Sincopi di origine cardiaca: diagnosi e terapia. Maurizio Lunati MD

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1 Sincopi di origine cardiaca: diagnosi e terapia Maurizio Lunati MD SC Elettrofisiologia Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis AO Niguarda Cà Granda Milano i l i d it

2 Definizione La sincope cardiaca è una perdita transitoria della coscienza (PTC) da (prevalente) riduzione della portata cardiaca Bradicardia Aritmia malattia atriale bradi o braditachi disturbo della conduzione atrioventricolare malfunzionamento di dispositivo elettrico impiantato bradicardia farmaco indotta Tachicardia Alterazione strutturale Cardiaca valvulopatia ischemia miocardica acuta cardiomiopatia ipertrofica mixoma e altre forme tumorali tamponamento cardiaco anomalia congenita delle coronarie) Altro tachicardia o tachiaritmia it i sopraventricolare embolia polmonare tachicardia ventricolare ipertensione arteriosa tachiaritmia farmaco indotta dissecazione aortica

3 Fisiopatologia

4 Frequenza delle causedi sincope sulla base dell età

5 Frequenza delle causedi sincopenellanella popolazione generale, nel PS, nelle Syncope Unit

6 DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO I La valutazione iniziale, comune a tutte le PTC, deve comprendere: 1 Anamnesiaccurata accurata, particolarmenterivolta rivolta a due aspetti relati all evento modalità di presentazione contesto 2 Esame fisico (inclusa misurazione PAO in ortostatismo) 3 ECG

7 DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO II Accertamenti supplementari: ECOCARDIOGRAMMA quando vi siano precedenti di cardiopatia o quando vi siano forti sospetti sulla patogenesi cardiaca della sincope MONITORAGGIO ECG quando vi sia il sospetto di una sincope aritmica (immediato o successivo sulla basedel peso del rischio )..

8 DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO III Criteri diagnostici di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale Classe I Livello di Evidenza C Sincope cardiaca aritmica Bradicardia sinusale, persistente e inadeguata con fc < 40 bpm o blocco senoatriale o pause sinusali con asistolia > 3 Blocco AV 2 grado tipo Mobitz 2 o 3 grado Blocco di branca alternante Tachicardia sopraventricolare/ventricolare ad alta fc Tachicardia ventricolare polimorfa, non sostenuta, con evidenza di QT lungo gooo corto Malfunzionamento di PM o ICD Sincopecardiaca cardiaca daanomaliastrutturaleanomalia Sincope in presenza di quadro clinico ECG di ischemia acuta con o senza infarto Evidenza di mixoma atriale prolassante in ventricolo sinistro o sincope da sforzo in paziente con stenosi aortica severa

9 DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IV Criteri indicativi di alto rischio con necessità di valutazione urgente e di ospedalizzazione: Presenza di cardiopatia strutturale Storia familiare di morte improvvisa (MI) Sincope da sforzo o comparsa di sincope in posizione supina Pli Palpitazioni i iprima o immediatamente dopo la sincope Alcune alterazioni ECG tipiche (Blocco bifascicolare Blocco AV Mobitz 1 Bradicardia sinusale inappropriata con fc < 50 bpm o pausa sinusale > 3 Tachicardia ventricolare non sostenuta QT lungo Sindrome di Brugada Preeccitazione ventricolare ECG sospetto per ARVD ECG suggestivo di infarto pregresso)

10 LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

11 IL PERCORSO Brignole M et al JACC 2008

12 TEST DIAGNOSTICI NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON DI SOSPETTA CAUSA CARDIACA Brignole M Heart 2007

13 TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI I Monitoraggio ECG Indicazioni Pazienti con quadro clinico i o ECG suggestivo di sincope di probabile bbil causa aritmica i Classe I e Livello di Evidenza B Monitoraggio ospedaliero nei pazienti ad alto rischio Classe I e Livello di Evidenza C La durata e la tecnologia (Holter, ILR, ELR) devono essere scelte sulla base della frequenza degli episodi sincopali. Il Loop Recorder impiantabile (ILR) è indicato in: fase precoce di identificazione dei pazienti con sincope ricorrente a causa indeterminata e profilo di rischio basso sincope ricorrente a causa indeterminata e profilo di rischio alto quando la valutazione non abbia condotto a risultati Classe I e Livello di Evidenza B L ILR può essere indicato per valutare il contributo della componente bradi prima di porre indicazione a impianto di PM nei pazienti con sincope neuromediata sospetta o certa e episodi frequenti e traumatici Classe IIa e Livello di Evidenza B L ELR può essere indicato per valutare pz con intervallo tra eventi < 4 settimane Classe IIa e Livello di Evidenza B

