Atleti ed aritmie: un dilemma per il cardiologo

Transcript

1

2 Atleti ed aritmie: un dilemma per il cardiologo Dott.. L. Franceschini Divisione Clinicizzata di Cardiologia Ospedale Civile Maggiore VERONA Prof. C. Vassanelli

3 INTRODUZIONE BRADIARITMIE TURBE DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE ED INTRAVENTRICOLARE BATTITI ECTOPICI E TACHIARITMIE - VENTRICOLARI - SOPRAVENTRICOLARI CENNI SUL GIUDIZIO DI IDONEITA SCREENING MORTE IMPROVVISA NEGLI ATLETI

4 Introduzione L aritmologia si afferma sempre più come branca autonoma della cardiologia: A) diffusione capillare dell elettrocardiografia dinamica. B) maggiore sicurezza ed accuratezza delle indagini elettrofisiologiche transesofagee ed endocavitarie. C) impiego sempre più diffuso e sicuro delle tecniche di ablazione transcatetere a radiofrequenza. SIGNIFICATIVE RIPERCUSSIONI ANCHE IN CARDIOLOGIA DELLO SPORT

5 Introduzione L esercizio fisico, ed in particolare l esercizio aerobico, induce cambiamenti funzionali e morfologici (cuore dell atleta) che si riflettono sull elettrocardiogramma. Disordini del ritmo e modifiche della ripolarizzazione sono i rilievi più frequenti negli atleti. La diagnosi differenziale tra la variante normale e i pattern anormali è spesso difficile e richiede approfondimenti diagnostici.

6 Introduzione La possibilità di acquisire informazioni sempre più complete sul comportamento del ritmo cardiaco dell atleta in differenti condizioni (in laboratorio e sul campo) consente una valutazione clinica affidabile anche sul piano medico legale in relazione: alla scoperta di nuove condizioni aritmiche. (Sindrome di Brugada) alla rivisitazione di forme aritmiche note. (Sindrome di QT lungo) alla possibilità di morte improvvisa dell atleta.

7 Introduzione Le aritmie costituiscono la causa più frequente di non idoneità allo sport agonistico tra le affezioni di natura cardiologica. E necessario affrontare questa problematica in modo razionale basandosi su: 1) - ANALISI DEI VARI TIPI DI ARITMIA - POSSIBILI SUBSTRATI PATOGENETICI - MECCANISMI ELETTROGENETICI - INTERRELAZIONI TRA GLI STESSI E GLI ADATTAMENTI MORFOLOGICI E FUNZIONALI INDOTTI DALL ALLENAMENTO. 2) - CONOSCENZA DELLA PREVALENZA DELL ARITMIA E SIGNIFICATO CLINICO NELLA POPOLAZIONE SPORTIVA. 3) - PROTOCOLLI DI VALUTAZIONE STANDARDIZZATI MA ADATTATI DI VOLTA IN VOLTA AI SINGOLI CASI.

8

9 Bradiaritmie Turbe del ritmo che determinano una riduzione intermittente o stabile della frequenza cardiaca. Origine da diversi livelli del sistema di eccitoconduzione:» NODO DEL SENO» ATRII» NODO ATRIO VENTRICOLARE» FASCIO DI HIS E BRANCHE Differenti meccanismi elettrofisiologici: disturbo nella formazione dell impulso. disturbo nella propagazione dello stesso di tipo stabile o intermittente. combinazione di due meccanismi precedenti.

10

11 Bradiaritmie La prevalenza delle bradiaritmie nella popolazione sportiva è significativamente maggiore che nella popolazione generale. La prevalenza e la distribuzione di questo tipo di aritmie variano notevolmente in funzione di: ETA DEL SOGGETTO. TIPO DI DISCIPLINA PRATICATA. LIVELLO AGONISTICO. METODICA UTILIZZATA PER LA RILEVAZIONE DELL ARITMIA (ECG a riposo, con manovre vagali, ECG dinamico sec. Holter).

12

13

14

15

16

17

18 Bradiaritmie La possibilità che bradiaritmie sinusali e/o turbe della conduzione A-V siano espressione di una situazione non fisiologica è presente nei giovani, allenati e non VAGOTONIA FISIOLOGICA: turbe del ritmo mai sintomatiche senza evolutività nel tempo, che scompaiono con lo sforzo. VAGOTONIA NON FISIOLOGICA: atleti asintomatici o sintomatici per sincope o presincope a riposo e/o da sforzo. Turbe del ritmo con carattere scarsamente evolutivo, mentre in altri mostra un carattere evolutivo. VAGOTONIA MALIGNA VAGOTONIA MALIGNA: sincopi spontanee o indotte recidivanti.

