PROTOCOLLI DI TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA TERAPIA INTENSIVA OMV

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1 PROTOCOLLI DI TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA TERAPIA INTENSIVA OMV 1. Valutazione dati di Microbiologia anni Numero isolamenti Frequenza principali isolamenti anni in Terapia Intensiva e variazione annuale Microrganismo N 2007 % totale % totale Variazione N 2008 isolamenti isolamenti annua 1 St. aureus 34/ / / 2 Escherichia coli 31/ / % 3 St. Coagulasi negativi (epidermidis, hominis,war- 18/ / % neri, haemolyticus, etc.) 4 Ps. aeruginosa 11/ / % 5 Enterococchi (faecalis faecium) 19/ / % 6 Stenotr. maltophilia 7/ / % 7 Enterobacter cloacae 7/ / % 8 Kl.pnemoniae 4/ / % 9 Altre Enterobatteriaceae 21/ / % 10 Acinetobacter spp - - 1/ TOTALE % Commento. - Gram: stabile St.aureus, in riduzione Enterocococchi ma in significativo aumento tutti Stafilococchi coagulasi negativi ( 50%) - Gram- : In aumento Ps. aeruginosa ( 50%), in significativa riduzione Stenotophomonas maltophilia. Sostanzialmente invariate le Enterobatteriaceae. Assolutamente sporadici gli isolamenti di Gram- potenzialmente MDR come Acinetobacter spp, Burkolderia spp o altri - Funghi: non disponibili ancora i dati 1.2 Sede isolamento - Come nel 2007, la sede con maggiori isolamenti, in base alla natura del campione, è rappresentata dalle basse vie respiratorie (rispettivamente 46 e 48% del totale nel ), verosimilmente in conseguenza della colture periodiche di sorveglianza su broncoaspirato - In aumento gli isolamenti da emocolture e da punta CVC (dal 15.6% del 2007 al 20.5% del 2008); in particolare in aumento le batteriemie da St. coagulasi negativi (19/26, 73% del totale vs il 28% del 2007), mentre sono stabili gli isolamenti di St. coagulasi negativi da punta CVC. Questo dato rende opportuno un rinforzo dell attenzione sulle procedure di gestione dei CVC (inserimento e medicazione) - La coltura della punta del catetere urinario (9 campioni, 5.3% di quelli inviati in Laboratorio) non è raccomandata, e dovrebbe, perciò, essere evitata ( 1 solo campione nel 2007) 1.3 Resistenza antibiotiche Antibiotico-Resistenza Variazione Meticillino-resistenza St. aureus (MRSA) 47% (18/34) 41% (14/34) - 13% Meticillino-resistenza St. C. Negativi 86% (15/18) 83% (29/35) - 4% E.coli Resistente Fluorochinoloni (FQ) 45% (14/31) 16% (4/25) - 64% E.coli Resistente CFSP III Generazione 23% (7/31) 8% (2/25) - 65% Ps. aeruginosa Resistente FQ 55% (6/11) 68% (15/22) 19% Ps. aeruginosa Resistente Carbapenemi 25% (2/8) 24% (5/21) - 4% Enterococco Vancomicino-Resistente 16% (3/19) 8% (1/12) - 50% Commento.

2 - Sostanzialmente stabile (41%), anzi in lieve diminuzione, l incidenza di MRSA, contenuta comunque entro i valori inferiori mediamente riportati in Letteratura - Stabile, ed intorno all 85%, la Meticillino-Resistenza di St. Coagulasi-negativi - In marcata riduzione la Resistenza di E. coli sia ai FQ, sia alle CFSP III generazione. Il dato è da confrontare con l esposizione a FQ e CFSP III per il 2008 non appena disponibili da parte della Farmacia (diminuzione delle DDD/100 gg/degenza?) - Elevata la resistenza di Ps.aeruginosa a FQ (68%, in aumento rispetto al 2007) e Carbapenemi (intorno al 25%). I migliori antibiotici anti-pseudomonas si rivelano PIP/Tazobactam e Amikacina, con percentuali di resistenza in entrambi i casi del 9% (2/22 isolamenti) - Ancora marginale la presenza di Enterococchi Vancomicino-resistenti (8%), isolati in genere da vie urinarie (67%) o da ferita/drenaggio addominale (25%) Sulla scorta di questi risultati Microbiologici, si consigliano in terapia empirica gli schemi di antibiotico-terapia riportati nella Tabella allegata. Gli schemi riguardano solo la terapia in assenza/attesa di isolamenti microbiologici, una volta ottenuti i quali è indispensabile passare a terapia mirata specifica, non contemplata nella tabella proposta. Si rammenta che è sempre indicato eseguire esami colturali, in particolare prima dell inizio della terapia antibiotica. I dosaggi dei farmaci vanno sempre modificati in funzione della potenziale tossicità e della funzionalità renale ed epatica, quando necessari. In tabella non sono riportati gli effetti tossici degli antibiotici, ma solo quelli più frequenti ed, in particolare, le modificazioni di dosaggio necessarie in caso di riduzione della funzionalità renale.

