Al Comune di * Cognome Nome. Sesso M F C. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune. Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P.
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1 MOD.COM 1 copia per il Comune ESERCIZI DI COMMERCIO AL DETTAGLIO DI VICINATO Segnalazione Certificata di Inizio Attività Al Comune di * Ai sensi del D.L.vo 114/1998 (art 7, 10 comma 5 e 26 comma 5), il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: Sesso M F C O Provincia Comune Comune M Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. P I in qualità di: L titolare dell'omonima impresa individuale A Partita I.V.A. (se già iscritto) R con sede nel Comune di Provincia E Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.di N. iscrizione di iscrizione al Registro al Registro Imprese Imprese (se già iscritto) CCIAA di e- mail.. PEC N legale rappresentante della Società' : Cod. fiscale S Partita IVA (se diversa da C.F.) T denominazione. o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di e- mail.. PEC.. T E A APERTURA L A1 NUOVO ESERCIZIO L A2 CONCENTRAZIONE O B APERTURA PER SUBINGRESSO Trasmette comunicazione relativa a C VARIAZIONI C1 TRASFERIMENTO DI SEDE C2 AMPLIAMENTO O RIDUZIONE DI SUPERFICIE DI VENDITA C3 VARIAZIONE DEL SETTORE MERCEOLOGICO D CESSAZIONE ATTIVITÀ' I A M P A AVVERTENZE In caso di apertura, trasferimento di sede o ampliamento della superficie vendita, deve essere allegata alla s.c.i.a. la planimetria dei locali, con indicazione della superficie di vendita, nonché delle superfici diverse dalla stessa (art. 4 bis L.R. 24/1999, come sostituito dall art. 2 L.R. 10/2013). Negli esercizi abilitati alla vendita dei prodotti alimentari è consentito il consumo immediato dei medesimi prodotti, con la dotazione di soli piani d appoggio su un area non superiore a 50 mq. E vietato il servizio di somministrazione assistito e l utilizzo di attrezzature ad esso direttamente finalizzate. 1
2 SEZIONE A - APERTURA DI ESERCIZIO INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Comune C.A.P. Via,Viale, Piazza,ecc. N. SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data rilasciato da SPECIFICARE SE: A1 - NUOVO ESERCIZIO A2 - CONCENTRAZIONE di N. esercizi di seguito indicati: Titolare Indirizzo Titolare Indirizzo Titolare Indirizzo C. F. N. autorizzazione in data C. F. N. autorizzazione in data C. F. N. autorizzazione in data NEL LOCALE E' ESERCITATA GIÀ' ALTRA ATTIVITÀ' SI NO 2 CONFERENZA UNIFICATA STATO REGIONI CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI Modulistica approvata ai sensi d.lgs. 114/1998 art. 10 c.5
3 SEZIONE B - APERTURA PER SUBINGRESSO * INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Comune C.A.P. Via,Viale, Piazzale. N. SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data rilasciato da SUBENTRERÀ' ALL'IMPRESA: Denominazione C.F. A seguito di: - compravendita - fallimento - affitto d'azienda - successione - donazione - altre cause - fusione * Si rammenta che a norma dell'art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale sono stipulati presso un notaio. 3 CONFERENZA UNIFICATA STATO REGIONI CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI Modulistica approvata ai sensi d.lgs. 114/1998 art. 10 c.5
4 SEZIONE C - VARIAZIONI L' ESERCIZIO UBICATO NEL Comune C.A.P. Via,Viale, Piazza,ecc. N. SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data rilasciato da SEZIONE C1 - TRASFERIMENTO DI SEDE * SARA' TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO: SUBIRÀ' LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI: C1 C2 C3 Via,Viale, Piazza,ecc. N. C.A.P. SUPERFICIE DI VENDITA Alimentare con ampliamento con riduzione Non alimentare con ampliamento con riduzione SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Alimentare Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti con ampliamento con riduzione INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data rilasciato da * La sezione C1 va compilata anche in caso di contestuale ampliamento contestuale (fino ai limiti consentiti per gli esercizi di vicinato) o riduzione di superficie di vendita dell'esercizio trasferito. Non è pertanto necessario compilare la sezione C2. 4 CONFERENZA UNIFICATA STATO REGIONI CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI Modulistica approvata ai sensi d.lgs. 114/1998 art. 10 c.5
5 SEZIONE C2 - AMPLIAMENTO O RIDUZIONE DI SUPERFICIE DI VENDITA * LA SUPERFICIE DELL' ESERCIZIO INDICATO ALLA SEZ. C SARA' AMPLIATA A: RIDOTTA A: Alimentare Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti * L'ampliamento può avvenire fino ai limiti consentiti per gli esercizi di vicinato. SEZIONE C3 - VARIAZIONE DEL SETTORE MERCEOLOGICO SARA' ELIMINATO IL SETTORE Alimentare Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti SARA' AGGIUNTO IL SETTORE Alimentare* Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti con la seguente ridistribuzione della superficie: SUPERFICIE DI VENDITA PREVISTA Alimentare Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti * Per acquisire il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali. 5 CONFERENZA UNIFICATA STATO REGIONI CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI Modulistica approvata ai sensi d.lgs. 114/1998 art. 10 c.5
