Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO La misurazione della pressione arteriosa. Dott. Arrigo Menozzi MMG

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1 Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO La misurazione della pressione arteriosa Dott. Arrigo Menozzi MMG

2 L ipertensione arteriosa rappresenta la più comune patologia cardiovascolare e costituisce uno dei principali fattori di rischio per altre malattie cardio e cerebrovascolari. MacMohan et al. Lancet '90;335:765

3 PREVALENZA DELL IPERTENSIONE NEGLI ADULTI PER ETA (USA) Fields LE et al. Circulation, 2004

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5 Prevalenza dell ipertensione arteriosa Italian Pop. 57,8 Mill. Hypert. Prev. 18,5 Mill. 32% Obiettivo PA =140/90 mmhg 14% Unaware Aware 2,6 Mill. 15,9 Mill. 86% 25% Untreated Treated 3,9 Mill. 11,9 Mill. 75% 57% ISTAT 2003 Monica Study 94 Italian Heart Journal, May 2003 Uncontrolled Controlled 6,8 Mill. 5,1 Mill. 43%

6 Prospective Studies Collaboration 2002

7 PREVALENZA DELL IPERTENSIONE IN ITALIA La prevalenza di ipertensione presenta un trend crescente che varia dal 17.5% del 2003 al 22.9% del 2009, con stime sensibilmente maggiori nelle donne (18.8% nel 2003 vs. 23.9% nel 2009) rispetto agli uomini (16.1% nel 2003 vs. 21.8% nel 2009) VI REPORT HEALTH SEARCH ISTITUTO DI RICERCA DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE Anno 2009/2010

8 Raggiungere e mantenere il target pressorio è un obiettivo economico L'ipertensione rappresenta uno dei più rilevanti fattori di rischio per le malattie cardiovascolari: un aumento di 20 mm Hg nella pressione sistolica oppure di 10 mm Hg in quella diastolica fa raddoppiare il rischio di morte per eventi cardiovascolari (Prospective Studies Collaboration 2002). Si stima che circa l'11% del peso totale delle malattie nei Paesi industrializzati sia causato dall'ipertensione; in particolare, l'innalzamento della pressione arteriosa causerebbe il 50% delle malattie cardiovascolari e il 75% degli ictus (World Health Report 2002). La cura e la prevenzione delle malattie cardiovascolari rimane pertanto uno degli obiettivi principali di un sistema sanitario non solo per le evidenti conseguenze sulla vita degli individui, ma anche per l'impatto economico sia sul sistema sanitario stesso sia sulla società. Infatti, i costi diretti sanitari delle malattie cardiovascolari in Europa sono stimati pari a 110 miliardi nel 2006, cioè circa 223 per ciascun cittadino, ovvero il 10% in media della spesa sanitaria nella UE (European Heart Network 2008). Mediamente tali costi sono assorbiti per il 54% dall'ospedale e per il 28% dalla spesa farmaceutica. Anche sui costi indiretti l'impatto delle malattie cardiovascolari è significativo: la produzione perduta stimata per il 2006 nella UE è pari a 41 miliardi, dei quali due terzi per decesso e un terzo per malattia. L'assistenza fornita al di fuori del sistema sanitario (assistenza informale) rappresenta una voce di costo per la società altrettanto rilevante con circa 42 miliardi. La situazione è analoga negli USA, ove il costo sanitario totale delle malattie cardiovascolari e dell'ictus raggiunge $296 miliardi nel 2008, e i costi indiretti ammontano a $152 miliardi (Heart Disease and Stroke Statistics 2008) Stefano Capri Istituto di Economia, Università Carlo Cattaneo - LIUC Castellanza (VA)

9 BLOOD PRESSURE CONTROL IN ITALY: RESULTS OF RECENT SURVEYS ON HYPERTENSION Volpe M, Tocci G, Trimarco B, et al. Journal of Hypertension 2007; 25: CONTESTO A livello mondiale, il controllo della pressione arteriosa (BP) nei pazienti ipertesi è scarso. OBIETTIVO Sono stati valutati i livelli di BP, il tasso di controllo di BP, la prevalenza dei fattori di rischio e il rischio cardiovascolare totale in una ampia coorte di pazienti ipertesi sulla base di indagini recenti svolte in Italia. METODI Sono stati considerati 15 studi sull'ipertensione svolti nella scorsa decade in diversi contesti clinici (popolazione generale, pratica clinica generale, specialisti e centri per la cura dell'ipertensione). RISULTATI Complessivamente il campione comprendeva pazienti ipertesi ( uomini e donne, età media 57,3 6,9 anni). Nonostante l'alta percentuale di pazienti in trattamento antipertensivo stabile (n=36.556; 69%), i livelli medi di BP sistolica e diastolica erano 147,8 8,5 e 89,5 5,2 mm Hg, rispettivamente. A seconda della natura dello studio (indagine di popolazione o referti clinici) i livelli di BP erano notevolmente più alti della norma (142,6 12,4 e 84,8 3,7 mm Hg; 150,4 4,6 e 91,9 4,1 mm Hg, rispettivamente). La stratificazione della BP è stata determinata in individui: il 4,5% aveva livelli pressori ottimali, il 9,2% normali e l'8,3% superiori alla norma; ad ogni modo, la grande maggioranza della popolazione aveva un'ipertensione di grado 1 (39%) o di grado 2-3 (32,6%). In tutto il campione, il 55,9% dei pazienti ipertesi era ipercolesterolemico, il 28,7% fumatore, il 36,4% era sovrappeso o obeso e il 15,0% diabetico. La stratificazione del rischio cardiovascolare è stata effettuata in soggetti ipertesi: il 23,2% avevano un rischio aggiuntivo basso, il 33,9% un rischio aggiuntivo moderato, il 30,2% un rischio aggiuntivo alto e il 12,7% un rischio aggiuntivo molto alto. CONCLUSIONI L'analisi descritta dimostra la persistenza di uno scarso controllo della BP e un'alta prevalenza di fattori di rischio, supportando la necessità di azioni più urgenti, efficaci e complete per migliorare la gestione clinica dell'ipertensione.

