MODELLO INFORMATIVO E CONSENSO AD ESECUZIONE DI ESAME RADIOLOGICO CON MEZZO DI CONTRASTO (MDC) PER VIA INIETTIVA

Transcript

1 MODELLO INFORMATIVO E CONSENSO AD ESECUZIONE DI ESAME RADIOLOGICO CON MEZZO DI CONTRASTO (MDC) PER VIA INIETTIVA DA COMPILARE DA PARTE DEL MEDICO CURANTE/SPECIALISTA PAZIENTE Cognome Nome Nato/a il Peso (kg) sesso M F QUESITO CLINICO : EVENTUALI MALATTIE NOTE o Asma o Diabete o Malattia allergica trattata farmacologicamente o Insufficienza renale (creatininemia ) o Assunzione recente di farmaci nefrotossici (se sì, specificare). (ciclosporine, cisplatino, aminoglicosidi, betabloccanti, interleuchina 2, idralazina.) Precedente somministrazione di mdc: Precedente reazioni allergiche a mdc: * Precedente reazioni allergiche a farmaci o altre sostanze: (specificare quali) * Attuale terapia con biguanidi: : il paziente DEVE SOSPENDERE L ASSUNZIONE DEL FARMACO 48 ore prima e dopo l esecuzione dell esame.

2 PRO-MEMORIA PER L UTENTE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) Gentile Utente per eseguire l esame TC, richiestoci dal suo medico curante, è necessario attenersi alle seguenti disposizioni 1. Esami di laboratorio: glicemia, azotemia, creatinemia, esami urine, elettroforesi delle proteine sieriche e ricerca della proteina Bence-jones. 2. Per la TC all addome e dello scavo pelvico è necessario che non sia stato effettuato, dieci giorni prima dell indagine, uno studio contrasto grafico con bario dell apparato digerente. 3. Dovrà essere esibita, oltre all impegantiva dell ASP di appartenenza, una relazione dettagliata del medico richiedente la prestazione, cui verranno acclusi eventuali altri esami strumentali già effettuati (esempio: studi radiologici, ecografia, esami endoscopici, EEG) 4. Il giorno in cui dovrà effettuare l esame è indispensabile presentare il modulo per il Consenso Informato TC, che verrà fornito all atto della prenotazione, firmato da lei e dal suo medico curante. 5. Se dovesse essere impossibilitato a presentarsi il giorno stabilito, La preghiamo di contattarci 24 ore prima, in modo da poter lasciare il suo posto a disposizione di un altro utente.

3 * IN CASO DI ANAMNESI POSITIVA PER PRECEDENTI REAZIONI ALLERGICHE A MDC O A FARMACI E NECESSARIO ESEGUIRE PREPARAZIONE DESENSIBILIZZANTE. ESEMPIO: Schema Terapia per i pazienti Allergici 13 ore prima dell appuntamento Deltacortene forte (25 mg) 2 cp 13 ore prima dell appuntamento Zantac 150mg 1 cp 7 ore prima dell appuntamento Deltacortene forte (25 mg) 2 cp 1 ore prima dell appuntamento Deltacortene forte (25 mg) 2 cp 1 ore prima dell appuntamento Trimeton 1fl intramuscolo L esame richiesto non verrà eseguito qualora il Paziente non risultasse premedicato. Data Timbro e firma per esteso del Medico curante/ Specialista DA LEGGERE E COMPILARE DA PARTE DEL PAZIENTE Per l esecuzione di un esame radiologico che preveda l utilizzo del mdc è necessario essere a digiuno da almeno 8 ore, con l esclusione dei farmaci abitualmente assunti che possono essere ingeriti con qualche sorso d acqua, (1) togliere eventuale trucco per il viso e lacca per capelli, (2) depositare nello spogliatoio o negli appositi armadietti ogni oggetto metallico, ferromagnetico o di supporto magnetico (telefoni cellulari, monete, orologi, chiavi, orecchini, spille, gioielli, fermagli per capelli, tessere magnetiche, carte di credito, etc), (3) togliere eventuali protesi dentarie e apparecchi per l udito, (4) togliere lenti a contatto o occhiali, (5) utilizzare la cuffia o gli appositi tappi auricolari forniti dal personale di servizio. EVENTI AVVERSI: dopo l iniezione di mdc si avverte una transitoria sensazione di calore diffusa. È possibile che durante e dopo la somministrazione di mdc iodato si verifichino effetti indesiderati legati a reazione allergiche che possono essere immediate o ritardate. In rapporto al grado di severità le reazioni possono essere lievi (nausea, vomito, dolore nella sede dell iniezione), moderate (dispnea, ipotensione, tachicardia) o eccezionalmente a rischio per la vita (gravi aritmie, broncospasmo severo,

4 arresto cardiorespiratorio, insufficienza renale acuta), reazione ritardate (da 1 ora dall inizio fino a 7 giorni), che consistono più frequentemente in eruzioni cutanee, sindrome similinfluenzale, disturbi gastrointestinali). Nel caso in cui si manifestino reazioni allergiche ritardate è consigliato recarsi in Pronto Soccorso. Durante l infusione a bolo di mezzo di contrasto vi è la possibilità che, per cause anatomiche o fragilità della vena, si possa verificare la rottura del vaso con conseguente stravaso del mdc:in questo caso la tumefazione viene trattata con pomate sintomatiche e impacchi caldo-umidi, eventualmente da proseguire a domicilio. COSA DIRE E COSA PORTARE AL MEDICO RADIOLOGO. E molto importante riferire i sintomi che hanno portato all esecuzione dell esame ed esibire eventuali esami radiologici ed ecografici eseguiti in precedenza. Nel caso che l esame sia ripetuto a distanza di tempo è necessario riportare la TC precedente. Il medico radiologo deve poter consultare il risultato di eventuali altri esami strumentali o visite specialistiche e, se disponibili, la relazione del curante o lettere di dimissione emesse in occasione di precedenti ricoveri. CONSENSO INFORMATO Io sottoscritt_ Sig/ra ho preso visione delle informazioni relative alla procedura radiologica proposta ed ho ricevuto in proposito risposte chiare di esaurienti ad ogni mia domanda. Mi è noto che l esame, come molti trattamenti sanitari, non è completamente esente da rischi o da reazioni avverse, che nel mio caso specifico mi sono stati adeguatamente illustrati. Mi è stato comunicato che sono state comunque predisposte tutte le idonee misure e precauzioni per prevenire e/o fronteggiare ogni eventuale complicanza. Pertanto dichiaro di: o Acconsentire allo svolgimento dell indagine con somministrazione di mdc. o Acconsentire allo svolgimento dell indagine senza somministrazione di mdc. o Non acconsentire allo svolgimento dell indagine.

5 PER LA DONNA : STATO DI GRAVIDANZA N SO Data Firma per esteso del Paziente o del Titolare del consenso TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI La informiamo che il dlg 30/06/2003, n 196, prevede la tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali. I dati raccolti hanno solo fine diagnostico, per adempiere a specifici compiti istituzionali connessi con l attività clinica, vengono conservati nell archivio radiologico e nel sistema informativo della radiologia, vengono trattati solamente da personale autorizzato, vincolato dal segreto professionale e dal segreto d ufficio. Le chiediamo il consenso al trattamento dei Suoi dati, apponendo la Sua firma senza la quale non ci sarà possibile l esecuzione dell esame. Data Firma DA COMPILARE DA PARTE DEL MEDICO RADIOLOGO CONSULTO CON ANESTESISTA ACCETTAZIONE DELL ESAME (specificare il motivo) SOSTITUZIONE ESAME PROPOSTO CON Firma del Medico Radiologo