Gli accertamenti sanitari preventivi e periodici nella valutazione delle patologie osteoarticolari e il giudizio di idoneità

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1 Gli accertamenti sanitari preventivi e periodici nella valutazione delle patologie osteoarticolari e il giudizio di idoneità Luciano Romeo Medicina del Lavoro Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica Università di Verona

2 La sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti ad attività di movimentazione manuale dei carichi RIFERIMENTI NORMATIVI Art. 48, comma 4, punto c) del D.Lgs. 626/94 (TITOLO V) prevede che il datore di lavoro sottoponga a sorveglianza sanitaria gli addetti ad attività di movimentazione manuale di carichi. La sorveglianza sanitaria, svolta secondo quanto previsto dall art. 16, è effettuata dal medico competente e comprende: d) Accertamenti preventivi; e) Accertamenti periodici. Entrambi gli accertamenti comportano l espressione del giudizio di idoneità e comprendono esami clinici ed indagini diagnostiche mirate al rischio specifico. L art. 17, comma 2, chiarisce che il medico competente può avvalersi, per motivate ragioni, della collaborazione di medici specialisti scelti dal datore di lavoro, che ne sopporta l onere.

3 La sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti ad attività di movimentazione manuale dei carichi FINALITÀ Intento eminentemente preventivo al fine di verificare, prima dell avvio al lavoro, e poi nel tempo, l adeguatezza tra specifica condizione di salute e specifica condizione di lavoro dei lavoratori singoli e, in seconda istanza, collettivamente considerati. OBIETTIVI SPECIFICI Linee guida per la prevenzione dei disturbi e delle patologie muscoloscheletriche del rachide da movimentazione manuale dei carichi SIMLII 2004 Identificare eventuali condizioni negative di salute conclamate o ad uno stato precoce, al fine di prevenirne l ulteriore decorso; identificare soggetti portatori di condizioni di ipersuscettibilità per i quali vanno previste misure protettive maggiormente cautelative rispetto a quelle del resto dei lavoratori; contribuire all accuratezza della valutazione del rischio collettivo ed individuale; verificare nel tempo l adeguatezza delle misure di prevenzione adottate; raccogliere dati clinici per operare confronti tra gruppi di lavoratori nel tempo e in contesti lavorativi differenti.

4 La sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti ad attività di movimentazione manuale dei carichi PERIODICITÀ DEGLI ACCERTAMENTI In fase di assunzione o avviamento al lavoro; Visita periodica per indici di rischio superiori a 1, tra 0,86 e 1 una tantum (modello valutativo NIOSH); periodicità biennale o triennale tra i 18 e i 45; per soggetti più giovani ed ultracinquantenni almeno biennale. MODALITÀ Intervista anamnestica mirata (ultimi 12 mesi) ed esami clinico funzionale del rachide; Non accertamenti strumentali preventivi ma solo dopo valutazione e nel motivato sospetto clinico diagnostico (Rx, TAC-RMN, visita ortopedica, fisiatrica, reumatologica, esami ematochimici).

5 Valutazione delle caratteristiche biomeccaniche del soggetto in relazione all età, sesso e alla specifica patologia di cui è affetto PATOLOGIE DI INTERESSE Patologie del rachide non etiologicamente correlabili al lavoro (es. patologie su base costituzionale, metabolica o genetica di tipo prevalentemente malformativo), ma che sono influenzate negativamente dal sovraccarico biomeccanico costituendo una condizione di ipersuscettibilità; Patologie del rachide a etiologia multifattoriale nelle quali, tuttavia, condizione di sovraccarico biomeccanico lavorativo possono agire come cause primarie o concause rilevanti. Rappresentano le forme che si incentrano su processi di degenerazione (patologie degenerative del rachide, discopatia lombare riduzione dell altezza del disco con alterazione delle limitanti somatiche, discopatie multiple lombari, protrusione discale che impronta il sacco durale, ernia discale, compressione radicolare esito di intervento per ernia discale) e le forme acute (lombalgia da sforzo, lombalgie acute recidivanti).

6 Come formulare un razionale giudizio di idoneità alla movimentazione di carichi di soggetti affetti da patologie del rachide Valutazione dei compiti lavorativi sotto il profilo biomeccanico e riferimento al risultato della valutazione del rischio (metodi NIOSH, MAPO, RULA, REBA, RCN indice sintetico di rischio, livelli d azione); Valutazione delle caratteristiche biomeccaniche del soggetto, in relazione all età, sesso ed alla specifica patologia di cui è affetto; Confronto dei requisiti del compito con le caratteristiche biomeccaniche del soggetto; Monitoraggio nel tempo del lavoratore dopo l inserimento al lavoro.