3 2. Protocolli di Antibiotico-Terapia consigliati PATOLOGIA CAP HAP VAP Antibiotico-terapia: Schema e dosaggi - Ceftriaxone 2 gr ev ogni 24 ore - Levofloxacina 500 mg ev /12 ore - Azitromicina 500 mg ev. /24 ore - Levofloxacina 500 mg ev ogni 12 ore - Linezolid 600 mg ev ogni 12 ore in caso multipli fattori di rischio x MRSA In caso di possibile aspergillosi polmonare preferire Meropenem a PIP/TAZ - Levofloxacina 500 mg ev ogni 12 ore - Linezolid 600 mg ev ogni 12 ore solo se forte sospetto MRSA In caso di possibile aspergillosi polmonare preferire Meropenem a PIP/TAZ Durata Presunta (comunque in base andamento clinico) Tossicità 7-10 giorni 7-10 giorni 10- Ematolgica (piastinopenia, anemia) Ematolgica (piastinopenia, anemia) Sepsi primaria indeterminata - Imipenem 500 mg ev ogni 6 ore In caso di sospetto MRSA o sepsi CVC-correlata - Teicoplanina 400 mg ev ogni 12 ore X 3 somministrazioni (dose carico) seguita da 600 mg ev/24 ore 10- Sepsi a verosimile partenza apparato digerente (post-intervento Chirurgia Addominale) - Fluconazolo mg ogni 24 ore*** - Vancomicina 1 gr ev ogni 12 ore ** (in particolare in caso di peritoniti nosocomiali e/o pazienti fortemente pretrattati con antibiotici) Sepsi a verosimile partenza vie urinarie - Ceftriaxone 2 gr ev ogni 12 ore - Amikacina 15 mg/kg ogni 24 ore - Ciprofloxacina 400 mg ev ogni 12 ore 21 giorni

4 Fascite necrotizzante Endocardite Meningite Batterica 1. Se sospetta gangrena gassosa - Clindamicina 900 mg ev ogni 8 ore - Augmentin 2.2 gr ev ogni 6 ore 2. Negli altri casi, in particolare se associata a diabete - Merrem 1 gr ev ogni 8 ore - Metronidazolo 500 mg e.v ogni 8 ore La terapia deve essere sempre mirata appena disponibile esito Emocolture. In attesa: 1. Valvola nativa - Ampicillina 3 gr ev ogni 6 ore - Gentamicina mg/kg ev/8 ore 2. Protesi valvolare (meglio in infusione continua) - Gentamicina 1 mg/kg ev/ 8 ore - Rifampicina 600 mg ev/24 ore (dopo 7-10 gg passare x os ) - Ceftriaxone 2 gr ev ogni 12 ore - Ampicillina 3 gr ev ogni 6 ore (in particolare se sospetto Listeria) - Desametazone 8 mg ev ogni 8 ore per 2-4 giorni, possibilmente prima dell inizio terapia antibiotica Meningite virale - Acyclovir 750 mg ev ogni 8 ore PCP Tubercolosi polmonare Malaria cerebrale - Bactrim 3-4 fiale ev ogni 8 ore (in base al peso paziente) - Prednisone 40 mg ogni 12 ore ev per 5 giorni; quindi 40 mg/die per 5 giorni e qd 20 mg per altri 5 giorni - Rifampicina 600 mg ev ogni 24 ore - Isoniazide 300 mg ev ogni 24 ore - Etambutolo 500 mg ogni 12 ore - Pirazinamide 500 mg 1 cp ogni 8 ore In caso di forme MDR o XDR la terapia va modificata - Chinino idrocloruro, (fiale da 500 mg), 20 mg/kg in Gluc. 250 cc in 1-2 ore (2-3 fl), seguito da 10 mg/kg ogni 8 ore Contattare Infettivologo per restante terapia ½ dose se Cl. Cr. < 50 ml/min Tossicità epatica - 21 giorni ; Ematolo-gica; Allergia cutanea 2 mesi 7 giorni Prevalentemente epatica. Nell anziano RMP/INH a dosaggio più basso inizialmente (300 e 200 mg/die rispettivamente) Monitorare glicemia, ECG, PAO

5 * Se peso < 70 Kg 4.5 gr ogni 8 ore **Possibilmente, eseguire dose di carico con 15 mg/kg in dose unica (1 gr da infondere in almeno ), proseguendo quindi con infusione continua (1 gr in 12 ore) ***Nel paziente instabile valutare eventuale uso di Caspofungin (Cancidas), 70 mg ev/24 ore il primo giorno, seguito da 50 mg ev/24 ore dal secondo, oppure Anidulafungin (Ecalta), 200 mg ev/24 ore il primo giorno, seguito da 100 mg/ev dal secondo