10 PRACTICE GUIDELINES ESH FOR CLINIC, AMBULATORY AND SELF BLOOD PRESSURE MEASUREMENT La misurazione della pressione arteriosa costituisce l elemento fondamentale per la diagnosi, la gestione, il trattamento, l epidemiologia e la ricerca sull ipertensione arteriosa. Le decisioni su tutti questi aspetti della patologia ipertensiva possono essere influenzate, in meglio o in peggio, dalla accuratezza della misurazione. Una misurazione accurata della pressione arteriosa è un prerequisito che, indipendentemente dalla tecnica di rilevazione usata, troppo spesso viene dato per scontato o ignorato. Journal of Hypertension 2005, 23:

11 IPERTENSIONE ARTERIOSA La Pa deve essere misurata adeguatamente per evitare di: curare pazienti normotesi non curare pazienti ipertesi La PA varia nel corso delle 24 h in uno stesso individuo: nel paziente iperteso la variazione della variabilità pressoria viene considerata un indice prognostico negativo. Linee guida ESH 03

12 E difficile diagnosticare l'ipertensione? One-fifth of well-controlled hypertensives in British primary health care could have their medication withdrawn without the relapse of their hypertension or any harm. Of those that do relapse, over half are likely to have done so before three months. Life-long observation of all patients is essential. Br J Gen Pract 1999; 49:977 Some patients may be receiving unnecessary antihypertensive drug therapy leading to wasted resources and the potential for adverse drug effects. Once therapy has been started, treating physicians have difficulty in selecting patients for withdrawal and have concerns regarding patient safety and their own legal liability. Am J Hypert 2001; 14:98-105

13 CONDIZIONI PER PORRE DIAGNOSI CORRETTA DI IPERTENSIONE La diagnosi corretta di ipertensione arteriosa è quindi possibile se: 1.Le misurazioni sono tecnicamente adeguate 2.Sono eseguite in circostanze che consentano di valutare la normale pressione del paziente

14 CONDIZIONI PER UNA MISURA OTTIMALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Atteggiamento corretto del paziente e dell osservatore Posizione corretta del paziente Posizionamento del braccio all altezza del cuore Scelta di un bracciale e di una camera d aria di dimensioni adeguate (la camera d aria dovrebbe circondare e ricoprire almeno 2/3 della circonferenza del braccio) Fornire al paziente una spiegazione completa della procedura e istruzioni appropriate Linee guida della SIIA sulla misurazione della pressione arteriosa, Edizione 2008

15 CONDIZIONI PER UNA MISURA OTTIMALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Misurare la pressione arteriosa in un ambiente tranquillo Il paziente deve sentirsi a suo agio, essere rilassato, rimanere a riposo per almeno 5 minuti prima della misura Il paziente deve evitare di parlare prima e durante la misurazione della pressione arteriosa Il paziente non deve accavallare le gambe Linee guida della SIIA sulla misurazione della pressione arteriosa, Edizione 2008

16 CONDIZIONI PER UNA MISURA OTTIMALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Misurare la P.A. nella posizione seduta dopo 5 minuti di riposo. Misurare la P.A. anche dopo 1 minuto che il paziente ha assunto la posizione eretta. Nei pazienti anziani e in quelli in trattamento con farmaci, la P.A. deve essere misurata anche in posizione eretta. Alla visita iniziale, deve essere effettuata la misurazione ad entrambe le braccia e nei pazienti al di sotto dei vent anni anche a una gamba. Linee guida della SIIA sulla misurazione della pressione arteriosa, Edizione 2008

17 CONDIZIONI PER UNA MISURA OTTIMALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA When considering a diagnosis of hypertension, measure blood pressure in both arms. If the difference in readings between arms is more than 20 mmhg, repeat the measurements. If the difference in readings between arms remains more than 20 mmhg on the second measurement, measure subsequent blood pressures in the arm with the higher reading. NICE clinical guiidelines 2011

18 CONDIZIONI PER UNA MISURA OTTIMALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Circostanze: 1. Vietare il caffè nell ora antecedente la misurazione 2. Vietare il fumo nei 30 minuti antecedenti 3. Vietare gli analettici adrenergici nell ora antecedente 4. Ambiente tranquillo e riscaldato

19 IL BRACCIALE E LA CAMERA D ARIA L American Heart Association raccomanda l utilizzo di quattro bracciali: 1. Piccolo per adulto con camera d aria che misura 10x24 cm. per braccio con circonferenza di cm. 2. Standard per adulto con camera d aria di 13x30 cm. per braccia con circonferenza di cm. 3. Grande per adulto camera d aria di 16x38 cm. per braccia con circonferenza di cm. 4. Da coscia (cosciale) con camera d aria di 20x42 cm. per braccia con circonferenza di cm.

