HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE
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- Matteo Paolini
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1 1 OGGETTO DIREZIONE SANITARIA DI PRESIDIO QUESITO (quesito posto in data 22 dicembre 2012) Da circa due anni sono responsabile della direzione sanitaria di un presidio ospedaliero con un incarico di struttura semplice. Il presidio, fortemente voluto dalla direzione generale e dai sindaci della zona, ha di fatto una sua autonomia organizzativa ed in conseguenza di questo gli unici miei referenti sono il direttore generale ed il direttore sanitario aziendale. La direzione generale sta redigendo il nuovo regolamento organizzativo ed ha in animo, anche per soddisfare una mia richiesta di maggiore autonomia rispetto al capo dipartimento dei presidi ospedalieri (sono due, articolati in quattro stabilimenti) di attribuire alla direzione sanitaria del presidio ospedaliero a me affidata la connotazione di una struttura semplice dipartimentale di direzione sanitaria. Può essere la soluzione giusta? Per l incarico di direzione di tale struttura è necessaria la specializzazione in igiene? Può esistere una soluzione diversa, che mi ponga alle dipendenze dirette del direttore sanitario aziendale? RISPOSTA (inviata in data 23 dicembre 2012) Le tipologie degli incarichi dirigenziali conferibili sono state definite dall articolo 27 del CCNL 1998_2001, nel quale si trova tra l altro una interessante precisazione del concetto di struttura, e delle differenze tra struttura semplice e struttura semplice dipartimentale. Il comma 3 del citato articolo 27 indica che per struttura si intende una articolazione interna dell azienda alla quale è attribuita, con l atto aziendale, la responsabilità di gestione di risorse umane, tecniche o finanziarie.
2 2 Il successivo comma 5 precisa che tra le strutture complesse per Dipartimento si intendono quelle strutture individuate dall azienda per l attuazione di processi organizzativi integrati. I Dipartimenti aziendali, comunque siano definiti (strutturali, integrati, funzionali, transmurali), rappresentano il modello operativo delle aziende e svolgono attività professionali e gestionali. Ad essi sono assegnate le risorse fisico tecniche e finanziarie, necessarie all assolvimento delle funzioni ad essi attribuite. I Dipartimenti sono articolati al loro interno in strutture complesse e strutture semplici a valenza dipartimentale. Il comma 7 chiarisce infine la differenza tra struttura semplice e struttura semplice dipartimentale, precisando che per struttura semplice si intendono sia le articolazioni interne della struttura complessa sia quelle a valenza dipartimentale o distrettuale, dotate della responsabilità ed autonomia ad esse attribuite dall atto aziendale nella gestione delle funzioni e delle risorse La differenza sostanziale tra struttura semplice e struttura semplice dipartimentale è in sostanza che mentre la prima è un articolazione organizzativa di una struttura complessa, la seconda afferisce direttamente al dipartimento del quale fa parte. L implicazione organizzativa che discende direttamente da questa differente connotazione è che mentre il responsabile di una struttura semplice risponde del proprio operato al direttore della struttura complessa di appartenenza, il responsabile di una struttura semplice dipartimentale risponde del proprio operato al responsabile del dipartimento al quale la struttura considerata afferisce. Questa diversa connotazione è stata precisata dalla dichiarazione congiunta numero 1 al CCNL 6 maggio 2010, integrativo del CCNL 2006_2009, che precisa i contenuti del comma 7 dell articolo 27 del CCNL 1998_2001, precisando che Per consentire alle aziende sanitarie ed ospedaliere di dare omogenea attuazione alle disposizioni in materia di funzioni dirigenziali, le parti, ad integrazione di quanto già previsto dall articolo 27, comma 7 del CCNL 1998_2001, ritengono di precisare che la struttura semplice si configura come articolazione interna di una struttura complessa, mentre la struttura semplice dipartimentale afferisce al dipartimento e non è incardinata all interno di una struttura complessa.
