I) DOMANDA ex L.210/92 PER DANNO IRREVERSIBILE CORRELATO A VACCINAZIONE, TRASFUSIONE O SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI
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- Rebecca Casadei
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1 Domanda indennizzo L.210/92 Caso generale / Doppia patologia / Aggravamento / una tantum 30% Data di presentazione: Protocollo n Pratica n I) DOMANDA ex L.210/92 PER DANNO IRREVERSIBILE CORRELATO A VACCINAZIONE, TRASFUSIONE O SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI Alla AZIENDA SANITARIA LOCALE di xxxxxx Ai sensi e per gli effetti della L. 25 febbraio 1992 n. 210 e successive modifiche e integrazioni il sottoscritto (cognome) (nome). nato a prov... il, residente a prov... CAP... Via n.... cod.fisc. tel... fax..... in qualità di:! diretto interessato! esercente la potestà genitoriale o la tutela di (cognome) (nome)... nato a prov... il, residente a prov... CAP.. Via n.... cod.fisc. tel... fax..... CHIEDE di ottenere l indennizzo di cui all'articolo 1 della predetta legge quale appartenete alla seguente tipologia di beneficiario:! Soggetto sottoposto a vaccinazione obbligatoria per legge o per ordinanza di una autorità sanitaria.! Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche non obbligatorie, necessarie per motivi di lavoro o per incarico del proprio ufficio, o per poter accedere ad uno stato estero.! Soggetto a rischio operante nelle strutture sanitarie ospedaliere, che si è sottoposto a vaccinazioni anche non obbligatorie.! Soggetto non vaccinato che ha riportato, a seguito ed in conseguenza di contatto con persona vaccinata, lesioni o infermità, dalle quali ne è derivata una menomazione permanente dell'integrità psico-fisica.! Soggetto sottoposto a vaccinazione antipoliomelitica non obbligatoria nel periodo di vigenza della L 695/59.! Soggetto contagiato da HIV a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati.! Operatore sanitario che ha contratto l infezione da HIV in occasione e durante il servizio, a seguito di contatto con sangue e suoi derivati provenienti da soggetti affetti da infezione da HIV.! Soggetto con danni irreversibili da epatiti post-trasfusionali.! Coniuge contagiato da uno dei soggetti indicati ai punti precedenti.! Figlio contagiato durante la gestazione.! Soggetto con aggravamento delle infermità e delle lesioni.! Soggetto con più di una patologia. Riferimento precedente domanda di indennizzo Pratica. n..del a seguito
2 della quale è stato riconosciuto allo stesso/al suo rappresentato una menomazione permanente dell integrità psico-fisica ascrivibile alla...categoria della tabella A allegata al DPR 30/12/81 n CHIEDE inoltre, l importo aggiuntivo "una tantum" ai sensi dell articolo 2, comma 2, L. 210/92 per aver riportato una menomazione permanente a causa di vaccinazioni obbligatorie. Alla domanda sono allegati i seguenti documenti: A. Documenti amministrativi B. Documenti sanitari Dichiara altresì di voler ricevere ogni comunicazione al sottoindicato indirizzo e di comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso: Via...n.. CAP. Città.... prov. telefono.... cell..... fax.... Ai sensi e per gli effetti dell'art 10 della L. 675/96 si informa che: 1. il conferimento dei dati personali è obbligatorio per poter accedere ai benefici di cui alla presente istanza; 2. i dati personali e sensibili contenuti nella presente istanza saranno oggetto di trattamento esclusivamente da parte degli enti e strutture del Servizio Sanitario Nazionale ai fini della definizione e della liquidazione delle competenze accertate; 3. il trattamento dei dati sarà effettuato mediante archiviazione manuale e automatizzata nel sistema informatico della Azienda Sanitaria Locale; 4. titolare del trattamento dei dati è il Direttore Generale dell'azienda Sanitaria Locale o un suo delegato al quale potrà rivolgersi per far valere i suoi diritti cosi come previsti dall'art.13 della L. 675/96.