20 PROCEDURA DELLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Misurazione palpatoria della pressione sistolica prima di iniziale la misurazione auscultatoria Posizionamento dello stetoscopio sull arteria brachiale (usare preferibilmente la campana) Gonfiaggio del bracciale fino a circa 30 mm Hg al di sopra del valore di pressione sistolica in precedenza determinato con metodo palpatorio Sgonfiaggio del bracciale alla velocità di 2-3 mm Hg al secondo

21 Pressione arteriosa sistolica Pausa silente Pressione arteriosa diastolica

22 LIMITI DELLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA La classica misurazione effettuata dal medico durante la visita in ambulatorio (P.A. clinica) è affetta da alcuni importanti problemi: Limitata accuratezza in molte situazioni (obesità, donne gravide, bambini, anziani) Rappresenta solo un rilievo istantaneo dei valori di pressione che si generano ad ogni battito nelle 24 ore Non può registrare la variabilità importante che caratterizza la pressione arteriosa nella vita quotidiana Contiene la classica reazione di allarme (effetto camice bianco)

23 ERRORI NELLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Gli errori possono essere: Occasionali, dipendendo dalle circostanze e dal paziente (fretta, paziente ansioso.) Sistematici (apparecchio non tarato, non disponibilità del manicotto per obesi, altezza della scrivania non corretta per la posizione del braccio

24 Am J Hypertens Jan;18(1):145. Does evidence-based medicine suggest that physicians should not be measuring blood pressure in the hypertensive patient? Graves JW, Sheps SG. Division of Hypertension, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota 55905, USA. The most common reason for an outpatient physician visit is for the diagnosis and treatment of hypertension. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) VII, which is increasingly evidence-based, advises the clinician to use studies of the mean response and benefit derived from reduction in blood pressure (BP) from antihypertensive therapy and to translate this data into recommendations for the individual hypertensive patient. We believe that the increasingly aggressive approach to hypertension mandated by JNC VII calls into question the use of physician-measured BP. Ample evidence has shown that phycisians have not been adequately trained to measure BP and, therefore, rarely measure BP to the standards asked for by JNC VII or the American Heart Association (AHA) guidelines. In addition, the white coat effect dilutes the validity and usefulness of physicianmeasured BPs. Finally, in the evidenced-based studies used to derive the JNC VII guidelines, BPs were measured by nurses, other "trained observers," or automated devices, not physicians. Accurate BP measurement is critical to diagnosis and management of hypertension. We recommend, therefore, that for this purpose physicians should not measure BP themselves but should rely on BPs from well-trained and monitored observers or validated automated devices to improve the quality of care of the hypertensive patient

25 PROBLEMI NELLA SCELTA DEI VALORI DA CONSIDERARE In caso di più misurazioni (come generalmente consigliato), un aspetto non irrilevante è la scelta dei valori da considerare: La media matematica di tutte le misurazioni? La media matematica di tutte le misurazioni, scartando però quelle ritenute chiaramente influenzate da tensione? La misurazione con valori più bassi (escludendo evidentemente, la differenza pressoria fra gli arti)?

26 PROBLEMI NELLA SCELTA DEI VALORI DA CONSIDERARE If blood pressure measured in the clinic is 140/90 mm Hg or higher: Take a secon measurement during the consultation If the second measurement is substantially different frome the first, take a third measurement. Record the lower of the last two measurements as the clinic blood pressure. NICE clinical guidelines 2011

27 POSSIBILI SOLUZIONI In modo pragmatico, sembra quindi possibile proporre quanto segue: La tecnica di misurazione deve essere sempre accurata. I tempi suggeriti dalle linee guida devono essere rispettati quando il problema è la diagnosi di ipertensione o una decisione clinica (modificare la terapia, richiedere il monitoraggio.) I tempi possono essere minori per controlli ordinari, qualora i valori riscontrati mostrino un adeguato controllo della pressione arteriosa. Nel caso di due misurazioni, se il primo valore è chiaramente più elevato, è possibile considerare solo il secondo.

28 EFFETTO CAMICE BIANCO L aumento massimo della P.A. sistolica e diastolica intra-arteriosa osservato nei primi 2-4 minuti della visita medica è in media di 27/14 mm Hg La sua entità mostra ampie differenze interindividuali rendendolo difficilmente prevedibile nel singolo paziente Non si attenua facilmente nel tempo Sovrastima la pressione arteriosa iniziale Sottostima l effetto del trattamento

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31 CASO CLINICO 58 anni M H=174 peso 82 Kg. BMI=27,1 forte fumatore. Nel settembre 2011 si reca in P.S. per malessere, comparsa di vertigini, non angor, non cefalea. Da qualche giorno riscontrava valori pressori elevati. APR: n.d.r.

32 CASO CLINICO E.O.: t.a.: 160/100, sat. 95%, f.c. 100/min. Asintomatico, non angor, compenso di circolo, addome trattabile in tutti i quadranti, non edemi declivi. Stato reattivo d'ansia. Il paziente in attesa degli esami si allontana dal P.S. Si ripresenta dopo circa mezz'ora. T.A.: 140/90, permane asintomatico.

33 CASO CLINICO Esami bioumorali: EMOCROMO Leucociti 9.62 x1000/μl Eritrociti 5.63 milioni/μl Emoglobina 16.8 g/dl Ematocrito 49.7 % Volume corpuscolare medio 88.3 fl Contenuto emogl. medio 29.8 pg Concentrazione emogl. corpuscolare media 33.8 g/dl RDW 13.8 % Piastrine 168 x1000/μl BIOCHIMICA CLINICA Glucosio mg/dl Azoto Ureico 13.0 mg/dl Creatinina 0.90 mg/dl Sodio mmol/l Potassio 3.8 mmol/l Cloro mmol/l Calcio 9.2 Mg/dl

34 CASO CLINICO

35 CASO CLINICO Si reca presso l'ambulatorio del MMG T.A.: 140/80 bilateralmente, non angor, buon compenso cardio-circolatorio, persiste lieve malessere, senso di vertigine non meglio specificato. Stato ansioso.

36 CASO CLINICO ECOCARDIOGRAMMA BIDIMENSIONALE: Ventricolo sinistro non dilatato con SIV lievemente ispessito e cinetica globale conservata. EF=57%. Pattern mitralico da alterato rilasciamento (I-IV) Atrio sinistro non dilatato. Non segni indiretti di ipertensione polmonare. Lieve ectasia della radice aortica.