14 TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI I Monitoraggio ECG Criteri diagnostici Il monitoraggio ECG è diagnostico in presenza di sincope e aritmia (bradi o tachi) Classe I e Livello di Evidenza B In assenza di correlazione il monitoraggio ECG è diagnostico in presenza di: BAV III o II Mobitz pausa > 3 diurna TSV o TV L assenza Lassenza di aritmiedurante sincope esclude sincope aritmica Classe I e Livello di Evidenza C

15 Pearls for practice Il monitoraggio ECG costituisce, in caso di sospetta problematica aritmica, la metodica elettiva La scelta della metodologia è funzione della disponibilità e della frequenza degli eventi Il gold standard è la correlazione sintomo/aritmia Presincope senza aritmia rilevante non è surrogato di sincope aritmica Aritmia asintomatica non è surrogato di sincope Bradicardia sinusale senza sincope non è surrogato di sincope aritmica

16 TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI II Studio elettrofisiologico (SEF) Indicazioni Cardiopatia ischemica, sincope di sospetta genesi aritmica, assenza di indicazione consolidata a impianto di ICD Classe I e Livello di Evidenza B In presenza di BBB e negatività degli altri test non invasivi Classe IIae Livello dievidenza B In presenza di sincope preceduta da palpitazioni e negatività degli altri test non invasivi Classe IIb e Livello di Evidenza B In casi selezionati di Brugada, ARVD, CMI Classe IIb e Livello di Evidenza Eid B In pazienti con occupazioni ad alto rischio Classe IIbe Livello dievidenza B

17 TESTDIAGNOSTICI APPROPRIATI II Studio elettrofisiologico (SEF) Criteri diagnostici Lo SEF è diagnostico e non richiede altre valutazioni in caso di: bradicardia sinusale e prolungamento marcato del tempo di recupero del nodo del seno corretto (CSNRT > 525 ms) BBB + intervallo HV basale 100 ms o blocco avanzato durante pacing o infuzione di farmaci ad azione dromotropa negativa induzione di TV monomorfa in pz con IMA pregresso induzione di TSV ad alta frequenza Classe I e Livello di Evidenza B L induzione di TV polimorfa o FV in pzcon Brugada, ARVD, resuscitati da ACC potrebbe essere considerata diagnostica Classe IIb e Livello di Evidenza B

18 Pearls for practice La sensibilità e la specificità del SEF sono basse, il suo utilizzo è in costante declino, le evidenze della letteratura sono datate, i dati del SEF sono utili solo se considerati nel contesto e in sinergia con altri elementi L induzione di aritmie non cliniche deve essere valutata con grandissima cautela (aspecificità elevata)

19 TESTDIAGNOSTICI APPROPRIATI III Ecocardiogramma (ECO) Indicazioni L eco è raccomandato nei pazienti con sincope di sospetta causa cardiaca al fine di stratificare il rischio valutando il substrato Classe I e Livello di Evidenza B Ci Criteri idiagnosticii i L eco è diagnostico di causa cardiaca della sincope in presenza di stenosi aortica severa, mixoma atriale ti sinistro, versamento pericardico tamponante Classe I e Livello di Evidenza B

20 Pearls for practice Fondamentale per la diagnosi di cardiopatia strutturale, il grado di disfunzione ventricolare, la stratificazione del rischio (FE) Diagnostico solo in condizioni tipo (stenosi aortica severa, CMI con ostruzione severa, dissecazione aortica, tamponamento ecc.)