3 3 Il quesito posto concerne specificamente gli ambiti di autonomia decisionale attribuibili al responsabile della direzione sanitaria di un presidio ospedaliero. La risposta al quesito può essere formulata secondo una duplice prospettiva: quella della teoria organizzativa e quella della normativa vigente. Nella prospettiva teorica l autonomia del responsabile di una qualsiasi articolazione aziendale è per certi versi intrinseca nello stesso incarico dirigenziale conferito, il cui senso è proprio quello di delegare funzioni e responsabilità, con riferimento alla gestione delle risorse fisico tecniche e finanziarie assegnate ed al raggiungimento di predefiniti obiettivi, nell ambito di direttive che devono essere comunque date dal responsabile dell articolazione organizzativa alla quale la struttura considerata afferisce. Lo schema logico al quale si fa riferimento è quello rappresentato nel grafico di seguito riprodotto, che pone in evidenza uno dei principi fondamentali della corretta organizzazione: l unicità dei riferimenti, principio secondo il quale ciascuno deve sapere a chi risponde e su cosa risponde, e non devono essere bypassati i livelli di responsabilità che sono individuati dalla struttura organizzativa. direzione generale direttore di dipartimento direttore di dipartimento direttore di dipartimento direttore di struttura complessa direttore di struttura complessa direttore di struttura semplice dipartimentale dirigente di struttura semplice dirigente di struttura semplice dirigente di struttura semplice
4 4 In ossequio a tale principio ogni dirigente deve rapportarsi in via diretta ed esclusiva al solo soggetto sovraordinato ed ai soli soggetti immediatamente sottoordinati, facendo salva così una logica che viene denominata black box, secondo la quale ogni responsabile è chiamato a rispondere della gestione delle risorse ad esso affidate e dei risultati che produce, lasciando allo stesso predefiniti spazi di autonomia decisionale. Quegli spazi devono essere predefiniti e devono essere precisati, anche sul piano formale, nell ambito dell atto aziendale, nell ambito di regolamenti di organizzazione aziendali o dello stesso contratto individuale di lavoro, che perfeziona il conferimento di un incarico dirigenziale. Questi principi sono recepiti dalla normativa vigente, e trovano esplicita espressione sia nel decreto legislativo 502 del 30 dicembre 1992, sia nella normativa contrattuale che disciplina il rapporto di lavoro della dirigenza medica. Il comma 3 dell articolo 15 del citato decreto 502 (che come noto delinea il quadro normativo di riferimento del Servizio Sanitario Nazionale) dispone infatti testualmente che: L'attività dei dirigenti sanitari è caratterizzata, nello svolgimento delle proprie mansioni e funzioni, dall'autonomia tecnico professionale,i cui ambiti di esercizio, attraverso obiettivi momenti di valutazione e verifica, sono progressivamente ampliati. L'autonomia tecnico professionale, con le connesse responsabilità, si esercita nel rispetto della collaborazione multi professionale, nell'ambito di indirizzi operativi e programmi di attività promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale ed aziendale, finalizzati all'efficace utilizzo delle risorse e all'erogazione di prestazioni appropriate e di qualità. Il testo della norma pone in evidenza due concetti chiave: autonomia e responsabilità, in assoluta coerenza con quanto stabilisce la teoria organizzativa, secondo la quale non esiste responsabilità se non esiste autonomia, non esiste autonomia se non nel rispetto di predefinite direttive, non esiste responsabilità se non si accompagna ad essa una puntuale verifica dei risultati raggiunti.
5 5 I riferimenti richiamati, sia per quanto attiene alla teoria organizzativa sia per quanto attiene alla normativa contrattuale vigente, precisano che l autonomia decisionale del responsabile della direzione sanitaria di un presidio ospedaliero deve essere definita dall atto aziendale, nonché da regolamenti aziendali di organizzazione e dal contratto individuale di lavoro, che costituisce elemento integrante e sostanziale del conferimento di un incarico dirigenziale. Tale autonomia deve comunque muoversi in un perimetro che non può che essere quello della struttura complessa alla quale fa riferimento la direzione sanitaria di presidio, e non può riferirsi direttamente alla direzione sanitaria o alla direzione generale aziendale. In sostanza il responsabile della direzione sanitaria di un presidio ospedaliero non può rispondere direttamente alla direzione sanitaria aziendale, ma deve rispondere al direttore della struttura complessa (o del dipartimento) al quale afferisce la direzione sanitaria di presidio. Il problema sostanziale che il quesito posto solleva è la distinzione tra organizzazione formale ed organizzazione di fatto, problema in merito al quale mi è difficile precisare il mio pensiero in maniera più efficace di quanto ho fatto nella risposta ad un quesito che presentava evidenti analogie, ed in risposta al quale scrivevo: Ogni azienda, pubblica o privata essa sia, può essere letta secondo due possibili prospettive: quella dell organizzazione formale, e quella dell organizzazione di fatto. La prima è definita da atti e regolamenti che vengono adottati dall azienda con una condivisione più o meno ampia dei professionisti in relazione alle normative contrattuali vigenti ed agli stili di direzione. La seconda è definita dal modo di applicare quegli atti formali nel concreto quotidiano comportamento delle persone. Il raggiungimento di un clima organizzativo che dia ad ogni dirigente spazi che gli consentano di esprimere le proprie capacità professionali e manageriali è un risultato che richiede un impegno severo su più fronti e dai diversi soggetti in campo.