37 Data e ora PAS/PAD FC :40 166/ / / :39 140/ :00 148/ :30 143/ :35 142/ :45 151/ :00 164/ :20 132/ :25 128/ :00 139/ :10 137/ :05 135/ : : : : Data PAS/PAD FC :20 128/ :40 132/ :20 147/ :30 153/ :30 148/ :45 140/ :20 117/ :25 113/ :45 136/ :55 127/ :55 124/ :00 128/ :35 122/ :40 120/ :45 120/ :50 125/ :35 139/ :40 126/80 76

38 IPERTENSIONE MASCHERATA Soggetti in cui la pressione arteriosa misurata nel modo convenzionale è normale ma la pressione arteriosa al monitoraggio è superiore alla norma.

39 Determinants of masked hypertension in the general population: the Finn-Home study Hänninen, Marjo-Riitta A.; Niiranen, Teemu J.; Puukka, Pauli J.; Mattila, Aino K.; Jula, Antti M. Results: The prevalence of masked hypertension was 8.1% in the untreated Finnish adult population. The cardiovascular risk profile of masked hypertensive patients resembled that of sustained hypertensive patients. High-normal systolic and diastolic office BP, older age, greater BMI, current smoking, excessive alcohol consumption, diabetes and electrocardiographic left-ventricular hypertrophy were independent determinants of masked hypertension in multivariate logistic regression analysis. Masked hypertension was also independently associated with hypochondria. Conclusions: Masked hypertension is a common phenomenon in an untreated adult population. Physicians should consider home BP measurement if a patient has highnormal office BP, diabetes, left-ventricular hypertrophy, or several other conventional cardiovascular risk factors. Journal of Hypertension. 29(10): , October 2011.

40 Va sospettata nei seguenti casi: IPERTENSIONE MASCHERATA Soggetti giovani con pressione convenzionale normale o normale alta e con ipertrofia ventricolare sinistra precoce Individui con storia familiare di ipertensione Pazienti con fattori di rischio multipli per patologia cardiovascolare Persone con stile di vita non favorevole (fumatori, forti bevitori, consumatori di caffè, soggetti che svolgono attività fisica pesante Diabetici Nefropatici (proteinuria) Persone con esagerata risposta pressoria all ortostatismo Fumatori

41 SOGGETTI ANZIANI La variabilità è più frequente quando vi è disfunzione autonomica (abitualmente si verificano episodi ipotensivi intramezzati da picchi ipertensivi) o ipertensione sistolica isolata. Negli anziani la PA sistolica misurata nello studio medico può essere in media 20 mm Hg superiore alla PA diurna misurata con monitoraggio domiciliare. E abbastanza comune una lieve ipotensione posturale e postprandiale senza altri segni di disfunzione autonomica. L irrigidimento delle arterie può portare a misurazioni inaccurate della PA nell anziano e causare la cosiddetta pseudo-ipertensione.

42 SOGGETTI CON ARITMIE La misurazione è particolarmente difficile nella fibrillazione atriale (si può ottenere soltanto una stima approssimativa della pressione arteriosa). Nella fibrillazione atriale si devono ottenere diverse misurazioni, facendone una media per superare la variabilità da battito a battito. Uno sgonfiaggio troppo rapido porta a una sottostima della pressione sistolica e a una sovrastima della diastolica. La misurazione con metodo oscillometrico non è sempre affidabile nei pazienti con fibrillazione atriale (per determinare la PA, questa tecnica fa affidamento a un profilo uniforme di onde successive di pressione).

43 PRESSIONE ARTERIOSA SOTTO SFORZO Durante test da sforzo, la PA sistolica aumenta progressivamente in conseguenza dell aumento della gittata cardiaca mentre la pressione diastolica si modifica di poco. E dibattuto se la PA sotto sforzo fornisca informazioni prognosticamente più importanti rispetto alla PA a riposo. Vi sono evidenze che una risposta pressoria esagerata alla prova da sforzo può essere predittiva di futura ipertensione. Benché siano stati definiti i valori normali della PA sistolica massima a seconda dell età, non è noto se tali valori siano significativi da un punto di vista clinico. E stato proposto un limite superiore di 180 mm Hg per la pressione sistolica con uno sforzo da 100 W e un test standard al cicloergometro. Linee guida sulla misurazione della pressione arteriosa Edizione 2008

44 MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Sfigmomanometria clinica ambulatoriale Misurazione domiciliare (automisurazione) Monitoraggio delle 24 ore

45 RACCOMANDAZIONI GENERALI L automisurazione deve essere effettuata sotto controllo medico. L automisurazione è complementare alla misurazione della pressione arteriosa nello studio medico. Devono essere utilizzati solo apparecchi accurati e validati. Ottenere la compliance e la condivisione delle scelte del paziente. Evitare l abuso della metodica e l eventuale automedicazione della terapia sulla base delle automisurazioni.

46 RACCOMANDAZIONI GENERALI Healthcare professionals taking blood pressure measurements need adequate initial training and periodic review of their performance. [2004] When measuring blood pressure in the clinic or in the home, standardise the environment and provide a relaxed, temperate setting, with the person quiet and seated, and their arm outstretched and supported. [new 2011] If using an automated blood pressure monitoring device, ensure that the device is validated and an appropriate cuff size for the person s arm is used. [new 2011] NICE clinical guideline Hypertension

47 TECNICA OSCILLOMETRICA Si basa sulla misura dell ampiezza delle oscillazioni della pressione dell aria all interno del manicotto durante la deflazione, oscillazioni che sono generate dall espansione volumetrica dell arteria brachiale durante lo sgonfiamento del manicotto. L oscillazione massima corrisponde alla pressione media nell arteria brachiale, che può essere misurata direttamente, mentre la pressione arteriosa sistolica e diastolica vengono calcolate sulla base di speciali algoritmi a partire dalla pressione media.