3 Firma per presa visione (firma estesa leggibile)., lì (luogo) (data) (firma estesa leggibile)
4 Scheda informativa trasfusione o somministrazione emoderivati L. 210/92 SCHEDA INFORMATIVA DEI DATI RELATIVI ALLA TRASFUSIONE O ALLA SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI Cognome e Nome... Luogo e data di nascita... Domicilio.Tel. A) condizione patologica che ha richiesto la trasfusione o la somministrazione di emoderivati: 1) politrasfuso per emopatia cronica 2) trasfuso per evento acuto Informazioni relative al prodotto/ti somministrato/ti per i soggetti di cui al punto 1) Tipo/Tipi e periodo/i di somministrazione: 1)..dal al... 2)..dal al.. 3)..dal al.. 4)..dal al.. 5)..dal al.. Annotazioni:. Informazioni relative al prodotto somministrato per i soggetti di cui al punto 2) Tipo:. N unità: Data di somministrazione: Luogo di somministrazione:.. Versione 15 giugno 2001 Pagina 1 di 2
5 Scheda informativa trasfusione o somministrazione emoderivati L. 210/92 Annotazioni:.. Informazioni relative all infezione da HIV: Data rilevamento sierologico: Data diagnosi di malattia: Data grave immunodepressione (CD4<200ml): Informazioi relative all infezione da virus epatici: Data rilevamento sierologico HBSAg: Data anti HCV: Data diagnosi di epatopatia irreversibile: Data dell avvenuto decesso: B) Infezione contratta da operatori sanitari durante il servizio Data evento che ha determinato l infezione: Informazioni relative all infezione da HIV: Informazioni relative all infezione da virus epatici: Data del decesso:.. (firma leggibile e timbro) Versione 15 giugno 2001 Pagina 2 di 2
6 Notifica reazione indesiderata da vaccino SCHEDA INFORMATIVA DI REAZIONE INDESIDERATA DA VACCINO Notifica di reazione indesiderata a vaccino Cognome e Nome Luogo e data di nascita Domicilio Tel.. Vaccinato Contatto Anamnesi fisiologica Anamnesi patologica remota Farmaci di recente somministrazione Data somministrazione vaccino Nome commerciale vaccino.. Ditta produttrice.. Serie.. Lotto Controllo di stato.prepar. il. Scad. il... Luogo di somministrazione del vaccino: Centro vaccinale/asl Studio medico privato Sede e denominazione Centro vaccinale/asl.. Precedenti somministrazioni effettuate in data Data di inizio dei primi sintomi soggettivi Data di inizio dei primi sintomi oggettivi Versione 15 giugno 2001 Pagina 1 di 2
7 Notifica reazione indesiderata da vaccino Sintomi soggettivi rilevati da Sintomi oggettivi rilevati da.. Eventuali visite specialistiche Esito della reazione indesiderata... Altre vaccinazioni praticate (1): (1) Se effettuate nella stessa seduta, riportare tutti i dati relativi al vaccino (nome commerciale, lotto, ecc.). Se effettuate in precedenza, specificare le date di somministrazione. Sintomi oggettivi generali Sintomi oggettivi neurologici - febbre > 39 C - debolezza muscolare - durata della febbre gg. - areflessia tendinea - cefalea - atassia - anoressia - paresi transitoria - vomito - paralisi permanente - diarrea - segni meningei - stipsi - segni encefalici - iperemia fauci - convulsioni - iperemia cutanea - exitus - esantemi - altro note:... il (luogo)... (firma per esteso leggibile) Versione 15 giugno 2001 Pagina 2 di 2
Di essere nato a...prov... il, Di essere residente a prov.. CAP...Via... n... cod.fisc. tel.. fax... in qualità di:
Alla AZIENDA USL n 3 via Sandro Pertini, 708-51100 PISTOIA DOMANDA L.210/92 PER DANNO IRREVERSIBILE CORRELATO A VACCINAZIONE, TRASFUSIONE O SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI Caso generale Doppia Patologia
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versione luglio 2001 Caso generale / Doppia patologia / Aggravamento / una tantum 30% Data di presentazione: Protocollo n.. Pratica n. DOMANDA ex L. 210 / 92 PER DANNO IRREVERSIBILE CORRELATO A VACCINAZIONE,
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L art 1 della Legge n. 210/92 prevede, per coloro che ne facciano richiesta, un riconoscimento economico a favore di soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile derivanti da vaccinazioni
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3. I benefìci di cui alla presente legge spettano altresì a coloro che presentino danni irreversibili da epatiti post-trasfusionali (4) (5).
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