MANIPOLAZIONE FASCIALE

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1 MANIPOLAZIONE FASCIALE Luigi Stecco 1

2 PRINCIPI DI BASE Il termine fascia indica spesso formazioni del tessuto connettivo molto diverse tra loro e con funzioni differenti. Occorre quindi definire per primo il significato di fascia superficiale, fascia profonda e fascia epimisiale. Queste formazioni connettivali sono disposte a strati(fig.1); procedendo dall esterno all interno del tronco, troviamo: 1) la cute, formata dall epidermide e dal derma; 2) lo strato superficiale dell ipoderma, formato dal connettivo lasso ricco di cellule adipose e intersecato dal retinaculum cutis superficiale; 3) la fascia superficiale (strato membranoso), formata da fibre collagene e fibre elastiche; 4) lo strato profondo dell ipoderma, formato dal connettivo lasso e dal retinaculum cutis profondo; 5) la fascia profonda che contiene al suo interno i muscoli larghi del tronco e le fibre aponevrotiche degli arti; Figura 0. Suddivisione macroscopica delle fasce. 6) la fascia epimisiale che negli arti si nasconde sotto quella profonda; 7) la gabbia toracica, la pelvi e al loro interno le fasce viscerali. Prima di esaminare nei dettagli la fascia superficiale, sono presentati i diversi tessuti biologici con cui si interagisce durante la Manipolazione Fasciale. 2

3 I tessuti Il tessuto connettivo propriamente detto comprende il tessuto connettivo lasso e il tessuto connettivo denso. Figura 0 Fibre collagene del lacertus fibrosus. Il tessuto connettivo lasso è abbondante al disotto della cute (ipoderma o tessuto connettivo sottocutaneo, ricco di cellule adipose) e negli spazi fra i muscoli. Il tessuto connettivo fibroso può essere suddiviso in regolare e irregolare, a seconda della disposizione delle fibre collagene che si trovano al suo interno. Nel primo caso i fasci delle fibre collagene sono paralleli tra loro, stipati ed inestensibili con funzione di trasmettere la forza muscolare, come troviamo nei tendini e nelle aponeurosi (Fig.2). Nel secondo caso i fasci di fibre collagene possono essere parallele e sovrapposte in più strati Figura 0 Fibre ondulate della fascia posta fra le cellule adipose e le fibre muscolari del quadricipite. come troviamo nei retinacoli e nella fascia profonda degli arti, oppure parallele ondulate (Fig.3) ed estensibili in grado di trasmettere una lieve tensione come vediamo nelle fasce epimisiali e nella parte esterna delle fasce degli arti. Il tessuto muscolare scheletrico è costituito da un insieme di fasci di fibre muscolari associati tra loro per mezzo del tessuto connettivo, che forma quindi lo scheletro connettivale del muscolo. Il tessuto nervoso è formato da due tipi di cellule: i neuroni, che sono le cellule specializzate per ricevere e trasmettere gli impulsi nervosi, e le cellule delle glia (nevroglia), che svolgono importanti funzioni di supporto per i neuroni. Esiste anche uno 3

4 stroma connettivale, essenziale per la sopravvivenza del tessuto nervoso. Nel preparato istologico (Fig.4) si vede la sezione di un nervo mentre passa in mezzo alla fascia brachiale; in questo caso la fascia forma una guaina di isolamento che protegge il nervo dagli stiramenti circostanti. Quando invece il nervo sfiocca nei suoi recettori finali, ecco allora che molte fibre collagene si uniscono alla capsula nervosa o alle terminazioni nervose libere per Figura 0 Nervo all interno della fascia. poterle stirare durante il movimento. Fascia superficiale Il sottocutaneo o ipoderma può essere suddiviso in tre strati (Fig.5): uno superficiale, uno Figura 0 Schema del tessuto connettivo lasso sottocutaneo visto in sezione trasversa. intermedio o fascia superficiale e uno profondo. Nel primo ci sono fasci di fibre collagene, detti anche legamenti cutanei, che vanno dal derma allo strato intermedio. Le cavità circoscritte da questi setti trasversi contengono lobuli adiposi (pannicolo adiposo). L insieme di questi legamenti, o setti trasversi, forma il retinaculum cutis. Lo strato intermedio, o strato membranoso, o tela sottocutanea, ha le fibre disposte quasi parallele alla cute tanto da formare una vera fascia lamellare (fascia superficialis). Lo strato profondo è molto sottile e consiste in tessuto connettivale lasso di scorrimento. Anche a tale livello esistono dei setti connettivali che collegano la fascia superficiale e quella profonda (retinaculum cutis profondus), essi sono però più radi, sottili e con una inclinazione più obliqua a quelli formanti il retinaculum cutis superficialis. 4