48 TECNICA OSCILLOMETRICA Because automated devices may not measure blood pressure accurately if there is pulse irregularity (for example, due to atrial fibrillation), palpate the radial or brachial pulse before measuring blood pressure. If pulse irregularity is present, measure blood pressure manually using direct auscultation over the brachial artery. [new 2011] Healthcare providers must ensure that devices for measuring blood pressure are properly validated, maintained and regularly recalibrated according to manufacturers instructions. [2004] NICE clinical guideline Hypertension

49 I VANTAGGI DELL AUTOCONTROLLO PRESSORIO Raccogliere più dati, valutando le fluttuazioni circadiane, la risposta allo stress, l associazione con i sintomi riferiti dal paziente Distinguere l ipertensione vera da quella da camice bianco ed evidenziare la cosiddetta ipertensione mascherata Migliore definizione del rischio cardiovascolare Valutare la risposta al trattamento farmacologico Motivare il paziente, rendendolo partecipe della gestione della malattia e di conseguenza più aderente alla terapia Facile utilizzo e basso costo Riservare altre metodiche più costose a situazioni più selezionate

50 POTENZIALI SVANTAGGI Apparecchi non validati e imprecisi Errori nella misurazione per scarso addestramento e/o per problemi tecnici (monitor da polso) Possibilità che vengano riferiti al medico valori non veritieri Tendenza a misurare ossessivamente la pressione nei soggetti ansiosi Il riscontro di valori elevati può portare a un inappropriata autocorrezione del dosaggio farmacologico o a visite in Pronto Soccorso

51 RACCOMANDAZIONI PER L UTILIZZO DELL AUTOMISURAZIONE DOMICILIARE DELLA PRESSIONE Applicazioni di bracciali di dimensioni adeguate Misurare la pressione sul braccio dominante o dove la pressione è più elevata Misurare la pressione dopo almeno 5 minuti di riposo Astensione da almeno 30 minuti da: fumo, alcool, caffè o the, pasti pesanti o esercizio fisico. Posizione seduta con schiena appoggiata, braccio sul tavolo posto all altezza del cuore e piedi uniti appoggiati al pavimento Rimanere immobili e non parlare durante la misurazione Le misurazioni vanno ripetute a distanza di 1-2 minuti Registrare i risultati su carta a meno che l apparecchio non sia dotato di memoria

52 PROTOCOLLO CONSIGLIATO PER LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA L automisurazione della pressione arteriosa, per valutare il paziente con ipertensione da camice bianco o con ipertensione sostenuta, si deve basare su: Duplici misurazioni quotidiane: due misurazioni al mattino e due alla sera preferibilmente prima di cena Per un periodo iniziale di sette giorni Singoli valori particolarmente elevati o valori elevati rilevati solo il primo giorno possono essere riconsiderati In caso di pazienti in trattamento anti-ipertensivo La misurazione del mattino dovrebbe essere eseguita prima dell assunzione del farmaco. Linee guida della SIIA sulla misurazione della pressione arteriosa, Edizione 2008

53 FOLLOW-UP Una volta raggiunto un buon controllo pressorio, sono indicate due misurazioni di pressione arteriosa, una volta alla settimana e la settimana precedente ciascuna visita medica, per 7 giorni lavorativi. Nel caso si registrino ampie oscillazioni o l ipertensione risulti scarsamente controllata, si rendono necessarie misurazioni più numerose. Il numero minimo di registrazioni effettuate in ciascun periodo è 12, anche se sono desiderabili fino a misurazioni.

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55 MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA CON STRUMENTI DA POLSO Vantaggi Si tratta di strumenti di piccole dimensioni, dal peso ridotto. Il loro uso viene ritenuto piuttosto facile e conveniente Il bracciale può essere più facilmente avvolto attorno al polso che attorno al braccio. Consentono di misurare la pressione senza rimuovere gli indumenti I pazienti provano meno fastidio quanto il bracciale viene gonfiato attorno al polso piuttosto che attorno al braccio Hanno il vantaggio potenziale di essere più adatti rispetto a quelli da braccio per i soggetti obesi, con braccia estremamente grandi o coniche. Linee guida della SIIA sulla misurazione della pressione arteiosa, Edizione 2008

56 MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA CON STRUMENTI DA POLSO Svantaggi I valori di pressione arteriosa misurati al polso presentano un alto grado di variabilità. Il polso deve essere mantenuto a livello del cuore durante ciascuna misurazione della pressione arteriosa (se questo non avviene possono verificarsi importanti errori dovuti all influenza della pressione idrostatica braccio-cuore) Vi è un possibile errore legato alla flessione o all estensione del polso durante la misurazione con gradi diversi idi compressione dell arteria radiale e ulnare da parte del bracciale Linee guida della SIIA sulla misurazione della pressione arteriosa, Edizione 2008

57 Chi dovrebbe effettuare l automisurazione domiciliare della pressione arteriosa Pazienti con ipertensione clinica isolata (pressione domiciliare normale e alta nello studio del medico) Pazienti con ipertensione mascherata (pressione domiciliare alta e normale nello studio del medico) Pazienti ipertesi che non rispondono adeguatamente al trattamento farmacologico Pazienti ipertesi che non assumono regolarmente i farmaci Pazienti con ipertensione resistente al trattamento Anziani Diabetici Donne in gravidanza Pazienti con insufficienza renale

58 AUTOMISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA NELL ANZIANO La prevalenza dell ipertensione da camice bianco è più elevata nei pazienti anziani ipertesi rispetto a quelli più giovani (Staessen JA Lancet 2000) La variabilità della pressione arteriosa è più pronunciata nell anziano (Mancia G. Ferrari A. Circ. Res. 1983) In caso di riduzione eccessiva della pressione arteriosa, l autoregolazione della circolazione degli organi bersaglio risulta compromessa Dosaggi di farmaci antipertensivi mirati a ridurre la pressione arteriosa clinica possono causare ipotensione sintomatica che a sua volta può ridurre la compliance al trattamento

59 Valori di riferimento per la pressione automisurata a domicilio Riferiti a una media di una serie di misurazioni (almeno 12, meglio 24-25, acquisiti nell arco di 7 giorni)

60 MONITORAGGIO DINAMICO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA (ABPM ) Il monitoraggio pressorio delle 24 ore (Holter pressorio o Monitoraggio Dinamico della pressione arteriosa) è un test non invasivo che consente di registrare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, durante le ore diurne e le ore notturne, nel corso dello svolgimento delle attività quotidiane e durante il sonno, mediante un piccolo apparecchio fissato in vita con una cintura. La metodica, se correttamente eseguita, fornisce informazioni utili ed aggiuntive per la valutazione del paziente iperteso rispetto all approccio clinico tradizionale della misurazione isolata.