19

20 Bradiaritmie Dovremmo sospettare una vagotonia non fisiologica in presenza di: 1) bradicardia marcata e/o turbe della conduzione AV non giustificata dal tipo e dall intensità dell allenamento in assenza degli altri adattamenti tipici del cuore dell atleta (cardiomegalia, elevata capacità aerobica). Il dubbio deve aumentare se questi fenomeni persistono dopo la sospensione dell allenamento. 2) pause sinusali maggiori di 3 sec. e/o BAV Secondo Tipo Mobitz 2 o BAV completo all Holter. 3) episodi sincopali o presincopali recidivanti a riposo e/o dopo sforzo e/o dopo stimoli emozionali o dolorosi.

21 Giudizio di idoneità in base a: età del soggetto. Bradiaritmie caratteristiche fisiologiche e tecniche dello sport praticato. caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofisiologiche della bradiaritmie. caratteristiche cliniche degli episodi sincopali o presincopali.

22 Ritardi di attivazione ventricolare nella popolazione sportiva I più comuni sono i ritardi minori destri, che si presentano con diversi aspetti elettrocardiografici: - blocco di branca destra incompleto. - ritardo tipo S1, S2, S3. - anteriorizzazione dell ansa del QRS. Sono prodotti dal fisiologico ingrandimento del ventricolo destro.

23

24

25 Ritardi di attivazione ventricolare nella popolazione sportiva Molto più rari sono i ritardi maggiori di attivazione ventricolare destra, cioè quelli con QRS 0.12 secondi (blocco completo di branca destra). Possono essere: - stabili. - intermittenti, frequenza cardiaca dipendenti.

26

27 Ritardi di attivazione ventricolare nella popolazione sportiva L emiblocco anteriore sinistro è evenienza rara nella popolazione sportiva. Esclusa una patologia sottostante, analogamente al blocco di branca destra completo, non controindica la pratica sportiva agonistica.

28 Ritardi di attivazione ventricolare nella popolazione sportiva I blocchi bifascicolari (BBDx + EAS, BBDx + EPS) e trifascicolari così come il blocco di branca sinistra completo devono essere considerati come espressione di una cardiopatia o di un processo patologico del sistema di conduzione fino a quando non si dimostri il contrario.

29

30 Tachiaritmie Indicano le turbe del ritmo che si traducono in un aumento non fisiologico della frequenza cardiaca, cioè non legato alla normale accelerazione del ritmo sinusale. Possono originarsi a diversi livelli del sistema di conduzione e del miocardio comune, ed essere causate da differenti alterazioni delle proprietà elettrofisiologiche delle cellule cardiache. - ANORMALE AUTOMATISMO (Aritmie focali). - TURBA DELLA CONDUZIONE DELL IMPULSO (Aritmie da rientro). - COMBINAZIONE E ATTIVITA TRIGGERATA.

31

32 Tachiaritmie Sul piano strettamente clinico questi disturbi del ritmo possono manifestarsi in modo: - asintomatico. - sintomatico. Oltre al quadro clinico per una corretta e completa valutazione clinico prognostica è indispensabile la individuazione di: - SUBSTRATO. - MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI.

33 Tachiaritmie La prevalenza e la distribuzione di questi disturbi del ritmo nella popolazione sportiva dipendono in primo luogo dalla metodica di rilevazione utilizzata: ECG DI BASE ECG DINAMICO sec. HOLTER ESERCIZIO FISICO IN LABORATORIO O SUL CAMPO

34 Tachiaritmie Battiti ectopici ventricolari o sopraventricolari sono quasi la regola in soggetti sani e fisicamente attivi o atleti durante esercizio fisico in laboratorio o sul campo. Ciò è in relazione con: - ETA. - INTENSITA E TIPO DI SFORZO. - RELAZIONE INVERSA AL GRADO DI ALLENAMENTO.

35 Tachiaritmie Per quanto riguarda le aritmie da sforzo: A) il numero di BESV e /o BEV non è mai alto in assoluto. B) coppie atriali, polimorfismo ventricolare e/o coppie ventricolari possono essere osservate anche in soggetti senza aritmie a riposo, ma sempre in numero estremamente ridotto. C) il tipo di sforzo e le modalità di effettuazione del recupero possono influenzare significativamente la comparsa e la distribuzione delle aritmie.