6 6 Un ruolo chiave è esercitato ovviamente dalla direzione generale, che dovrebbe essere consapevole del fatto che risultati eccellenti possono essere conseguiti solo rispettando i principi chiave dell organizzazione, e tra questi l integrazione orizzontale e verticale delle diverse articolazioni aziendali, basata anche sulla qualità dei rapporti personali, sul grado di realizzazione che ciascuno percepisce di se stesso in relazione al ruolo svolto, ai riconoscimenti per i risultati conseguiti, alla fiducia ed alla stima che gli viene manifestata dai suoi collaboratori e dal suo diretto superiore. Sono principi consolidati sia nella dottrina che nelle applicazioni pratiche, efficacemente espressi nel best seller a great place to work di Robert Levering, un vero e proprio guru nell ambito della gestione delle risorse umane. Un ruolo importante dovrebbe essere svolto dalle organizzazioni sindacali, che dovrebbero esercitare tutte le prerogative che sono loro attribuite dalla normativa contrattuale vigente, secondo la quale atti e regolamenti aziendali devono essere adottati previa concertazione con le organizzazioni sindacali stesse. Un ruolo decisivo è infine quello svolto dai singoli dirigenti che devono adoperarsi per costruire pazientemente giorno dopo giorno, condizioni di lavoro migliori, trovando la giusta misura tra rispetto di diritti e prerogative che sono loro attributi dalla legge, e qualità del rapporto personale con il proprio diretto superiore (che per evidenti motivi è comunque irrinunciabile). Una strategia vincente è quella di non radicalizzare e personalizzare contrapposizioni che determinerebbero chiusure, rigidità, resistenze, ma adoperarsi per costruire percorsi e strumenti che aiutino l azienda ad acquistare consapevolezza dei problemi che rendono di fatto difficile realizzare quelle condizioni che rendono davvero a great place to work il proprio ambiente di lavoro.
7 7 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 1998_2001 articolo 27 Tipologie di incarico 1. Le tipologie di incarichi conferibili ai dirigenti medici e veterinari sono le seguenti: a) incarico di direzione di struttura complessa. Tra essi sono ricompresi l incarico di direttore di dipartimento, di distretto sanitario o di presidio ospedaliero di cui al decreto legislativo 30 dicembre 2012, n. 502 b) incarico di direzione di struttura semplice; c) incarichi di natura professionale anche di alta specializzazione, di consulenza, di studio e ricerca, ispettivi, di verifica e controllo. d) incarichi di natura professionale conferibili ai dirigenti con meno di cinque anni di attività. 2. La definizione della tipologia degli incarichi di cui alle lettere b) e c) è una mera elencazione che non configura rapporti di sovra o sotto ordinazione degli incarichi, la quale discende esclusivamente dall assetto organizzativo aziendale e dalla graduazione delle funzioni. 3. Per struttura si intende un articolazione interna dell azienda alla quale è attribuita, con l atto aziendale, la responsabilità della gestione di risorse umane, tecniche o finanziarie. 5. Tra le strutture complesse per Dipartimento si intendono quelle strutture individuate dall azienda per l attuazione di processi organizzativi integrati. I Dipartimenti aziendali, comunque definiti (strutturali, integrati, funzionali, transmurali), rappresentano il modello operativo delle aziende e svolgono attività professionali e gestionali. Ad essi sono assegnate le risorse fisico tecniche e finanziarie, necessarie all assolvimento delle funzioni ad essi attribuite. I Dipartimenti sono articolati al loro interno in strutture complesse e strutture semplici a valenza dipartimentale.
8 8 7. Per strutture semplici si intendono sia le articolazioni interne di una struttura complessa sia quelle a valenza dipartimentale o distrettuale dotate della responsabilità ed autonomia nella gestione delle funzioni e delle risorse ad essi attribuite. 8. Per incarichi professionali di alta specializzazione si intendono articolazioni funzionali della struttura connesse alla presenza di elevate competenze tecnico professionali che producono prestazioni quali quantitative complesse riferite alla disciplina ed organizzazione interna della struttura di riferimento. 9. Per incarichi professionali si intendono quelli che hanno rilevanza all interno della struttura di assegnazione e si caratterizzano per lo sviluppo di attività omogenee che richiedono una competenza specialistico funzionale di base nella disciplina di appartenenza. CCNL 6 maggio 2010 Integrativo del CCNL 2006_2008 DICHIARAZIONE CONGIUNTA N. 1 Per consentire alle aziende sanitarie ed ospedaliere di dare omogenea attuazione alle disposizioni in materia di funzioni dirigenziali, le parti, ad integrazione di quanto già previsto dall articolo 27, comma 7 del CCNL 1998_2001,ritengono di precisare che la struttura semplice si configura come un articolazione interna di una struttura complessa aziendale, mentre la struttura semplice dipartimentale afferisce al dipartimento e non è incardinata all interno di una struttura complessa.
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