61 MONITORAGGIO DINAMICO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA (ABPM ) If the clinic blood pressure is 140/90 or higher, offer ambulatory blood pressure (ABPM) to confirm the diagnosis of hypertension. NICE clinical guidelines 2011

62 La PAM 24 h del monitoraggio ambulatorio correla meglio della PA convenzionale (PA clinica, PA casuale) con il danno d organo, la morbilità e mortalità cardiovascolare Verdecchia Hypertension 1994 Staessen JAMA 1999 Ohkubo J Hypertension 2002

63 ELEMENTI AGGIUNTIVI Ritmo circadiano Variabilità pressoria Pressione differenziale Carico pressorio PA al risveglio (morning surge) cronofarmacoterapia

64 VANTAGGI numero di misurazioni maggiore (diurne e notturne) maggior riproducibilità nella maggioranza dei casi: non altera il profilo giorno-notte della pressione non scatena alcun tipo di reazione d allarme non subisce l effetto placebo

65 SVANTAGGI Non consente una corretta misurazione della variabilità pressoria in quanto, utilizzando misurazioni ad intervalli di minuti, viene persa la variabilità a breve termine. Costoso.

66 Come si effettua l esame? Per una installazione ottimale dell apparecchio, è opportuno vestirsi con indumenti non aderenti, che permettano di nascondere il piccolo apparecchio ed il bracciale. Il giorno dell inizio dell esame, il medico sistema apparecchio e bracciale sul paziente, inserisce gli opportuni parametri nell apparecchio e lo avvia. Il paziente indosserà l apparecchio per 24 ore, annotando su un foglio ogni dato utile (attività svolta, impegno mentale, sintomi o disturbi accusati). Durante il periodo di esame, la pressione viene misurata automaticamente ogni 15 minuti di giorno e ogni 30 minuti di notte, ma il paziente potrà sempre avviare una misurazione manualmente in caso si presenti un particolare disturbo (vertigine, senso di svenimento ecc. ecc.). Trascorse le 24 ore, il paziente tornerà dal medico che smonterà l apparecchio ed esaminerà con l aiuto di un computer, i dati memorizzati.

67 RACCOMANDAZIONI METODOLOGICHE PER L ABPM Usare sempre strumenti validati da protocolli standardizzati Usare cuffie di dimensioni adeguate e comparare i valori iniziali con quelli ottenuti con uno sfigmomanomentro (differenza <5 mmhg) Effettuare misurazioni con intervalli <30 minuti al fine di avere valori per tutte le 24 ore nel caso in cui una o più determinazioni siano da scartare per artefatti Invitare il paziente ad effettuare le normali attività quotidiane evitando sforzi eccessivi e a tenere il braccio disteso e rilassato durante le misurazioni Invitare il paziente a tenere un diario delle attività e a riportare un giudizio soggettivo sulla qualità del sonno Se si ottengono <70% delle misurazioni impostate il test va ripetuto Linee Guida ESH/ESC 2007

68 PARAMETRI PER LA VALUTAZIONE DELL ABPM I valori della pressione arteriosa media, sistolica, diastolica, della frequenza cardiaca, in ogni misurazione, separando il sonno dalla veglia; I valori medi orari della pressione arteriosa media, sistolica,.diastolica, della frequenza cardiaca; L istogramma della pressione arteriosa sistolica e diastolica nelle 24 ore; I profili dell andamento della pressione arteriosa sistolica e diastolica nelle 24 ore. La deviazione standard di questi valori medi, un indice statistico di dispersione dei dati, viene comunemente usato come misura della variabilità pressoria.

69 GRAFICO DELL ANDAMENTO PRESSORIO Non ipertensione da camice bianco Paziente dipper Rialzo di primo mattino sistolica media diastolica FC DURANTE LA REGISTRAZIONE SI TIENE UN DIARIO Periodo notturno

70 REQUISITI MINIMI DELL ABPM PER L ANALISI STATISTICA Almeno 24 ore valide di registrazione Almeno due misurazioni valide per ora durante il giorno Almeno una misurazione valida per ora durante la notte Almeno il 70% delle misurazioni attese sulla base di una frequenza preordinata di valutazioni

71 MONITORAGGIO DINAMICO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA (ABPM ) INDICAZIONI Marcata discrepanza tra valori pressori ambulatoriali e domiciliari Sospetta ipertensione da camice bianco (ipertensione clinica isolata) in pazienti con rischio cardiovascolare basso senza evidenza di danno d organo Sospetta ipertensione mascherata Discrepanza fra i valori pressori e la presenza di danno d'organo Riconoscimento dell ipertensione notturna Episodi ipotensivi o se si sospetta ipotensione notturna (soprattutto in pazienti anziani o diabetici) per disfunzione autonomica Resistenza al trattamento farmacologico effettuato regolarmente Ipertensione in gravidanza e sospetto di preeclampsia Monitoraggio terapia (efficacia antipertensiva copertura 24 ore ecc.) Considerevole variabilità tra i valori pressori ambulatoriali Finalità di ricerca

