propri pazienti dalle AO, dal privato accreditato e da altre ASL I produttori puri (AO e privato) competono per 16avere più pazienti

18 Il quasi mercato Parziale separazione tra acquirente per conto del paziente (Azienda USL) e produttore (nuove Aziende Ospedaliere) Sistema di pagamento a tariffe per prestazione => tensione competitiva tra produttori Sistema di finanziamento a quota capitaria della ASL con pagamento della mobilità (i soldi seguono il paziente) => governo della domanda da parte della Azienda USL 17

19 L aziendalizzazione Autonomia delle nuove Aziende Sanitarie (organizzativa, contabile, patrimoniale, gestionale e tecnica) De-burocratizzazione (eteroreferenzialità) e gestione secondo i principi di efficacia, efficienza ed economicità Introduzione del General Management (contratti privati, a tempo determinato, con valutazione della performance dei DG; contratti privati anche per DA e DS) Nuovi strumenti di gestione: nuovi sistemi contabili, di P&C, di gestione del personale, marketing pubblico Complessità e difficoltà di attuare un modello basato sul binomio autonomia/responsabilizzazione 18

20 Struttura organizzativa: introduzione di logiche manageriali Modello manageriale (graduale introduzione post 92) Direzione monocratica (direttore generale, scelto dalla Regione, che nomina direttore sanitario ed amministrativo) General management Rapporto fiduciario con la capogruppo (Regione) Rafforzamento organi di staff (controllo di gestione, marketing, ecc.) caratterizzati da elevata professionalità, flessibilità e rapporto fiduciario con la Direzione Generale 19

21 Meccanismi operativi: introduzione di logiche manageriali Modello manageriale (graduale introduzione post 92) Tendenze in atto sulla gestione del personale: Maggiore autonomia delle aziende nell attribuzione incarichi dirigenziali Introduzione della retribuzione di risultato Diffusione dei sistemi di valutazione, che comportano un esplicito giudizio sulle performance dei dirigenti Sistemi di programmazione e controllo basati sugli output (obiettivi versus risorse): Articolazione dell azienda in CdR Utilizzo budget complessi (ob.vi su attività e qualità) Collegamento della retribuzione di risultato al raggiungimento degli ob.vi 20

22 Riforme e tendenze in atto Legge 405/01 Maggiore autonomia alle Regioni (costituzione AO, sperimentazioni, modalità copertura disavanzi) Omogeneita-uniformità (definizione dei LEA a livello nazionale) Alcuni Vincoli (riduzione PL per acuti, convenzioni per l acquisto di beni e servizi) 21

23 Riforme e tendenze in atto Altri provvedimenti normativi di ordine generale Modifica del Titolo V della Costituzione - Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie:. m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale - Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: tutela e sicurezza del lavoro, tutela della salute.. - Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato(art. 117) - Autonomia tributaria, fondo di perequazione, divieto di indebitamento per coprire le spese correnti (art. 119) 22

24 I principali soggetti (I DIVERSI LIVELLI DI GOVERNO) Ministero della Salute (governo generale del sistema) Regioni (assetto e governo del SSR - delle aziende sanitarie - Regione come capogruppo) Aziende sanitarie: gestione dell assistenza ASL: gestione di tutti i servizi sanitari (inclusa o meno l assistenza ospedaliera a seconda dei modelli di SSR) + gestione della domanda (pazienti) AO: gestione dell assistenza ospedaliera Case di cura private accreditate: gestione dell assistenza ospedaliera Professionisti sanitari (MMG, specialisti, farmacie, ecc.) 23

25 Sintesi La distribuzione delle funzioni tra stato regioni ed aziende Ministero della Salute (PSN, definizione LEA, ripartizione FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, convenzioni nazionali, regolazione in parte del settore farmaceutico) (il ruolo è diminuito) Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le aziende sanitarie, ambito territoriale ASL, nomina DG aziende sanitarie, lineeguida su funzionamento aziende sanitarie, accreditamento, copertura disavanzi, ecc.) (il ruolo è aumentato) Comuni (partecipazione al processo di programmazione servizi territoriali) (il ruolo è molto diminuito) Aziende Sanitarie (gestione dei servizi) 24

26 Servizi offerti Territoriali Servizi offerti Ospedalieri Ambulatoriali ASL AO e Case di cura accrediate Prevenzione X Veterinaria X Assistenza di base (medicina generale, pediatra di libera scelta, assistenza farmaceutica) X Assistenza specialistica ospedaliera (ricoveri ordinari o in day hospital, visite e prestazioni diagnostiche) X X Assistenza specialistica ambulatoriale (visite e prestazioni diagnostiche) X X Assistenza residenziale e semiresidenziale (anziani, tossicodipendenza, parte della psichiatria) 25 X

27 Le aziende del gruppo ASL AO n. ASL ante 502/92 n. ASL 31/12/1995 n. ASL 01/05/2004* n. AO 31/12/1995 n. AO 01/05/04* Piemonte Val d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli V. G Liguria Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna ITALIA