5 Fascia profonda La fascia profonda si distende sotto la fascia superficiale. Con la sua parte esterna essa si distende in modo uniforme in tutto il corpo, con la sua faccia interna si collega con i muscoli sottostanti (fig.6). Questo collegamento è diverso nel tronco rispetto quello degli arti. Figura 6 Continuità delle fibre muscolari con l endomisio e la fascia epimisiale. Fisiologia delle fasce La fisiologia delle fasce non è comprensibile se non la si esamina assieme al muscolo. La fascia superficiale permette: a)ai muscoli di contrarsi scorrendo sotto la pelle. Quando una cicatrice da ustione fa aderire la pelle alla fascia muscolare, il movimento è compromesso; b)la separazione fra la percezione cutanea (esterocezione) e quella della fascia profonda muscolare (propriocezione); c)l azione di più muscoli posti in serie e che attuano lo spostamento di un arto nella stessa direzione (sequenza miofasciale). La sincronia motoria di muscoli posti in segmenti diversi è gestita dalle loro inserzioni sulla fascia profonda. 5

6 I CENTRI DI COORDINAZIONE La metodica che qui si propone trova la sua spiegazione in due aspetti fondamentali della fascia: 1) recenti ricerche danno alla fascia un ruolo fondamentale nella coordinazione e propriocezione (Huijing P, 2001) e quindi nel controllo posturale e gestuale; 2) la fascia è il tessuto più plastico (modifica la sua consistenza se sovrastimolato) ed è il tessuto più malleabile (ritorna all elasticità fisiologica se manipolato). L unità mio-fasciale Recenti esperimenti (Smeulders M, 2005) hanno dimostro che il 37% della forza Figura 7 Dopo aver sezionato e uncinato in fuori la fascia lata della regione anteriore della coscia, si notano numerose aderenze epimisiali. muscolare è trasmessa alle strutture adiacenti e non solo al tendine di inserzione. La fascia collega in parallelo tutte le unità motorie che agiscono su unica articolazione. Nelle dissezioni noi vediamo che la realtà anatomica è diversa da quella disegnata in alcuni atlanti; infatti in questi (Fig.7) sono tralasciati tutti i ponti di fibre collagene che vanno dalla fascia di un muscolo a quella del muscolo vicino. Dalla faccia interna della fascia partono numerosi setti che si collegano con la fascia epimisiale, la quale a sua volta si continua con il perimisio e questo con l endomisio. Anche Huijing afferma: Si conclude che il tessuto connettivo extramuscolare ha una stretta connessione con il connettivo intramuscolare tale da essere in grado di trasmettere forze. La fascia non si limita a collegare passivamente queste fibre muscolari, ma interagisce attivamente sui fusi neuromuscolari; questi essendo inseriti sull endomisio, vengono stirati passivamente quando il muscolo viene allungato e trazionano attivamente l endomisio 6