72 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE AL MONITOTRAGGIO AUTOMATICO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Fibrillazione atriale o frequenti battiti ectopici o altre aritmie che impediscono di registrare una regolare serie di battiti cardiaci Soggetti sottoposti ad attività fisica pesante o che usano frequentemente il braccio monitorato durante la registrazione (lavoratori manuali, atleti, autisti.) Scarsa compliance del paziente in particolare per il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa che richiede il coinvolgimento diretto del paziente nella misurazione. Linee guida della SIIA sulla misurazione della pressione arteriosa, Edizione 2008

73 VALORE CLINICO DEL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA DELLE 24 ORE Il monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore riveste un ruolo importante nella valutazione diagnostica e prognostica del paziente iperteso Numerosi studi clinici hanno valutato la relazione esistente tra i valori pressori ottenuti con monitoraggio dinamico ed il danno d organo Il danno d organo associato all ipertensione arteriosa è strettamente correlato con la quantificazione della fluttuazioni della pressione e il valore medio di pressione arteriosa delle 24 ore, sia sistolica che diastolica, rispetto ai corrispondenti valori clinici

74 VARIABILITA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA La pressione arteriosa è estremamente variabile nel corso delle 24 ore e lo è ancora di più nei pazienti ipertesi rispetto ai normotesi (Mancia G., Ferrari A. Circulation Research. 1983) Tale variabilità viene definita come variazione standard dei valori di pressione media monitorata nelle 24 ore. I valori di normalità non dovrebbero superare, in genere, il 12%. Un aumento della variabilità nelle ore diurne si associa ad una maggiore frequenza di eventi cardiovascolari ed ad un aumentato rischio di mortalità cardiovascolare. Sander D, Fukla C; Circulation 2000

75 VARIABILITA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Un efficace terapia anti-ipertensiva dovrebbe controllare non solo i livelli medi di pressione arteriosa ma anche ridurre un aumentata variabilità pressoria attraverso un omogenea cinetica dei farmaci nelle 24 ore. Un incremento iatrogeno della variabilità pressoria può verificarsi con farmaci a breve durata d azione.

76 Variazioni stagionali della pressione arteriosa Durante la stagione estiva vi è una riduzione di 2-10 mm Hg della PA, soprattutto nell anziano e nei soggetti con elevato BMI. Le variazioni sono presenti sia di giorno che di notte. Cause: sudorazione con ipovolemia perdita urinaria di sodio (20-34 meq.) effetto vasomotore maggiore attività simpatica durante l inverno.

77 RAPPORTO VALLE-PICCO D BP (mmhg) D Peak = 12.5 D Trough = Ora dall assunzione del farmaco T/P ratio = D Valle D Picco = 0.68 Tratto da Omboni S. et al., J Hypertens 1995;13:

78 VARIABILITA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Il rapporto valle-picco sta ad indicare il rapporto fra le variazioni di pressione indotte dalla terapia al momento valle cioè prima della successiva somministrazione del farmaco ) e quelle indotte al picco dell effetto. Esso rappresenta un rapporto essenzialmente statico, considerando solamente due momenti distanti fra di loro nell arco della giornata senza tener conto dell interferenza della variabilità spontanea della pressione arteriosa sulle modificazioni pressorie indotte dal farmaco al momento valle e al picco. Lo Smothness Index tiene conto della distribuzione dell effetto della terapia nell intero arco delle 24 ore. Tale parametro si calcola come rapporto fra la media della 24 variazioni orarie di pressione arteriosa indotta dalla terapia e la deviazione standard di tale variazione media.

79 Some days it just doesn t pay to get out of bed Kaplan Circulation 2003;107:1347 Cardiovascolar catastrophes in the early morning Kario et al. Circulation 2003;107: Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives. A prospective study L eccessivo rialzo pressorio al risveglio è un fattore indipendente di rischio cardiovascolare

80 Morning Blood Pressure Surge Linked to Stroke Risk in Elderly Hypertensives A study in elderly hypertensives showed that the risk of stroke identified by brain magnetic resonance imaging (MRI) was 2.7-fold greater among those who had a morning surge in blood pressure of 55 mm Hg. The study was published in the March 18 issue of Circulation. This is the first study to show that an excessive morning blood pressure surge is a predictor of stroke, independent of ambulatory blood pressure levels and target organ damage, according to lead author Kazuomi Kario, MD (Jiichi Medical School, Tochigi, Japan) and colleagues. These investigators had previously identified hypertensive patients with nighttime blood pressure > 20% lower than daytime blood pressure as being at particularly high risk for stroke, but could not discern whether this risk is related to the fall in blood pressure during the night or to the morning surge in blood pressure that occurs on awakening. In the latest study, stroke prognosis was studied in 519 hypertensive patients, mean age 72 years, who were followed up prospectively for an average of 41 months. Patients underwent ambulatory blood pressure monitoring and brain MRI to assess silent cerebral infarcts. The morning blood pressure surge was calculated as the mean SBP during the 2 hours after waking minus mean SBP during the 1 hour that included the lowest sleep blood pressure. During follow-up, the 53 patients with a morning surge of 55 mm Hg had a significantly higher prevalence of multiple infarcts (57% vs 33%, P <.001) and a higher stroke incidence (19% vs 7.3%, P =.004) than the other patients who had a morning surge of < 55 mm Hg. These differences remained significant after adjustment for age and 24-hour blood pressure. Morning surge was associated with stroke events independently of 24-hour blood pressure, nocturnal blood pressure dipping status, and baseline prevalence of silent infarct. Dr. Kario and colleagues suggest that the morning surge in blood pressure could be a new therapeutic target for preventing target organ damage and subsequent cardiovascular events in hypertensive patients. However, they note that the number of strokes in their study was small and that studies in larger numbers of patients, including non-japanese, are needed to confirm that their findings apply globally. In an accompanying editorial,[12] Norman Kaplan, MD (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas) notes that in the Japanese study, the danger of an early morning blood pressure surge was lessened among patients who remained on antihypertensive medication, underlining the logic of using formulations that provide 24-hour efficacy. Even if such formulations are used, however, early morning home blood pressure measurements should be checked to endure maximal cardiovascular protection, he recommends.