6 SEZIONE D - CESSAZIONE DI ATTIVITÀ' L'ESERCIZIO UBICATO NEL Comune C.A.P. Via,Viale, Piazza,ecc. N. CESSA DAL / / PER: - trasferimento in proprietà o gestione dell'impresa - chiusura definitiva dell'esercizio SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA DELL'ESERCIZIO CESSATO Alimentare Non alimentare Generi di monopolio Farmacie Carburanti INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. 581/95, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA (ESCLUSA LA D), ATTIVITÀ' ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE FACENDO RIFERIMENTO AI PRODOTTI INCLUSI NELL'ALLEGATO C Attività prevalente: Attività secondaria: IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATI: A B Data FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 6 CONFERENZA UNIFICATA STATO REGIONI CITTA' ED AUTONOMIE LOCALI Modulistica approvata ai sensi d.lgs. 114/1998 art. 10 c.5
7 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: (DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE LE SEZIONI A,B,C) 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art 71, comma 1 lettere. a,b,c,d,e,f, del D.Lgs.59/2010 (1)(2); 2. che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.Lgs.159/2011 e s.m.i; (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia ) 3. di aver rispettato - relativamente al locale dell'esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana; i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria; i regolamenti edilizi; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso. (indicazione estremi certificato di agibilità, dati e categoria catastale, classificazione urbanistica dell area) ; le norme di prevenzione incendi (in caso di superficie complessiva superiore a 400 mq e per la vendita di determinati prodotti) indicare estremi ; 4. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (art. 26 comma 3 del d.lgs. 114/98); (eventuale) (1) Art. 71 Requisiti di accesso e di esercizio delle attività commerciali 1. Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita : a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza; 3. Il divieto di esercizio dell'attività, ai sensi del comma 1, lettere b), c), d), e) ed f), e ai sensi del comma 2, permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione. 4. Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione. 5. In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali di cui ai commi 1 e 2 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n In caso di impresa individuale i requisiti di cui ai commi 1 e 2 devono essere posseduti dal titolare e dall'eventuale altra persona preposta all'attività commerciale. (2) Ai sensi dell art.116 del D.Lgs. 159/2011e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione ), i richiami alle presenti leggi n.1423/1956 e n. 575/1965 e al D.P.R. n.252/1998 si intendono riferiti alle corrispondenti disposizioni del citato decreto. DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE 5. relativamente agli adempimenti igienico-sanitari: di aver presentato Notifica sanitaria ai sensi dell art. 6 Reg.to CE n.852/2004 in data ; oppure di essere a conoscenza che, l inizio attività è subordinato, alla presentazione della Notifica sanitaria ai sensi dell art. 6 Reg.to CE n.852/2004; 6. CHE I REQUISITI PROFESSIONALI SONO POSSEDUTI dal Sig. in qualità di: titolare impresa individuale legale rappresentante società designato preposto CHE HA COMPILATO LA DICHIARAZIONE DI CUI ALL'ALLEGATO B. Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in caso di dichiarazioni false o mendaci. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. DATA.. FIRMA. A L L E G A R E: - PLANIMETRIA TECNICA CON INDICAZIONE DELLA SUPERFICIE DI VENDITA NONCHÉ DELLE SUPERFICI DIVERSE DA QUELLE DI VENDITA; - COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA ; - COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO VALIDO (SOLO PER CITTADINI NON APPARTENENTI ALL UNIONE EUROPEA). 7
8 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI ecc.) INDICATE ALL'ART. 85 D.lgs 159/2011e s.m.i. (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) ALLEGATO A Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art 71, comma 1 lettere. a,b,c,d,e,f, del D.Lgs. 59/2010 (1) (2) Vedi note quadro autocertificazione; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.Lgs.159/2011 e s.m.i; (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia ) Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in caso di dichiarazioni false o mendaci. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Data... FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art 71, comma 1 lettere. a,b,c,d,e,f, del D.Lgs. 59/2010 (1) (2) Vedi note quadro autocertificazione; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.Lgs.159/2011 e s.m.i; (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia ) Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in caso di dichiarazioni false o mendaci. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Data... FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art 71, comma 1 lettere. a,b,c,d,e,f, del D.Lgs. 59/2010 (1) (2) Vedi note quadro autocertificazione; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.Lgs.159/2011 e s.m.i; (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia ) Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in caso di dichiarazioni false o mendaci. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Data... FIRMA.. A L L E G A R E : - COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA' - COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO VALIDO (SOLO PER CITTADINI NON APPARTENENTI ALL'UNIONE EUROPEA) 8
9 ALLEGATO B REQUISITI PROFESSIONALI SETTORE ALIMENTARE DICHIARAZIONE DEL TITOLARE O PREPOSTO DITTA INDIVIDUALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO SOCIETA esercente il settore alimentare Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. TITOLARE IMPRESA INDIVIDUALE LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ DESIGNATO PREPOSTO dalla Impresa Individuale /Società in data DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art 71, comma 1 lettere. a,b,c,d,e,f, del D.Lgs. 59/2010 (1) (2) vedi note quadro autocertificazione (da compilare solo per designato preposto); 2. che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 D.Lgs.159/2011 e s.m.i; (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia )(da compilare solo per designato preposto); 3. che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 71 comma 6 D.Lgs. n. 59/2010 e note esplicative del Ministero Sviluppo Economico): 3.1 avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano: nome dell'istituto... sede... oggetto del corso.... anno di conclusione essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio ( REC) presso la CCIAA di con il n.... per il commercio prodotti alimentari e/o la somministrazione di alimenti e bevande ovvero aver superato l esame in data avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di titolare, dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell'imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all'istituto nazionale per la previdenza sociale; nome impresa sede impresa... n. iscrizione Registro Imprese CCIAA di.... n. R.E.A nome impresa... sede impresa... n. iscrizione Registro Imprese CCIAA di.... n. R.E.A quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal... al... quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal... al essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. nome dell'istituto... sede... titolo conseguito.... anno di conclusione materie previste nel corso di studi Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del DPR 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni false o mendaci. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. DATA FIRMA. A L L E G A R E : - COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA' - COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO VALIDO (SOLO PER CITTADINI NON APPARTENENTI ALL'UNIONE EUROPEA) 9
10 DICHIARAZIONE SUL TRATTAMENTO DATI PERSONALI AI SENSI ART. 13 DEL D. LGS. 30/06/2003 N.196 Il sottoscritto in qualità di: Titolare della Ditta Individuale Legale Rappresentante della Società DICHIARA di essere stato informato - ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di dati personali (D. lgs. 196/2003) - che: - il trattamento dei dati personali forniti nella presente denuncia, è finalizzato unicamente all attività istruttoria di verifica e di controllo pertinente alla denuncia stessa ed avverrà presso il Comune di Perugia titolare del trattamento con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; - i dati potranno essere comunicati agli incaricati del trattamento presso l Ufficio Commercio Fisso. Oltre agli stessi, ne potrà venire a conoscenza il dirigente dell U.O. Servizi alle Imprese, quale responsabile del loro trattamento; - il conferimento dei dati è obbligatorio per la verifica e il controllo della comunicazione e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di iniziare l attività comunicata; - sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del citato Codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Perugia dirigente U.O. Servizi alle Imprese; - l elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile presso la S.O. Risorse Umane e Organizzazione, in Corso P. Vannucci, 19 Palazzo dei Priori - Perugia. Data.. Firma 10
cessato l affidamento della gestione del reparto in premessa indicato. Data...
Mod. AFFIDAMENTO GESTIONE REPARTO AL COMUNE DI PERUGIA Il sottoscritto nato a il Codice Fiscale n. residente in Via n. in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale con sede in legale rappresentante
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