Azienda di credito: Agenzia di Indirizzo. CODICE ABI(banca) Ufficio postale di: Agenzia di Indirizzo PAESE CIN EUR CIN CODICE CODICE NUMERO CONTO

Transcript

1 ALLEGATO A1 FAC-SIMILE DI RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELL ATTIVITA SPORTIVA SVOLTA O IN CORSO DI SVOLGIMENTO _ l _ sottoscritt nato/a a il residente in via in qualità di Presidente/Rappresentante legale del D I C H I A R A sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 D.P.R. 445 del e dall art. 495 del C.P. quanto segue: DATI RELATIVI ALL ASSOCIAZIONE/ENTE CHE PRESENTA L ISTANZA DI CONTRIBUTO Denominazione/ragione sociale Natura giuridica C.F. P. IVA _ sede in (città/c.a.p.) (indirizzo) (tel/fax) indirizzo di posta elettronica Rappresentante legale Cognome e Nome Data e luogo di nascita Posizione nell ente richiedente (tel/fax) Persona da contattare quale referente Sig. Tel. Modalità di pagamento del contributo eventualmente concesso Il c/c bancario o postale deve essere intestato all Ente/Associazione richiedente Azienda di credito: Agenzia di Indirizzo PAESE CIN EUR CIN CODICE ABI(banca) CODICE CAB NUMERO CONTO CORRENTE Coordinate IBAN Coordinate BBAN Ufficio postale di: Agenzia di Indirizzo PAESE CIN EUR CIN CODICE CODICE NUMERO CONTO

2 ABI(banca) CAB CORRENTE Coordinate IBAN Coordinate BBAN 1. TIPOLOGIA DELL ATTIVITÀ OGGETTO DELL ISTANZA DI CONTRIBUTO (barrare con una crocetta la casella corrispondente): Attività sportiva individuale o di squadra praticata a livello professionistico o dilettantistico; Attività sportiva di avviamento allo sport o di tipo amatoriale comunque riconosciuta dalle Federazioni sportive o dagli Enti di promozione sportiva, specialmente se rivolta a bambini e ragazzi; Attività motoria, ricreativa e sportiva finalizzate al benessere della persona e della comunità; Attività formativo-tecnica per lo sport (formazione tecnici, arbitri, giudici di gara, ecc.); Attività motorie destinate a soddisfare esigenze di fitness, wellness, terapeutiche e ludicoricreative proprie di soggetti anziani e/o di soggetti con necessità di recupero fisiologico delle funzioni dei diversi apparati del corpo; Attività motorie ricreative e sportive rivolte a tutti e finalizzate al benessere della persona e della comunità; Attività celebrative, di studio, sensibilizzazione e simili, comunque prive di contenuti che comportino il movimento fisico, finalizzate alla promozione ovvero alla conoscenza storica dello sport e degli atleti friulani; Spazio per eventuali ulteriori specificazioni: 2. AFFILIAZIONE A FEDERAZIONI SPORTIVE RICONOSCIUTE DAL CONI O AD ENTI DI PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTI O A DISCIPLINE SPORTIVE ASSOCIATE S I (indicare la/e Federazione/i/EPS/DSA) NESSUNA affiliazione

3 3. ATTIVITA DI CAMPIONATO, ALTRE ATTIVITA ED INIZIATIVE SPORTIVE Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello nazionale o internazionale: Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello interregionale o regionale: Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello provinciale, giovanile o CAS: Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello amatoriale ovvero in attività organizzate da enti di promozione sportiva:

4 Impegno in attività sportive organizzate comunque non identificabili in attività di campionato: 4. ADESIONE ALLA CARTA DEI DIRITTI DELLE RAGAZZE E DEI RAGAZZI CHE FANNO SPORT: Adesione dichiarata formalmente alla Carta dei Diritti delle Ragazze e dei Ragazzi che fanno sport (CCR) SI NO (In caso di risposta affermativa: occorre citare il documento dell organo dell ente con cui è stata deliberata tale adesione ) 5. LONGEVITA E CONTINUITA ORGANIZZATIVA: L ente svolge attività sportiva nel territorio comunale, senza interruzioni o con interruzioni di brevissima durata, dall anno a tutt oggi. 6. CONSISTENZA E COMPLESSITA ORGANIZZATIVA: IVA: DATO RICHIESTO Numero totale di atleti praticanti nel 2012 Numero totale di atleti praticanti nel 2013 Numero totale di atleti disabili praticanti nel 2013 Numero totale di atleti praticanti giovani (5-16 anni) DATO DICHIARATO Numero di discipline sportive praticate Elenco discipline sportive praticate e relativo numero di atleti praticanti: n. Denominazione disciplina N. atleti praticanti anno in corso