7 Valutazione clinico-funzionale del rachide e la classificazione dei risultati Cartella clinica per la valutazione anamnestica e clinico-funzionale standardizzata Anamnesi fisiologica e lavorativa Anamnesi patologica remota e rilevazione dei sintomi riferibili al rachide. Esame obiettivo d) Osservazione degli atteggiamenti posturali e valutazione delle curve sagittali del rachide. e) Manovre per l inquadramento clinico-funzionale del rachide Accertamenti strumentali e richiesta di visita specialistica (ortopedica, neurologica, fisiatrica, reumatologica)

8 Criteri per la definizione della positività anamnestica dei sintomi dei diversi segmenti del rachide (soglia minima) Dolore o fastidio (continuo) pressochè tutti i giorni oppure dolore ad episodi Episodi n. Durata media episodi n. giorni

9 CRITERI PER L ESPRESSIONE DI GIUDIZI RELATIVI ALLA MOTILITÀ CERVICALE, DORSALE E LOMBARE IN SEDE DIAGNOSTICA MOVIMENTI MOTILITÀ DOLENTE TRATTO CERVICALE FLESSIONE ESTENSIONE INCL. DX INCL. SX ROT DX ROT SX 3 SU 6 DOLENTI TRATTO DORSALE * ROT DX * ROT SX INCL. DX INCL. SX 3 SU 4 DOLENTI O I DUE MOVIMENTI PREVALENTI DOLENTI TRATTO LOMBO - SACRALE * FLESSIONE * ESTENSIONE INCL. DX INCL. SX 3 SU 4 DOLENTI O I DUE MOVIMENTI PREVALENTI DOLENTI * Movimenti prevalenti del segmento

10 RACHIDE CERVICALE E LOMBARE DORSALE Inquadramento diagnostico clinico funzionale S.A.P.: SpondiloArtroPatia del rachide Sintomi che superano la soglia o inferiori con assunzione di farmaci Muscolatura paravertebrale e/o 2 spazi intervert. doloranti alla palpazione S.A.P di 1 Grado SPONDILO ARTROPATIA CLINICO FUNZIONALE S.A.P di 2 Grado RACHIDE IN TOTO POSITIVITÀ ANAMNESTICA Muscolatura paravertebrale e/o 2 spazi intervert. doloranti alla palpazione RACHIDE IN TOTO POSITIVITÀ ANAMNESTICA Muscolatura paravertebrale e/o 2 spazi intervert. doloranti alla palpazione Motilità ridotta e/o dolorosa e/o Lasegue o Wasserman positivo S.A.P di 3 Grado

11 Segni e/o quadri clinico-funzionali minimali che richiedono indagini strumentali ( Rx - 2 proiezioni in ortostatismo) Dorso curvo strutturato Dolore irradiato (cruralgia, sciatalgia, cervicobrachialgia, ecc ) da 12 mesi in maniera sub-continua (anche in assenza di ulteriori segni clinici); Presenza di Lasegue o Wassermann positivi; Presenza di ritmo dorso-pelvico nettamente alterato e dolore alla flesso estensione del rachide o riduzione marcata della flessione del rachide a livello lombare; SAP lombare di 2 grado con dolore irradiato e con evidenza alla presso-palpazione di positività alla maggior parte del tratto vertebrale; presenza in accertamenti radiologici datati più di 5 anni precedenti la visita medica di discopatia lombare; SAP dorsale e lombo-sacrale di 3 grado; Lombalgie acute recidivanti (almeno 2 nell ultimo anno) senza accertamenti radiologici già effettuati. SAP: Spondilo Artro Patia

12 Patologie gravi a carico del rachide dorso-lombare Ernia discale in atto con compromissione radicolare Stenosi del canale con compromissione radicolare Spondilolistesi di 2 grado (scivolamento >25%) Scoliosi importanti (almeno 30 Cobb con torsione di 2) Morbo di Scheuermann con dorso curvo strutturato di circa 40, in presenza di discopatia nel tratto lombare Instabilità vertebrale grave (presenza in alcune patologie quali la spondilolistesi, Klippel-Feil, discopatia, fratture che comportano uno scivolamento vertebrale del 25%) Lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva o neoformativa (osteoporosi grave, angioma vertebrale, ecc.) Spondilite anchilosante (e altre forme infiammatorie).