7 quando le fibre nervose gamma attivano i muscoli intrafusali (Baldisserra F. 1996). Solo un sistema fasciale elastico permette questo adattamento, cioè permette alla fascia di assecondare lo stiramento dei fusi e quindi di accorciarsi e di chiudere il circuito alfagamma. Fisiologia dell unità mio-fasciale L impulso nervoso che colpisce un unità motoria attiva tutte le fibre muscolari ad esso connesse; nella realtà queste fibre non si contraggono tutte assieme in contemporanea, ma si attivano in base ai gradi dell articolazione da loro mossa. Ci deve essere all interno di ogni unità mio-fasciale (mf) una retroazione continua: a seconda del grado articolare si ha una diversa tensione della fascia e questo determina un suo diverso adattamento allo stiramento dei fusi con un diverso reclutamento delle fibre muscolari collegate. Affinché ci sia una sincronia fra tutte le fibre muscolari che spostano un articolazione in una direzione, ci deve essere anche un punto di riferimento unico: questo punto a cui fanno riferimento tutti i fusi neuro muscolari, collegati ad uno specifico settore di fascia, si chiama centro di coordinazione (cc). Riassumendo possiamo dire che l unità miofasciale è formata dalle unità motorie coinvolte nello spostamento di un segmento in una specifica direzione e dalla sovrastante fascia. Nella fascia, che si collega alle fibre muscolari di ogni unità mio-fasciale (mf), troviamo il centro di coordinazione (cc), mentre nella fascia stesa sopra l articolazione troviamo il centro di percezione (cp). Ogni centro di coordinazione ha una collocazione ben precisa in tutti gli esseri umani, in quanto esso si localizza nel punto dove convergono le trazioni sulla fascia delle unità motorie coinvolte in uno specifico movimento. Il centro di percezione si localiza nell articolazione mossa dall unità mio-fasciale. Quando la fascia contenente il centro di coordinazione si densifica, si ha una scoordinazione motoria con irritazione dei nocicettori articolari (area del dolore riflesso). In questo caso il cc diventa l origine del dolore e l articolazione (cp) è il punto dove si manifesta il dolore (conseguenza). 7

8 Dolore riflesso e centro di percezione Il trigger point o centro di coordinazione (cc) determina un afferenza nocicettiva, che attiva una scarica nervosa, con conseguente contrazione della catena muscolare a cui appartiene il cc (Fig.8). Questa contrazione muscolare riflessa antalgica non è ben Figura 8 Relazione del punto trigger con la zona di proiezione del dolore. La compressione del CC crea un dolore con conseguente contrattura antalgica e distrazione delle terminazioni nervose articolari. coordinata, in quanto la fascia è densificata e di conseguenza la sua azione sull articolazione è fuori asse. I recettori periarticolari, non essendo stirati secondo linee fisiologiche, mandano un afferenza nocicettiva. I nervi che conducono la sensazione dolorosa, non rientrano nello stesso punto dove è localizzato il cc, ma nel segmento connesso con l articolazione mossa in forma anomala (cp). Se la fascia che contiene il cc è elastica, cioè in situazione normale, la compressione del cc non determina dolore e contrazioni antalgiche, ma da solo la sensazione tattile locale. In presenza di un dolore articolare non si deve trattare l articolazione (area del dolore riflesso), ma si deve risalire al suo motore (muscolo contenente il cc). Il dolore miofasciale è il disturbo più frequente dell apparato locomotore, ciononostante esso è poco considerato in campo medico. Ad esempio in presenza di un dolore di spalla si comincia con la radiografia per escludere microfratture, poi si passa all ecografia per escludere la 8

9 borsite calcarea, si passa quindi alla risonanza magnetica per vedere se ci sono lesioni alla cuffia dei rotatori. Se questi esami sono negativi, allora si fa la densitometria ossea per escludere la decalcificazione; assieme a queste indagini si eseguono sempre gli esami di laboratorio per escludere processi infettivi o maligni Nel frattempo il nostro paziente continua a soffrire; se invece fosse stato sottoposto subito alla manipolazione fasciale, facilmente il suo dolore si sarebbe risolto e quindi si sarebbe fatta subito la diagnosi di dolore mio-fasciale. Qualsiasi fisioterapista, che dopo due o tre sedute non ottiene una variazione della sintomatologia, invierà il paziente ad altri specialisti per ulteriori indagini. IL TRATTAMENTO DEI CC Figura 9 Unità miofasciale di extrascapola: a) sede del dolore e sua origine b) verifica motoria c) trattamento. Una seduta di manipolazione fasciale segue un protocollo ben preciso. Prima occorre raccogliere i dati: sede del dolore del paziente e movimento doloroso. Il paziente spesso, invece di riferire il suo dolore, riporta la diagnosi del medico. La diagnosi fa riferimento al danno articolare. La manipolazione non può modificare il danno anatomico, ma può agire sulla disfunzione che genera il dolore articolare. Per questo motivo una volta registrata la diagnosi medica, occorre procedere ad una valutazione funzionale del problema e solo dopo aver impostato un piano terapeutico si passa al trattamento. Fondamentali sono la verifica motoria e la verifica palpatoria. La verifica motoria serve per evidenziare l unità miofasciale compromessa, per questo occorre far muovere l articolazione sofferente nei tre piani dello spazio. La verifica palpatoria deve essere eseguita sui cc delle unita mf che erano risultate dolenti alla verifica 9

