A TUTTI I SOCI. Circolare n Siena, 25 Giugno 2015 SERVIZIO SANITÀ: ANTICIPAZIONE SPESE MEDICHE

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1 Siena, 25 Giugno 2015 Circolare n A TUTTI I SOCI SERVIZIO SANITÀ: ANTICIPAZIONE SPESE MEDICHE Il Consiglio di Amministrazione della Cassa Mutua, allo scopo di confermare i propri servizi nel campo dell assistenza sanitaria integrativa, conferma il proprio regolamento in tema di accesso all ANTICIPAZIONE SPESE MEDICHE. Ricordiamo che per le prestazioni IN REGIME DI CONVENZIONE DIRETTA la Cassa Sanitaria C.A.S.P.I.E. provvede direttamente a corrispondere alla struttura sanitaria scelta dal Socio (assistito) l intero importo delle spese riguardanti gli interventi, anche ambulatoriali, conseguenti a gravi patologie e le spese inerenti ai ricoveri con o senza intervento chirurgico per gravi malattie, nonché quelle da sostenere per i trapianti d organo e le spese relative alle altre garanzie previste dalla normativa (nei limiti del massimale di spesa rimborsabile e previo il versamento dell eventuale franchigia e riparto previsti). PRESTAZIONI NON IN REGIME DI CONVENZIONE DIRETTA La Cassa Mutua anticiperà l importo richiesto dal Socio per sottoporsi ad intervento chirurgico (o per ricovero anche senza intervento) al netto di franchigia e riparto. La Cassa Mutua anticiperà, solo gli importi rimborsabili da C.A.S.P.I.E. come previsto dalla normativa assistenziale riportata nel documento normativo D 1557 Programma Spese Mediche per i dipendenti della banca (consultabile nell INTRANET aziendale). Per i Dirigenti e il personale in quiescenza/fondo la normativa è portata a conoscenza del singolo nominativo con specifica lettera. Casi particolari saranno valutati singolarmente. In via del tutto eccezionale sarà consentita l anticipazione anche della somma riguardante la quota di riparto in caso di effettiva e comprovata indisponibilità economica da parte del Socio. In tale evenienza il Socio dovrà allegare alla domanda un autocertificazione inerente l effettivo stato di indisponibilità economica. In nessun caso saranno prese in considerazione richieste di anticipazione per quota riparto inferiori ad 3.000,00.

2 R E G O L A M E N T O: BENEFICIARI: Il Socio e, se inseriti nella copertura assistenziale, il coniuge o convivente more uxorio e i figli. MODALITA' DI RICHIESTA: Il Socio dovrà: 1) inoltrare alla Cassa Mutua la documentazione inerente il preventivo delle spese da sostenere (onorari medici, istituto di cura, ecc.). Tale documentazione dovrà pervenire alla Cassa tramite Fiduciario qualora presente; 2) attendere la risposta della Cassa Mutua circa l anticipabilità della somma richiesta e, in caso di esito positivo, inviare alla Cassa in originale : - il modulo di richiesta dell anticipazione (All.1) - il modulo di cessione del credito (Allegato A). 3) inviare, appena disponibili, gli originali dei documenti di spesa pagati e la copia della cartella clinica (quest ultima da inviare in busta chiusa). La Cassa Mutua provvederà a trasmettere alla C.A.S.P.I.E. le fotocopie dei documenti di spesa e la busta contenente la cartella clinica. Al termine dell iter la Cassa Mutua restituirà al Socio gli originali dei documenti di spesa. Il rimborso avverrà secondo quanto previsto dal documento di cui all allegato A. LIMITI DI INTERVENTO: anticipazione della somma necessaria (non inferiore ad ,00) al netto della franchigia e del riparto (ove previsto). EROGAZIONE: la Cassa confermerà ai Soci l accoglimento della richiesta e disporrà l accredito dell importo da anticipare sul c/c del richiedente presso la Filiale di competenza. RIENTRO: Bonifico diretto tramite C.A.S.P.I.E. a favore della Cassa Mutua (come disposto dalla cessione del credito ). Cordiali saluti.