36 - Fattori che condizionano l elevata vulnerabilità cardiaca alle aritmie nella fase di recupero dopo lo sforzo FASE DI RECUPERO DOPO SFORZO Sbilanciamento vagale facilitato da arresto brusco Elevati livelli di catecolamine circolanti Rapido declino della FC, ridotta protezione da overdrive Squilibri ionici-metabolici Ipokaliemia-magnesiemia, ipoglicemia, specie dopo esercizi prolungati ed in ambiente sfavorevole Elevata vulnerabilità cardiaca alle aritmie

37 Tachiaritmie Il riscontro di tachiaritmie deve porre al cardiologo due fondamentali interrogativi: 1) si tratta di una variante della norma, un fenomeno occasionale, o dell espressione di alterazioni elettrofisiologiche legate a patologie cardiache intercorrenti o croniche? 2) la loro presenza indica un rischio di complicanze cardiache gravi (sincope, morte improvvisa) in conseguenza dell esercizio fisico? UTILIZZARE TUTTI I MEZZI DIAGNOSTICI A DISPOSIZIONE. PRENDERE IN ESAME TUTTI I POSSIBILI SUBSTRATI E/O FATTORI ARITMOGENI.

38

39 Tachiaritmie Fattori favorenti o scatenanti Propri dell attività sportiva (intensità, durata, tipo di sollecitazione emodinamica e neuroumorale). Infiammatori, legati a patologie infettive acute croniche o di natura reattiva. Metabolici, come l ipoglicemia da sforzo o esotossicosi. Endocrini, specie ipertiroidismo. Farmacologici (stimolanti) ed umorali (squilibri elettrolitici). Legati al doping.

40 Tachiaritmie BATTITI ECTOPICI E TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI 1) Raramente la presenza di battiti ectopici sopraventricolari (BESV) rappresenta un problema clinico rilevante nell atleta. 2) Il loro riscontro in forma complessa richiede l esclusione di fattori aritmogeni extracardiaci (caffè, alcool, farmaci stimolanti). 3) BESV frequenti e/o complessi possono essere associati a prolasso mitralico e ad anomalie atriali minori. 4) Rara, ma non eccezionale, è l evenienza di ritmi ectopici atriali o giunzionali attivi (cioè non da scappamento).

41

42 Tachiaritmie Sopraventricolari La tachicardia sopraventricolare (TPSV) riconosce la sua origine in un fenomeno di rientro localizzato: - intorno al nodo del seno. - all interno dell atrio. - nel nodo atrio ventricolare. - nodo atrio ventricolare e fascio accessorio. I meccanismi di scatenamento possono essere molteplici (emozioni, sforzi bruschi). In taluni casi può essere scatenata dall esercizio fisico. - TPSV a complessi stretti - TPSV a complessi larghi.

43

44

45 Tachiaritmie sopraventricolari La fibrillazione atriale parossistica (FAP) solitaria in assenza di cardiopatia organica dimostrabile è relativamente rara nella popolazione sportiva giovanile. Più frequentemente ad insorgenza nel periodo successivo ad allenamento/gara o a riposo o durante la notte piuttosto che durante esercizio fisico. Possibilità che una FAP sia espressione di una miocardite, di danni tossici, di natura farmacologica.

46

47 Tachiaritmie sopraventricolari In presenza di TPSV o FAP l idoneità allo sport agonistico potrà essere presa in considerazione quando sia esclusa la presenza di: - cardiopatia organica o di altre affezioni sistemiche - una via accessoria atrio-ventricolare percorribile in in senso anterogrado ad elevata frequenza ed una disfunzione seno atriale o atrioventricolare. - un costante rapporto causa effetto tra FAP e sforzo fisico.

48 Battiti ectopici e tachicardie ventricolari Il riscontro durante visita di idoneità sportiva di battiti ectopici ventricolari (BEV) all ECG di base e/o durante prova ergometrica è la causa più comune per la quale il medico dello sport richiede l effettuazione di esami strumentali aggiuntivi e si rivolge per consulenza ai centri di 2 e 3 livello. Diagnosi differenziale tra BEV e BESV. A favore dei BEV: - QRS mono o difasico - aspetto rs o QR in V6 - QRS concordanti in tutte le precordiali - asse QRS sul piano frontale tra i +90 e e i -90

49 Battiti ectopici ventricolari Un altro aspetto di discreta rilevanza riguarda la possibilità di individuare la sede di origine dei BEV attraverso la morfologia del QRS. Quindi: BEV BBdx BBSN ASSE NORMALE O VERTICALE ASSE ORIZZONTALE

50 Battiti ectopici ventricolari Il riscontro di BEV in un soggetto praticante sport impone al medico e al cardiologo dello sport uno studio attento finalizzato a: 1) ricerca di patologie e substrati aritmogeni (cardiomiopatie, miocarditi, PVM). 2) definizione delle caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofisiologiche dei BEV (analisi del numero e complessità all Holter e comportamento al test ergometrico).

