LA DIAGNOSTICA ELETTROMIOGRAFIA ED ELETTRONEUROGRAFIA
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1 LA DIAGNOSTICA ELETTROMIOGRAFIA ED ELETTRONEUROGRAFIA Stefano Tamburin Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione, Università di Verona
2 Diagnosi neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica
3 CONDUZIONE NERVOSA - ELETTRONEUROGRAFIA MCV = D/CT MCV = 22cm/4msec = 55 m/sec Polso - APB Gomito - APB R CT 10mV 5ms
4 CONDUZIONE NERVOSA - ELETTRONEUROGRAFIA Polso - APB R Gomito - APB CT Ampiezza MCV = D/CT Proporzionale al grado di mielinizzazione AMPIEZZA Proporzionale al numero di assoni
5
6 VALUTAZIONE DISTRETTI PROSSIMALI ONDA F M F
7 ELETTROMIOGRAFIA AD AGO
8 UNITA MOTORIA POTENZIALE DI UNITA MOTORIA = Depolarizzazione di circa 20 fibre muscolari 15 msec
9 STADI DELL ESAME EMG AD AGO 1. Attività spontanea RIPOSO 2. Analisi delle unità motorie (PUM) DEBOLE CONTRAZIONE MUSCOLARE 3. Reclutamento, pattern interferenziale MASSIMA CONTRAZIONE MUSCOLARE
10 Diagnosi neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia
11 Degenerazione assonale retrograda (dying-back) E rappresentata dalla frammentazione della parte distale dell assone, morfologicamente simile alla degenerazione walleriana, ma secondaria ad un danno del corpo cellulare. Malattie metaboliche sistemiche (ex: diabete) Intossicazione da sostanze chimiche o da farmaci (ex: metalli pesanti, vincristina) Carenze vitaminiche (ex: alcoolismo)
12 DANNO ASSONALE
13 Valutazione del danno assonale mediante ENG SAP Neurone sensitivo a T gangliare Assone sensitivo perifericamente al ganglio CMAP Motoneurone spinale Assone motore L AMPIEZZA DEL CMAP è il parametro più rilevante, prima dell inizio del processo di reinnervazione, per quantificare la perdita assonale
14 CONSEGUENZE PATOFISIOLOGICHE DELLA DEMIELINIZZAZIONE E CORRELATI ENG A B A B A B Blocco di conduzione A B Riduzione VDC
15 Diagnosi neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi
16 Lesioni meccaniche del nervo periferico 1. NEUROAPRASSIA: blocco transitorio della conduzione nervosa 2. ASSONOTMESI: interruzione dell assone senza interessamento delle guaine nervose 3. NEUROTMESI:sezione completa del nervo periferico
17 Grading delle lesioni nervose meccaniche e correlati neurofisiologici Seddon Sunderland Neuraprassia I Grado Assonotmesi II Grado Neurotmesi III Grado Neurotmesi IV Grado Neurotmesi V Grado EMG Blocco Conduzione Perdita Assonale Perdita Assonale Perdita Assonale Perdita Assonale Strutture Coinvolte Assone XXX XXX XXX XXX Mielina XXX XXX XXX Endonevrio XXX XXX XXX XXX Perinevrio Epinevrio XXX XXX XXX
18 Diagnosi neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa)
19 Unità motoria 1. Motoneurone 2. Assone motore 3. Fibre muscolari innervate dal MN
20 EMG AD AGO DENERVAZIONE ACUTA Attività spontanea PUM Reclutamento Presente Polifasici Ridotto
21 EMG AD AGO DENERVAZIONE CRONICA Attività spontanea PUM Reclutamento Presente/assente Polifasici/grandi Ridotto
22 TRACCIATO INTERFERENZIALE COMPLETO QUADRO EMG AD AGO NORMALE D TIB ANTERIO R ms 1mV
23 TRACCIATO INTERFERENZIALE RIDOTTO DENERVAZIONE LIEVE S TRICEPS ms 1mV
24 TRACCIATO SINGOLE OSCILLAZIONI DENERVAZIONE MEDIA S GASTROCN (MED) ms 200µV
25 TRACCIATO SINGOLE UNITA MOTORIE DENERVAZIONE SEVERA D G ASTROCN (MED) ms 1mV
26 Diagnosi neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa) 3. Definisce il contingente di fibre coinvolto Sensitivo, motorio, misto
27 Classi di fibre nervose Le fibre nervose sono divise, in base alle funzioni, in efferenti (motorie e viscerali) ed afferenti (per le differenti sensibilità e per la afferenze autonomiche).