3 Allegato alla circolare n del 03 agosto 2015 (All.1) Spett.le Cassa di Mutua Assistenza fra il Personale del Monte dei Paschi di Siena Piazza Gramsci, Siena RICHIESTA PER ANTICIPAZIONE SPESE MEDICHE Il Socio.. Matricola Filiale/Ufficio/DG... Indirizzo Tel... (se pensionato o aderente al fondo di solidarietà) Motivo della richiesta (breve cronistoria) Anticipazioni per il : ( ) Socio ( ) Coniuge ( ) Convivente more uxorio ( ) Figlio Richiesta di anticipazione prestazioni NON in regime di convenzione diretta (come previsto dalla specifica normativa D 1557). (Si conferma che gli eventuali franchigia e riparto rimangono SEMPRE a carico dell assistito). Il sottoscritto chiede l anticipazione di. da accreditare in data. sul c/c cod. IBAN.. quale cifra necessaria a far fronte alle spese mediche relative a quanto sopra esposto. ALLEGA: - documentazione di cui ai punti 1 e 3 DICHIARA INOLTRE: Che il soggetto per il quale viene richiesta l anticipazione: è compreso nella copertura assistenziale; non ha già sostenuto le spese per la prestazione richiesta; non ha richiesto altre anticipazioni, per la medesima necessità, al Settore Fondi di Previdenza Aziendali (anticipazione Fondo di Previdenza Complementare) o al Settore Amministrazione R.U. (anticipazione T.F.R.) nonché, ove previsto, alla C.A.S.P.I.E. ; non dispone della somma necessaria per sottoporsi all intervento. Firma..

4 Si ricorda che la Cassa Mutua perseguirà le dichiarazioni autocertificate mendaci ai sensi delle vigenti Leggi in materia. - In caso di mancata restituzione totale o parziale degli importi eventualmente concessi in eccedenza rispetto a quanto rimborsato da C.A.S.P.I.E., per cessazione del rapporto di lavoro, indipendente dalla causa che ha portato alla risoluzione del contratto, il Socio autorizza codesto spettabile Ente ad addebitare il proprio conto corrente per l importo residuo di spettanza della Cassa Mutua stessa e a rivalersi sul suo conto liquidazione o su altri redditi o beni. - In caso di impossibilità di effettuazione dell intervento o qualora, per qualsiasi motivazione, sia necessario rinviare la prestazione sanitaria per la quale è stata richiesta l anticipazione, il Socio dovrà dare alla Cassa Mutua tempestiva comunicazione e, nel contempo, riaccreditare sul conto della Cassa stessa (IBAN IT 79 V ) l intero importo da quest ultima anticipato. L anticipazione sarà successivamente riaccreditata sul conto corrente del Socio a seguito di comunicazione scritta contenente l indicazione delle date certe di effettuazione delle prestazioni/interventi. - LA CASSA MUTUA SI RISERVA DI CONCEDERE L ANTICIPAZIONE A SUO INSINDACABILE GIUDIZIO, NONCHE A CONDIZIONE DELLA REGOLARE POSIZIONE ASSOCIATIVA E DEBITORIA VERSO LA CASSA STESSA (COSTANTE PAGAMENTO DELLE QUOTE ASSOCIATIVE E REGOLARE RESTITUZIONE RATEALE DELLE EVENTUALI ALTRE OBBLIGAZIONI ASSUNTE). Firma Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali da parte della Cassa di Mutua Assistenza fra il Personale del Monte dei Paschi di Siena, ai sensi dell Art 13, 7, 8, 9 e 10 del D.Lgs 30 Giugno 2003 N Firma NOTIZIE UTILI DA PARTE DEL FIDUCIARIO Firma del Fiduciario

5 Allegato A Oggetto: Cessione di credito Il/Ia sottoscritto/a..dipendente, Socio della Cassa di Mutua Assistenza fra il Personale del Monte dei Paschi di Siena, autorizza la Cassa Autonoma di Assistenza Sanitaria tra il Personale dell Istituto di Emissione (di seguito C.A.S.P.I.E.) a pagare direttamente alla Cassa di Mutua Assistenza fra il Personale del Monte dei Paschi di Siena (tramite bonifico bancario sulle coordinate appresso indicate) le prestazioni sanitarie, rimborsabili ai sensi della normativa assistenziale fruita, di cui alle fatture in calce specificate, rinunciando pertanto in favore di questi al relativo rimborso. Rinuncio fin d ora a qualsiasi diritto sulla somma di cui sopra, liberando la C.A.S.P.I.E. da qualsiasi responsabilità derivante dalla presente cessione di credito. Cassa di Mutua Assistenza fra il Personale del Monte dei Paschi di Siena IBAN: IT79V FIRMA DEL RICHIEDENTE. DATA EMISSIONE IMPORTO INTESTATARIO