51 Battiti ectopici ventricolari Ai fini del giudizio di idoneità dovrebbero essere considerati sfavorevoli gli aspetti seguenti: 1) La presenza di BEV frequenti (più di 30/ora), polimorfi, coppie strette, triplette o salve di TV non sostenute, fenomeno R/T 2) Un chiaro peggioramento o la comparsa di BEV con lo sforzo fisico esaminato globalmente comprendendo anche il periodo di recupero.

52 Tachicardie ventricolari Un aritmia ventricolare non rara nei giovani sportivi è il ritmo idioventricolare accelerato (RIVA). - Ritmo regolare con QRS slargato. - Frequenza tra 60 e 100 battiti al minuto. - In competizione con il normale ritmo sinusale. - Considerata benigna e quindi in genere con giudizio di idoneità fovorevole,, anche se più ravvicinato.

53

54 Tachicardie ventricolari Mentre è possibile, con relativa frequenza e spesso in modo casuale, osservare in giovani sportivi una tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS) più raro è il riscontro di una tachicardia ventricolare sostenuta (TVS): - Tachicardia ventricolare comune, monomorfa. - Tachicardia ventricolare monomorfa da sforzo (catecolamino sensibile). - Tachicardia ventricolare sostenuta sensibile alle catecolamine ma con polimorfismo del QRS. - Tachicardia ventricolare sostenuta fascicolare.

55

56

57

58 Screening Scopi principali del documento: 1) Rinforzare il concetto della necessità di una valutazione medica precompetitiva di tutti i giovani atleti coinvolti in programmi sportivi organizzati sulla base di una provata efficacia di uno screening sistematico con ECG a 12 derivazioni (unito a storia clinica ed esame obiettivo) nell indentificare cardiopatie sottostanti e nel prevenire la morte improvvisa. 2) Raccomandare un comune protocollo di screening europeo basato essenzialmente sull ECG a 12 derivazioni.

59 SUDDEN CARDIAC DEATH IN YOUNG ATHLETES A competitive athlete is one who participates in an organized team or individual sport that requires regular competition against others and requires vigorous training

60 Epidemiologia della morte improvvisa in giovani atleti competitivi Incidenza di morte improvvisa del 2.3 per atleti /anno per tutte le cause, 2.1 per atleti /anno da causa cardiovascolare (Regione Veneto). La morte cardiaca negli atleti mostra una chiara predilezione per sesso, con una netta predominanza maschile (rapporto 10 : 1).

61 Epidemiologia della morte improvvisa in giovani atleti competitivi L attività sportiva competitiva aumenta di 2.5 volte il rischio di morte improvvisa negli adolescenti e nei giovani adulti. I giovani atleti morti improvvisamente erano affetti da malattie cardiovascolari silenti (cardiomiopatie, origine anomala delle coronarie, cardiopatie congenite).

62 Cardiovascular causes of sudden cardiac deaths in young competitive athletes 29% 5% HCM Poss HCM 9% 10% 10% 37% Anom LMCA Oth cor anom Myocarditis Others Maron et al, Cardiology Clinics 1996 ; 14 : 196

63 Noncardiovascular causes of death 20% 7% 7% 7% 13% 46% Blunt chest impact drug abuse bronchospasm heat stroke embolism drowning Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 :

64 Sports engaged in at the time of sudden death No of athletes 0 Basketball Football Track Soccer Baseball Swimming Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 :

65

66 GIOVANI ATLETI COMPETITIVI Storia familiare e personale,esame fisico, ECG 12 derivazioni, test da sforzo submassimale riscontri negativi idoneo per la competizione non evidenza di malattie cardiovascolari riscontri positivi ulteriori approfondimenti (ECO, RMN, stress test, biopsia, SEFI) diagnosi di malattie cardiovascolari gestione in accordo con protocolli stabiliti

67 Conclusioni L attività sportiva non è di per sé una causa di aumentata mortalità; piuttosto essa agisce come trigger di arresto cardiaco sovrapposto a quelle situazioni patologiche cardiovascolari predisponenti alle aritmie ventricolari pericolose per la vita. Quindi sembra eticamente,, clinicamente e dal punto di vista medico - legale giustificabile il fatto che debba essere prodotto ogni sforzo per riconoscere in tempo utile quelle patologie che pongono l atleta a rischio.