13 Patologie gravi a carico del rachide dorso-lombare ESCLUSIONE PERMANENTEMENTE DA: Lavori che comportano sollevamenti o spostamenti di carichi superiori a quelli indicati nella figura (sollevabili dal 99,9% della popolazione sana). I sollevamenti consentiti devono essere occasionali con frequenze di sollevamento max di 1 volta ogni 5 minuti per non più di 2 ore nel turno lavorativo.

14 Patologie di media gravità a carico del rachide dorso lombare Scoliosi significative (es: 20 Cobb + torsione 2, o 30 Cobb + torsione 1+) Sindrome di Baastrup Morbo di Scheuerman (presenza di dorso curvo strutturato) Spondilolistesi di 1 grado. Spondilolisi Emisacralizzazione con pseudo-articolazione Stenosi del canale in assenza di segni neurologici Discopatia lombare grave Inversione lordosi lombare in presenza di discopatia Instabilità vertebrale lieve (10/15%).

15 Patologie di media gravità a carico del rachide dorso-lombare ESCLUSIONE PERMANENTEMENTE DA: Lavori che comportano sollevamenti di gravi superiori a quelli indicati nella figura (sollevabili dal 99% della popolazione sana). Frequenza di sollevamento consigliata pari a 1 volta ogni 5 minuti per max 4 ore/die non continuative. Per frequenze max di sollevamenti (1 volta al minuto) ridurre del 20% i valori indicati..

16 Patologie di moderata gravità a carico del rachide dorso lombare (alterazioni di carattere funzionale, temporanee) Spondiloartropatie dorsali o lombari con deficit funzionale (es. 3 grado classificazione EPM) Spondiloartropatie dorsali o lombari di media entità (es. 2 grado classificazione EPM), accompagnate da alterazioni morfologiche o degenerative (non già altrimenti considerate) del rachide. Lombalgie recidivanti Sospendere temporaneamente Consentite le stesse condizioni previste per le patologie di media gravità del rachide dorso-lombare. Da sottoporre a trattamento riabilitativo.

17 Criteri e modalità di formulazione del giudizio di idoneità REQUISITI DEL COMPITO E CAPACITÀ BIOMECCANICHE DEL SOGGETTO Requisiti del compito che eccedono le capacità biomeccaniche del soggetto: Compito modificabile: il soggetto potrà essere considerato idoneo; Compito non modificabile: non idoneo totalmente o in parte. Elenco lavori attribuibili ai soggetti portatori di patologie del rachide IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ SPECIFICA ALLA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI IDONEO; PERMANENTEMENTE NON IDONEO PUÒ SOLLEVARE SALTUARIAMENTE CARICHI (DI PESO MAX UOMINI 9 KG DONNE 8 KG) PERMANENTEMENTE NON IDONEO PUÒ SOLLEVARE SALTUARIAMENTE CARICHI (DI PESO MAX UOMINI 15 KG DONNE 10 KG) TEMPORANEAMENTE NON IDONEO a) Patologie del rachide con sintomi e segni acuti in atto; b) Patologie di altri apparati (addominale, cardio-vascolare) c) Gravidanza.

18 Formulazione del giudizio di idoneità Tenere conto non solo del peso del carico ma anche della altre modalità di movimentazione (sollevamento, trasporto, spinta, traino). Stato della patologia, stabilizzato o evolutivo, possibilità terapeutiche e di recupero. Nei soggetti con rilievo anamnestico di mal di schiena, ma senza alterazioni anatomiche di rilievo della colonna vertebrale, è improbabile che vi siano condizioni valide dal punto di vista biomeccanico per controindicare la movimentazione manuale dei carichi (sempre che sia in limiti accettabili per un soggetto normale). Nei soggetti con ernia discale operata o stabilizzata, le indicazioni per limitare il sollevamento dei carichi sono controverse. Definizione di una soglia psico-fisica individuale di accettabilità dei requisiti di un compito che comporti movimentazione manuale dei carichi. Monitoraggio assiduo del soggetto dopo l inserimento al lavoro.

19 Formulazione del giudizio di idoneità Carter e Birrel (2000): linee guida sulla gestione dei soggetti con mal di schiena negli ambienti di lavoro, con approccio basato sull evidenza, non menzionano le restrizioni di peso, ma al contrario incoraggiano trattamenti riabilitativi aggressivi con precoce ritorno ai compiti lavorativi ordinari. Carraggee et al.(1999), Pope et al. (1999): sulla restrizione di attività dopo discectomia concludono che la base scientifica di tali restrizioni è questionabile e non vi sono significative diversità nell outcome di soggetti con o senza limitazioni (altri autori hanno concluso allo stesso modo per soggetti operati all addome per ernia o isterectomia)