DEFINIZIONI. Epatopatie croniche. Evoluzione dell infezione da HBV. Evoluzione dell infezione da HCV. scaricato da

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1 DEFINIZIONI Evoluzione dell infezione da HBV EPATITE ACUTA Epatite che guarisce in meno di 6 mesi EPATITE CRONICA Epatite che si protrae per più di 6 mesi CIRROSI Sovvertimento strutturale del fegato, con progressiva riduzione delle capacità funzionali EPATOCARCINOMA Tumore maligno primitivo del fegato EPATITE CRONICA (6) CIRROSI (3) INFEZIONE DA HBV (100) INFEZIONE CRONICA (10) PORTATORE SANO (4) EPATOCARCINOMA (0,3) Evoluzione dell infezione da HCV Epatopatie croniche EPATITE CRONICA (85) CIRROSI (17) INFEZIONE DA HCV (100) INFEZIONE CRONICA (85) PORTATORE SANO (?) Epatite cronica virale (HBV± HDV, HCV) Epatite autoimmune Epatite alcoolica Steatoepatite non alcoolica Colangite sclerosante primitiva Morbo di Wilson Deficit di alfa-1-antitripsina Epatite cronica da farmaci EPATOCARCINOMA (4-5) 1

2 Epatite cronica virale CLINICA Generalmente asintomatica Sintomo più frequente: stanchezza Talora lieve epatomegalia (± splenomegalia) Epatite cronica virale ESAMI DI LABORATORIO INDICI DI CITOLISI AST (GOT) e ALT (GPT): da 1,1 a circa 6 volte il limite superiore della norma INDICI DI COLESTASI GGT, ALP: normali o di poco aumentati INDICI DI PROTIDOSINTESI ALB, TP, CHE: normali EMOCROMO E QUADRO PROTEICO: normali (talora aumento delle γ-globuline) Epatite cronica virale ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA E utile per escludere che il paziente abbia un quadro di cirrosi ed eventuali complicazioni (ipertensione portale, HCC) Epatite cronica virale ESAMI STRUMENTALI La biopsia epatica è di fondamentale importanza nel definire il danno istologico, stabilendo il grado (livello di infiammazione) e lo stadio (livello di fibrosi) del danno epatico. 2

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4 EPATITE CRONICA Classificazione istologica Vecchia classificazione (non più usata): Epatite cronica persistente: danno epatico non progressivo Epatite cronica aggressiva: danno epatico progressivo EPATITE CRONICA Classificazione istologica La vecchia classificazione qualitativa delle epatiti croniche è stata rimpiazzata da sistemi di classificazione semiquantitativi. In generale, le 2 caratteristiche istologiche prese in considerazione nelle classificazioni semiquantitative sono: Grado di infiammazione e di necrosi epatocitaria (GRADING) Stadio della risposta fibrotica (connettivale) epatica (STAGING) I sistemi di classificazione più usati sono il METAVIR e il sistema di Ishak. 4

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7 EPATITE CRONICA VIRALE Diagnosi eziologica TEST di PRIMA ISTANZA: HBsAg e HCVAb Se HBsAg+ : HDVAb HBeAg/HBeAb HBV-DNA Se HCVAb + : HCV-RNA quantitativo Genotipo di HCV EPATITE CRONICA-Terapia Segni della cirrosi HBV - Ceppo selvaggio Interferone alfa (pegilato) oppure Lamivudina HBV mutante pre-core difettivo: Più resistente alla terapia HBV+HDV Nessun farmaco efficace HCV Interferone alfa (pegilato) + ribavirina Ittero più o meno marcato Splenomegalia (diam. long. variabile da 130 mm a 200 mm e più) Segni cutanei (eritema palmare, spider nevi, petecchie) Epatomegalia (consistenza aumentata, margine tagliente, superficia irregolare) Aumento di volume dell addome (ascite) 7

8 ASCITE Segni della cirrosi TIMPANISMO TIMPANISMO EDEMI PERIFERICI OTTUSITA OTTUSITA GINECOMASTIA RETICOLI VENOSI ADDOMINALI APPIATTIMENTO O ESTROFLESSIONE DELLA CICATRICE OMBELLICALE IDROTORACE DX Cirrosi epatica - Clinica Ittero più o meno marcato Epatomegalia (consistenza aumentata, margine tagliente, superficie irregolare) Splenomegalia (diam. long. variabile da 130 mm a 200 mm e più) Aumento di volume dell addome Meteorismo Ascite Appiattimento o estroflessione della cicatrice ombellicale Cirrosi epatica - Clinica Edemi periferici, idrotorace dx Reticoli venosi addominali Segni cutanei (eritema palmare, spider nevi, petecchie) Ginecomastia (anti-aldosteronici) 8

9 Cirrosi epatica ESAMI DI LABORATORIO INDICI DI CITOLISI E DI COLESTASI AST (GOT), ALT (GPT), GGT, ALP : normali o poco aumentati Bilirubinemia (mista): variabile INDICI DI PROTIDOSINTESI ALB: ridotta (<3g/dL) TP: allungato (attività < 70%) CHE: livelli ridotti (fino al 70-80% in meno dei livelli inferiori della norma) EMOCROMO: leucopenia, piastrinopenia, pancitopenia QUADRO PROTEICO: Riduzione dell albumina (< 50%; < 3g/dL) Aumento delle γ-globuline ALFA-FETOPROTEINA: aumentata (> 10 ng/ml) in caso di HCC (poco sensibile) Quadro proteico normale Gammopatia policlonale (sarcoidosi) Gammopatia policlonale (cirrosi) Sindrome nefrosica Infiammazione Gammopatia bi-clonale Gammopatia monoclonale Deficit α-1 antitripsina 9

10 Epatite cronica da HCV Cirrosi epatica HCV relata. Fegato con margini nodulari Cirrosi epatica HCV relata. Fegato con margini nodulari Cirrosi epatica HCV relata. Scompenso ascitico 10

11 Cirrosi epatica HBV relata con multipli macronoduli rigenerativi Cirrosi epatica HCV relata con ipertensione portale. Trombosi non neoplastica del ramo portale dx HCC con nodulo satellite Nodulo di HCC di grandi dimensioni 11

12 Cirrosi epatica COMPLICAZIONI IPERTENSIONE PORTALE ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA INFEZIONE DEL LIQUIDO ASCITICO CARCINOMA EPATOCELLULARE Punteggio 1 Classificazione di Child-Pough Bilirubina (mg/dl) < 2 Albumina (g/dl) > 3.5 TP (Sec) 1-4 Encefalopatia epatica None Ascite Assente Lieve 3 > 3 < 2.8 > Marcata Classe di Child: A: 5-6, B: 7-9, C: > 9. Cirrosi epatica ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA Alterazioni ecostruttura epatica Segni di ipertensione portale Ascite Carcinoma epatocellulare ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) Varici esofagee Patologia gastrica (gastropatia congestizia, etc.) Non utile, anzi spesso controindicata per deficit emocoagulativo Cirrosi epatica TERAPIA CONSERVATIVA Albumina Vitamina K Diuretici Dieta iposodica Se encefalopatia: dieta ipoproteica, antibiotici non assorbibili, lattulosio TERAPIA DELLE VARIE COMPLICANZE TRAPIANTO EPATICO 12