28 CLASSIFICAZIONE DI LLOYD È una classificazione che interessa solo i neuroni sensitivi Fibre IA Fibre IB Fibre II Fibre III Fibre IV Propriocettive in connessione con le fibre intrafusali tramite le terminazioni anulospirali dei fusi neuromuscolari. Propriocettive in connessione con le strutture tendinee Propriocettive collegate con le fibre intrafusali tramite le terminazioni a fiorami, fibre esterocettive in connessione con recettori tattili e di pressione Nocicettive per il dolore ad insorgenza acuta e termocettive Nocicettive per il dolore ad insorgenza lenta e fibre afferenti per le risposte riflesse
29 Diagnosi neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa) 3. Definisce il contingente di fibre coinvolto Sensitivo, motorio, misto 4. Definisce la topografia (sede e distribuzione) e l estensione del danno Radice vs Plesso vs Nervo
30 Lesioni del SN periferico 1. Motoneuroni (corna anteriori) 2. Radice 3. Plesso 4. Nervo misto 5. Nervo sensitivo 6. Nervo motorio 7. Placca neuromuscolare 8. Muscolo
31 DD TRA DANNO PRE- E POST-GANGLIARE: LO STUDIO DEI SAP
32 Elementi che suggeriscono una lesione radicolare oppure all interno del canale spinale Ampiezza SAP normale Fibrillazione muscoli paraspinali (Assenza onda F) (Assenza risposta corticale SEP dermatomerico)
33 Nerve Cord Trunk Roots Suprascapular Dorsal scapular C5 UPPER C6 Lateral anterior thoracic C7 LATERAL MIDDLE C8 MUSCOLO- CUTANEOUS POSTERIOR LOWER D1 Axillary MEDIAN MEDIAL Subscapular Thoraco-dorsal Long thoracic nerve RADIAL ULNAR Medial anterior thoracic
34 Lesione prossimale rispetto al plesso M. romboidi e serratus anterior Prossimale al tronco primario anteriore e quindi ai tronchi superiore e medio Horner s Syndrome Prossimale al tronco inferiore nervi spinali misti C8-T1
35 DIAGNOSI TOPOGRAFICA EMG AD AGO NEUROGRAFIA SENSITIVA Tronco Corda Radice SAP C7 C8 C5 C6 Sup Sup Sup S/M Lat Pos Lat Lat C5-C6 C 6 C 6 C6-C7 Cutaneo antibrachiale laterale I dito (radiale) I dito (mediano) II dito (mediano) Med Lat C7 III dito (mediano) C8 M/I Inf Med Med C7-C8 C7-C8 IV dito (mediano) IV dito (ulnare) Inf Med C8 V dito (ulnare) Inf Med T1 Cutaneo antibrachiale mediale
36 Inching (short segmental incremental study)
37 Diagnosi neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa) 3. Definisce il contingente di fibre coinvolto Sensitivo, motorio, misto 4. Definisce la topografia (sede e distribuzione) e l estensione del danno Radice vs Plesso vs Nervo Estensione del danno ad altri distretti (anche subclinica)
38 STUDIO NEUROFISIOLOGICO DI MINIMA DELL ARTO SUPERIORE VCS Ulnare: D5 Mediano: D2 Radiale: base pollice VCM Ulnare: 2 punti Mediano: 2 punti ONDA F Ulnare Mediano EMG I interosseo dorsale Tricipite Bicipite Deltoide
39 Diagnosi neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa) 3. Definisce il contingente di fibre coinvolto Sensitivo, motorio, misto 4. Definisce la topografia (sede e distribuzione) e l estensione del danno Radice vs Plesso vs Nervo Estensione del danno ad altri distretti (anche subclinica) 5. Documenta la reinnervazione Assente, recente, cronica stabilizzata
40 POTENZIALI DI REINNERVAZIONE S BICEPS ms 1mV
41 DIAGNOSI TOPOGRAFICA (CLINICA e NEUROFISIOLOGICA) LESIONE VDC EMG Att. Spont. PUM Reclutam. NEUROAPRASSIA Blocco reversibile ± N o Neurogeno o assente ASSONOTMESI ASSONOPATIA cmap / assente +++ Neurogeno o assente MIELINOPATIA Blocco focale / Rallent. diffuso ± Neurogeno GRAVITA EVOLUZIONE DENERVAZIONE PARZIALE DENERVAZIONE COMPLETA DENERVAZIONE ATTIVA REINNERVAZIONE assente recente cronica
42 EMG serves as an extension of the clinical examination, and should always be considered as such (Kimura)
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