81 La terapia anti-ipertensiva nei pazienti con rialzo pressorio mattutino riduce il rischio di ictus. La terapia anti-ipertensiva è indicata se la pressione arteriosa nelle prime ore del mattino è > 140/90. Deve essere effettuata con farmaci che assicurino un efficacia superiore alle 24 ore. E perciò fondamentale la valutazione della pressione arteriosa delle ultime 6 ore del intervallo di dosaggio del farmaco. Kario et al.

82 Nei diabetici tipo 1 normotesi il profilo pressorio di tipo non-dipper è un marker di rischio di progressione alla microalbuminuria Lurbe E - N Engl J Med 2002; 347:

83 Progressione della malattia renale Timio et al. Clin Nephrol (6) : I non-dippers hanno una più rapida riduzione della clearance della creatinina vs i dippers (0,37 +/- 0,26 vs 0,27 +/- 0,09 ml/min/mese P < 0.002) L aumento della proteinuria è maggiore nei non-dippers vs i dippers (993 +/- 438 vs 691 +/- 222 mg/24 h P < 0.009) CONCLUSIONE: Un pattern di tipo non-dipper dell ABPM è associato con una più rapida progressione della insufficienza renale.un migliore controllo della PA notturna è un aiuto aggiuntivo della terapia antiipertensiva.

84 ESEMPIO DI RIFERIMENTI DI NORMALITA E DI ANALISI DEI DATI NELLA MONITORIZZAZIONE DELLA PA HA POCO SENSO UN VALORE SOLITARIO O UN PICCOLO GRUPPO DI VALORI PRESSIONE MEDIA (sisto/diastolica) * GIORNO/NOTTE Normale < 130/80 Limite < /80-85 Anormale > 135/85 GIORNO Normale < 135/85 Limite < /85-90 Anormale > 140/90 NOTTE Normale < 120/75 Limite < /75-80 Anormale > 125/80 * Questi sono i criteri di Staessen modificati ed erano i più utilizzati [Staessen et al 2000] Sono disponibili anche i valori dello studio Pamela, che sono ancora più rigidi: media diurna 115/72 [Mancia et al 1995]

85 When using ABPM or HBPM to monitor the response to treatment (for example, in people identified as having a white-coat effect and people who choose to monitor their blood pressure at home), aim for a target average blood pressure during the person s usual waking hours of: below 135/85 mmhg for people aged under 80 years below 145/85 mmhg for people aged 80 years and over. NICE clinical guiidelines 2011

86 VARIABILITA PRESSORIA E dimostrato che una eccessiva variabilità battito per battito con catetere intraarterioso è associata a più elevato rischio cardiovascolare verosimilmente per eccessivo stress elastico di parete [Mancia et al. 1997] Gli apparecchi in uso si riferiscono, in effetti alla deviazione standard rispetto alla media diurna e notturna, dandoci solo un dato di valutazione semiquantitativo, che, comunque, ha la sua importanza Si considera che la variabilità pressoria non deve superare i seguenti valori Sistolica Diastolica Giorno <17 mmhg <13 mmhg Notte <13 mmhg < 10 mhg

87 RIDUZIONE DELLA PRESSIONE NOTTURNA La pressione arteriosa normalmente durante la notte subisce una diminuzione del 10% rispetto ai valori diurni (o di almeno 10 mm Hg per la sistolica e di 5 mm Hg per la diastolica) I pazienti vengono definiti Dippers o Non dippers a seconda o meno della riduzione della pressione arteriosa notturna. Vengono definiti dippers estremi i pazienti con una caduta superiore al 20% e con rischio di danno d organo per ipoperfusione periferica Alcuni studi mostrano che i pazienti non dippers presentano una maggiore incidenza di danno d organo, disfunzione autonomica e di eventi cardiovascolari rispetto ai dippers

88 NON DIPPERS caduta notturna della P.A. inferiore al 10% DIPPERS caduta notturna della P.A. tra il 10 e il 20 % EXTREME DIPPERS caduta notturna della P.A. oltre il 20 % K.Kario, Hypertension 2000

89 FREQUENZA CARDIACA Il significato prognostico della frequenza cardiaca ottenuta mediante misurazione ambulatoria è stato bene analizzato dallo studio di Ohasama, in cui si è osservato un incremento della mortalità cardiovascolare direttamente proporzionale all aumento della frequenza cardiaca e addirittura superiore a quello correlato agli elevati livelli pressori.

90 MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA PRESSIONE RACCOMANDAZIONI Attualmente il monitoraggio ambulatoriale della pressione è raccomandato soltanto in pazienti selezionati per: Il costo di appositi apparecchi La necessità di personale qualificato L interferenza con le normali attività dei pazienti

91 CONSIDERAZIONI FINALI Il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa presenta vari vantaggi del monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore ed è meno costoso. Sia il monitoraggio domiciliare che quello ambulatoriale sono da considerarsi come metodiche sinergiche e non alternative in grado di fornire informazioni complementari sulla pressione arteriosa in condizioni e periodi differenti.

92 CONSIDERAZIONI FINALI If a person is unable to tolerate ABPM, home blood pressure monitoring (HBPM) is a suitable alternative to confirm the diagnosis of hypertension. NICE clinical guidelines 2011

93 CONSIDERAZIONI FINALI If hypertension is not diagnosed, measure the person s clinic blood pressure at least every 5 years subsequently, and consider measuring it more frequently if the person s clinic blood pressure is close to 140/90 mmhg. NICE clinical guidelines 2011

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