10 motoria, punto di origine della sintomatologia. Questo punto normalmente è silente, cioè non manifesta dolore spontaneo dove si localizza; esso è dolente se viene compresso. La palpazione spesso trova due alterazioni: la presenza di una rugosità del tessuto connettivo (fascia); la presenza di fibre muscolari tese o contratte. La densificazione o rugosità della fascia si crea come conseguenza di traumi, stiramenti, sovrauso (posturale o lavorativo); la contrattura muscolare si crea invece come conseguenza dell alterazione del circuito alfa-gamma. In fase acuta, ad esempio nel colpo della strega, sono molto più evidenti le contratture muscolari; in fase cronica è più reperibile la rugosità. Quando si va a trattare un cc con le due alterazioni non si deve mirare a rilasciare le contratture muscolari, ma a fluidificare la fascia; il tono muscolare si normalizza quando le afferenze fasciali sono normali e non più nocicettive. Il trattamento è rivolto a punti ben precisi della fascia. Solo la manipolazione di un area ristretta può trasformare l attrito in calore e quindi modificare la consistenza della sostanza fondamentale della fascia, che è termosensibile. La manipolazione fasciale agisce di volta in volta su tessuti diversi: mobilizza l ipoderma o connettivo lasso sottocutaneo; modifica la consistenza della sostanza fondamentale della fascia profonda; ripristina lo scorrimento fra le fibre collagene endofasciali; rompe le aderenze fra i vari strati delle fasce profonde del tronco; ricrea l elasticità dello scheletro connettivale del muscolo (epimisio, endomisio). Indicazioni e controindicazioni Molto spesso sia medici che pazienti chiedono se la manipolazione fasciale può essere utile per risolvere una determinata patologia oppure se essa può creare danni. Le indicazioni di queste metodiche comprendono ogni tipo di disfunzione dell apparato locomotore. Si sottolinea il termine disfunzione in quanto la fascia interviene nelle funzioni motorie sia dei muscoli volontari che involontari (Schleip R, 2006), ma non è efficace nei casi di danno e alterazione strutturale. Questo non vuol dire che la manipolazione fasciale sia un palliativo, anzi essa è valida per molti dolori che altrimenti 10

11 verrebbero trattati solo con analgesici. Il dolore è lo strumento che il corpo utilizza per indicare che una sua parte è in disfunzione; se non interveniamo in questa prima fase, l uso anomalo di un articolazione o di un organo evolve verso l artrosi o verso la fibrosi tissutale, con danni che sono poi riparabili solo chirurgicamente. La controindicazione principale della manipolazione fasciale è la scarsa preparazione del fasciaterapeuta. Se questi conosce bene l anatomia, sa dove premere e quanto premere per non lesionare i tessuti nobili, quali i nervi o i vasi. Quando il fasciaterapeuta fa i suoi primi trattamenti, come qualsiasi persona che si avvicina alla terapia manuale, ha poco sviluppato la sensibilità tattile e quindi è indotto a investire più forza del necessario. Con l esercizio capisce che una volta individuato il punto giusto, deve premere con la minor forza necessaria per arrivare alla fascia profonda e poi aspettare con pazienza la modifica improvvisa della sua consistenza. Liberamente tratto da: Manipolazione Fasciale parte pratica, Luigi e Carla Stecco, 2007, Piccin. 11