PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO (P.A.I.)
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- Evaristo Simonetti
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1 PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO (P.A.I.) Signor/a.... sesso M F Nato a.. il.. Persona di riferimento.. tel... Grado di riferimento Data d ingresso in struttura.... Provenienza: domicilio struttura socio-ass.le struttura sanitaria.... Motivo inserimento: impossibilità alla gestione non accettazione dalla famiglia solitudine difficoltà economiche altro.. Punteggi delle scale di valutazione multidimensionale: scala data/p.ti data/p.ti data/p.ti A.D.L.. S.P.M.S.Q.. D.M.I... Patologie in atto al (secondo i codici ICD IX CM) Pagina 1 di 11
2 STORIA PERSONALE: Informazione fornite da (nome e parentela).... IL VISSUTO Stato civile: celibe/nubile Vedovo/a Coniugato/a N figli.. Mansioni svolte in passato: Eventi principali che hanno caratterizzato la sua vita: Luoghi più significativi della sua vita: IDENTITA PERSONALE Abilità professionali/domestiche conservate: Abitudine cambiate rispetto al passato: Interessi o passatempi che lo farebbero sentire bene: Valori religiosi e non, conservati e di riferimento: Atteggiamento rispetto alla cura del sè: Abitudini alimentari: Pagina 2 di 11
3 IL CONTESTO Oggetti che ama avere accanto a sè: Ambienti o spazi che è solito scegliere per trascorrere il tempo: LA RELAZIONE Figure familiari e non con le quali entra più facilmente in relazione: Aggettivi che rispecchiano il suo carattere : Data.... Firma. Pagina 3 di 11
4 A.D.L. (Index of Indipendence in Activities of Daily Living) FARE IL BAGNO [1] Non riceve alcuna assistenza. [2] Riceve assistenza nel lavare [3] Riceve assistenza (Entra ed esce dalla vasca solo una parte del corpo. nel lavare più di una autonomamente nel caso la (Es. la schiena o una gamba) parte del corpo. vasca sia il mezzo abituale per (o rimane non lavato) fare il bagno). VESTIRSI: preleva gli indumenti dall armadio e dai cassetti inclusa la biancheria intima, indossa gli abiti di sopra anche usando fermagli (comprese le bretelle se usate). [1] prende gli abiti e si veste [2] Prende gli abiti e si veste [3] Riceve assistenza completamente senza senza assistenza, tranne che nel prendere gli assistenza. per allacciare le scarpe abiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito. USO DEI SERVIZI: l andare ai servizi per defecare e per urinare; per pulirsi e rivestirsi. [1] Va ai servizi, si pulisce e si [2] Riceve assistenza nell andare [3] Non va ai servizi riveste senza assistenza. ai servizi, nel pulirsi, nel per i bisogni (Può usare supporti, è in rivestirsi, nel maneggiare la corporali. grado di maneggiare padella o la comoda. padella o comoda). SPOSTARSI [1] Entra ed esce dal letto come [2] Entra ed esce dal letto come [3] Non si alza dal letto pure si siede e si alza dalla pure siede e si alza dalla sedia sedia senza assistenza. con assistenza. (può usare supporti). CONTINENZA [1] Controlla completamente da [2] Ha occasionali incidenti. [3] Il controllo della solo la minzione e la minzione e della defecazione. defecazione è condizionato dalla sorveglianza; si usa il catetere è incontinente. ALIMENTARSI [1] Si alimenta da solo senza [2] Si alimenta da solo eccetto [3] Riceve assistenza assistenza. nel tagliare la carne o nello nell alimentarsi o spalmare il burro sul pane. viene alimentato per sondino o per via endovenosa. [A] Indipendente in tutte le suddette funzioni [B] Indipendente in tutte le funzioni eccetto una [C] Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno ed in un altra funzione [D] Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi ed in un altra funzione [E] Indipendente in tutte funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell uso dei servizi ed in un altra funzione [F] Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell andare ai servizi, nello spostersi ed in un altra funzione [G] Dipendente in tutte le suddette funzioni [Altro] Dipendente in almeno due funzioni ma non classificabile come C, D, E o F. FUNZIONI PERSE / Pagina 4 di 11
5 DMI (Indice Medico di non Autosufficienza) CRITERI ASSOLUTI E motivo di appartenenza alla categoria dei non autosufficienti per ragioni sanitarie il riscontro di almeno una delle seguenti situazioni: Grave deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti Doppia incontinenza Piaghe da decubito Gravi disturbi del linguaggio e della comunicazione Marcata compromissione delle capacità visive e/o uditive non correggibili con protesi Malattie in fase terminale (quando si prevede il decesso entro 3/6 mesi) Necessità di terapie multiple e complesse CRITERI RELATIVI E motivo di appartenenza alla categoria dei non autosufficienti per ragioni sanitarie il riscontro di tre o più delle seguenti situazioni: Modesto deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti Incontinenza urinaria Confusione temporo-sapziale episodica Disturbi del linguaggio e della comunicazione moderati Deficit sensoriali visivi e/o uditivi solo parzialmente correggibili Turbe vertiginose con tendenza alle cadute Patologie croniche di rilievo in compenso labile Uso obbligato ma autonomo della carrozzella Criteri ASSOLUTI: n.. Criteri RELATIVI: n.. Autosufficiente Non autosufficiente Pagina 5 di 11
6 S.P.M.S.Q. (Short Portable Mental Status Questionaire) Che giorno è oggi ( giorno,mese, anno)? [ ] 1 Che giorno della settimana? [ ] 1 Qual è il nome di questo posto? [ ] 1 Qual è il suo numero di telefono? [ ] 1 Quanti anni ha? [ ] 1 Quando è nato? [ ] 1 Chi è l attuale papa? [ ] 1 Chi era il precedente? [ ] 1 Qual è il nome di sua madre da signorina? [ ] 1 1. Faccia 20 3 fino a 2 [ ] 1 [ ] errori: assenza di deterioramento 3-4 errori: deterioramento lieve 5-7 errori: deterioramento moderato 8-10 errori: deteriomento grave Grado di istruzione: 1. analfabeta 2. scuola dell obbligo 3. scuola superiore i. E consentito un errore in più se il soggetto ha un livello di istruzione inferiore ii. E consentito un errore in più se il soggetto ha un livello di istruzione superiore Assente Lieve Moderato Grave Pagina 6 di 11
7 MODULO Cognome e Nome. PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZA Compilazione il giorno AREA SANITARIA data problemi obiettivi Interventi Tempi/ operatore verifiche Pagina 7 di 11
8 MODULO Cognome e Nome. AREA ASSISTENZIALE data problemi obiettivi interventi Tempi/ operatore verifiche Pagina 8 di 11
9 MODULO Cognome e Nome. AREA RELAZIONALE data problemi obiettivi interventi Tempi/ operatore verifiche Pagina 9 di 11
10 MODULO Cognome e Nome. AREA RIABILITATIVA data problemi obiettivi interventi Tempi/ operatore Verifiche Pagina 10 di 11
11 MODULO Cognome e Nome. SINTESI DEGLI INTERVENTI OBIETTIVO PRIORITARIO DATA DELLA COMPILAZIONE Operatori firma leggibile M.M.G I.P OSS TUTOR FISIOTERAPISTA ESPONSABILE DI STRUTTURA FAMILIARE ANIMATORE Pagina 11 di 11
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