5 Campionati (o tornei) a cui l ente richiedente partecipa con le sue squadre o gruppi sportivi nell anno in corso: N. squadre/ Campionato Gruppi sportivi * TOTALE * In caso di più di 3 campionati fornire dichiarazioni aggiuntive. Numero di squadre o gruppi sportivi presenti all interno della Società: 7. SITUAZIONE DI TEMPORANEA DIFFICOLTA FINANZIARIA (barrare con una crocetta la/e casella/e corrispondenti alla propria situazione) Maggiori oneri derivanti dall indisponibilità di impianti comunali Mancata erogazione di contributi attesi da parte di altre pubbliche amministrazioni Difficoltà di reperimento di risorse finanziarie attraverso i tradizionali canali di sponsorizzazione o di finanziamento della società sportiva RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELLA SITUAZIONE DI TEMPORANEA DIFFICOLTA FINANZIARIA Barrare la casella in caso di rinvio ad un separato documento 8. PROMOZIONE DEL MOVIMENTO E DELLO SPORT FRA GLI ANZIANI Numero di ultrasessantacinquenni iscritti alle attività sportive e motorie Numero di attività/iniziative sportive dedicate agli ultrasessantacinquenni nell anno TERRITORIALITA - Numero di atleti praticanti residenti a Udine 10. CAPACITA DI PROMUOVERE LO SPORT E LA PRATICA P SPORTIVA NELLA CITTADINANZA - Numero iniziative sportive aperte a tutti: (specificare la denominazione, il luogo e il periodo di svolgimento dell iniziativa segnalata) Quantità Denominazione Luogo Periodo di svolgimento n. 1 iniziativa n. 2 iniziative n. 3 o 4 iniziative da 5 iniziative in su

6 11. QUADRO SINTETICO/ANALITICO DELLE SPESE E DELLE ENTRATE PREVENTIVATE PER LO SVOLGIMENTO DELL ATTIVITA 1 A Elenco sintetico delle spese ammissibili a contributo raggruppate per tipologie omogenee n. d ord. 1 Tipologia di spesa (v. punto 4 dell Avviso) Costi relativi all eventuale ospitalità di atleti, dirigenti, giudici di gara, ecc. posti a carico del soggetto organizzatore 2 Affitto di locali ed impianti per l attività 3 Costi di allestimento della sede dell attività 4 Noleggio e altre spese per mezzi di trasporto 5 Noleggio di attrezzature 6 Spese organizzative (cancelleria, postali, telefoniche, segreteria) 7 Materiale per premiazioni 8 Spese promozionali 9 Spese per coperture assicurative 10 Spese per iscrizione a Federazioni e altre tasse, imposte, ecc. e successivi ALTRE... SPESA GLOBALE PREVENTIVATA TOTALE B - Quadro sintetico delle entrate preventivate Importo spesa preventivata n. d ord. Tipologia di entrata 1 Biglietti di ingresso a gare e/o eventi sportivi 2 Contributo Comune di Udine (atteso) 3 Contributo Unione Europea 4 Contributo CONI Nazionale/Regionale/Provinciale 5 Contributo dello Stato 6 Contributo Regione Friuli Venezia Giulia 7 Contributo Provincia di Udine 8 Contributo Altro Ente Pubblico (specificare denominazione ente) 9 Sponsorizzazioni 10 Autofinanziamenti (quote iscrizione; partecipazione; ecc.) 11 Introiti per vendita beni e servizi 12 Erogazioni liberali/donazioni 13 Altre entrate (specificare natura) TOTALE ENTRATE PREVENTIVATE Importo (luogo e data) (firma leggibile del legale rappresentante) 1 Sono considerate ammissibili le spese di cui al punto 4 dell Avviso Pubblico per la concessione di contributi annuali per attività di carattere continuativo in ambito sportivo - anno Le voci di spesa indicate sono puramente a titolo esemplificativo; l Associazione può variarle e integrarle secondo le proprie esigenze.

7 ELENCO ANALITICO O ANNOTAZIONI ILLUSTRATIVE NELL ELENCO SINTETICO DELLE SPESE E DELLE ENTRATE INDICATE SPESE: ENTRATE: (luogo e data) (firma leggibile del legale rappresentante)