21 TESTDIAGNOSTICI APPROPRIATI IV Test da sforzo (TdS) Indicazioni Pazienti con sincope durante o subito dopo sforzo Classe I e Livello di Evidenza C Cit Criteri idiagnostici i Il TdS è diagnostico in caso di dimostrata associazione tra alterazioni ECG e emodinamiche e sincope indotta dallo sforzo Classe I e Livello di Evidenza C Il TdS è diagnostico in caso di comparsa di blocco AV avanzato indotto dallo sforzo, anche in assenza di sincope Classe I e Livello di Evidenza C

22 Pearls for practice Al di fuori della condizione sincope relata a sforzo il TdS non trova altra applicazione

23 TERAPIA Principi generali 1 Chen LY et al Mayo Clin Proc 2008

24 TERAPIA Principi generali 2

25 TERAPIA I Pacemaker SSS e sincope correlata ad arresto sinusale non correggibile Classe I e Livello di Evidenza C SSS, pz con sincope e CSRT alterato Classe I e Livello di Evidenza C SSS, pz con sincope e pause > 3 (diurne, in anziani, non deteminate da farmaci) Classe I e Livello di Evidenza C BAV 2 Mobitz 2 o BAV 3 e sincope Classe I e Livello di Evidenza B BBB, sincope, SEF positivo Classe I e Livello di Evidenza B BBB, sincope inspiegata Classe IIae Livello di Eid Evidenza C SSS con bradicardia sinusale persistente e sincope inspiegata Classe IIb e Livello di Evidenza C

26 Pearls for practice Il PM è inappropriato ( e dannoso ) in caso di sincope inspiegata e assenza di evidenti e chiare alterazioni dell eccitoconduzione (cfr FA e pause cosidette critiche, bradicardia sinusale stabile asintomatica ecc.)

27 TERAPIA II Terapia farmacologica La terapia antiaritmica, compreso il controllo della frequenza, è indicata nei pz con sincope relata a FA ad alta FC Classe I e Livello di Evidenza C La terapia antiaritmica deve essere considerata nei pz con sincope relata a TSV o TV quando l ATC non è eseguibile o è risultata inefficace Classe IIa e Livello di Evidenza C

28 TERAPIA III Ablazione transcatetere TSV e TV, con sincope relata, in assenza di cardiopatia strutturale Classe I e Livello di Evidenza C Puo essere considerata nei pz con FA ad alta FC, con sincope relata Classe IIb e Livello di Evidenza C

29 ICD TERAPIA IV TV con sincope relata, cardiopatia strutturale Classe I e Livello di Evidenza B TV monomorfa inducibile, cardiomiopatia ischemica Classe I e Livello di Evidenza B Deve essere considerato in pz con TV, cardiomiopatia o canalopatia Classe IIa e Livello di Evidenza B

30 TERAPIA V Sincope da alterazione strutturale cardiaca L obiettivo deve essere l eliminazione del fattore causale

31 TERAPIA VI Sincope da malfunzionamento di dispositivi impiantabili Il provvedimento è la revisione dell impianto

32 TERAPIA VII Sincope inspiegata i in pazienti con profilo di rischio elevato per MI Cardiomiopatia ischemica (FE depressa e SC): indicazione a ICD sulla base delle LG su ICD/CRT Classe I e Livello di Evidenza A Cardiomiopatia non ischemica (FE depressa e SC): indicazione a ICD sulla base delle LG su ICD/CRT Classe I e Livello di Evidenza A L ICD deve essere considerato nei pz con cardiomiopatia i ipertrofica, ARVD, QT lungo, QT corto Classe IIa e Livello di Evidenza B/C

33 Sincope cardiaca Key points La sincope cardiaca è la seconda causa piu frequente di sincope ed è in larga misura problematica dell anziano La diagnosi di sincope cardiaca non è una diagnosi facile Molti elementi (anamnestici e strumentali in combinato ) orientano verso una problematica aritmicacome come causa di sincope. Il monitoraggio ECG costituisce la metodica diagnostica elettiva La sincope cardiaca puo avere implicazioni prognostiche molto negative. Gli obiettivi del trattamento devono essere: la prevenzione delle recidive, la prevenzione dei traumatismi, il miglioramento della qualità di vita, la riduzione del rischio di morte Manuale GIMSI Diagnosi e terapia della sincope

34 Pearls for practice La differenza piu rilevante tra sincope e morteimprovvisa è che nella prima il soggetto si riprende

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