LE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALI

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1 LE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALI

2 LE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALI Lesioni traumatiche Addome acuto non traumatico

3 ADDOME ACUTO NON peritonite infarto intestinale TRAUMATICO occlusione intestinale emorragie digestive emobilia ipertensione portale colestasi meccanica severa lesioni da caustici

4 PERITONITI La peritonite è una infiammazione della cavità peritoneale causata, in genere, da una invasione batterica

5 PERITONITI non attribuibile ad un focolaio infettivo a partenza da un organo addominale nè ad una contaminazione dall esterno da ferita penetrante operitonite primitiva: non attribuibile ad

6 PERITONITI causata da un invasione batterica o da un insulto chimico del peritoneo operitonite secondaria: causata da

7 PERITONITI Peritonite cronica granulomatosa: di origine tubercolare di

8 PERITONITI ACUTE SECONDARIE - CAUSE propagazione da un focolaio infiammatorio addominale: appendicite acuta colecistite acuta diverticolite ascesso epatico salpingite acuta

9 PERITONITI ACUTE SECONDARIE - CAUSE perforazione spontanea di un viscere cavo: perforazione appendicite\colecistite colecistite gangrenosa perforazione ileale ulcera peptica perforata perforazione di neoplasia colica diverticolite perforata

10 PERITONITI ACUTE SECONDARIE - CAUSE ischemia con evoluzione gangrenosa di un viscere cavo: infarto intestinale strozzamento erniario volvolo invaginazione intestinale

11 PERITONITI ACUTE SECONDARIE - CAUSE peritonite post-traumatica: traumatica: contusione viscerale necrosi intestinale per lesione dei mesi lesione da scoppio di visceri cavi lesioni viscerali da ferite penetranti perforazione di visceri cavi da corpo estraneo

12 PERITONITI ACUTE SECONDARIE - CAUSE peritonite post-operatoria: operatoria: deiscenza anastomotica pancreatite postoperatoria contaminazione batterica intraoperatoria ischemia di viscere cavo da legatura di vasi

13 FISIOPATOLOGIA DELLA PERITONITE Infiammazione circoscritta al peritoneo ripercussioni a livello sistemico: ipovolemia shock freddo ipodinamoco sepsisepsi shock caldo iperdinamico

14 FISIOPATOLOGIA DELLA PERITONITE: ipovolemia Grave perdita idro-elettrolitica nel lume intestinale: spazio transcellulare e spazio extracellulare con conseguente disidratazione ed ipovolemia iperemia e congestione vascolare peritoneale essudato terzo spazio con sequestro di importanti volumi di liquidi e proteine plasmatiche

15 FISIOPATOLOGIA DELLA PERITONITE: sepsi (1) Assorbimento a livello peritoneale di: esotossine endotossine batteri attivazione dei mediatori dell infiammazione attivazione della cascata del complemento

16 FISIOPATOLOGIA DELLA PERITONITE: sepsi (2) Effetti sistemici: permeabilizzazione capillare con formazione essudato (x es. polmonare) con aggravamento dell ipovolemia e shock freddo con alte resistenze periferiche e ridotta gittata cardiaca ridotto metabolismo ossidativo periferico per danno cellulare diretto di tossine e batteri cui consegue aumento della gittata cardiaca e ridotte resistenze vascolari periferiche: shock caldo

17 PERITONITI DIAGNOSI SINTOMI-SEGNISEGNI dolore addominale - reazione di difesa della parete febbre vomito e\o e o diarrea ileo paralitico(corredo neurovegetativo di accompagnamento) compromomissione stato generale (segni dello shock e della compromissione d organo) d

18 E.O. E.O. ADDOME PERITONITI DIAGNOSI ipomobilità agli atti del respiro dolorabilità alla palpazione superficiale e profonda reaz.. di difesa della parete spontanea e provocata borborigmi diminuiti ipertimpanismo e\o o ottusità declive

19 DOLORE ADDOMINALE E un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il segnale d allarme d Il dolore è provocato da: Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare liscia) Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle capsule: fegato, milza, reni) Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni) Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi Ischemia

20 DOLORE ADDOMINALE 1. Caratteristiche del dolore 1. Che tipo di dolore è (acuto o sordo, superficiale o profondo)? 2. E intermittente (colica) o continuo? 3. Che localizzazione ha? 4. Cosa lo allevia e cosa lo fa peggiorare? 2. Fattori associati: 1. Ci sono dei sintomi associati al dolore (febbre, nausea, vomito, diarrea, stipsi, anoressia, calo ponderale, dispepsia)? 3. Anamnesi: 1. pregresse neoplasie del tratto GI, ulcera, Malattie infiammatorie croniche? 2. Familiari con neoplasie del tratto GI, ulcera, MICI?

21 DOLORE ADDOMINALE Localizzazione

22 DOLORE ADDOMINALE DOLORE VISCERALE PROFONDO Sordo e cupo,, viene variamente interpretato (a seconda della causa) come CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO DI PUGNALE. In genere è scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane. DOLORE PARIETALE Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebrante terebrante,, continuo. Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli algorecettori del peritoneo parietale. Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazione pirazione. E costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale. DOLORE RIFERITO Avvertito in regioni lontane dall organo leso è un dolore ben definito e può essere riferito sia alla cute sia ai tessuti profondi. Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica a del dermatomero del viscere sofferente.

23 DOLORE ADDOMINALE Dolore viscerale Origina da organi addominali da distensione, spasmo, ischemia, stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del sistema nervoso autonomo. Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perché l innervazione della maggior parte degli organi è multisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali il: Vomito; Sudorazione; Nausea; Ipotensione.

24 DOLORE ADDOMINALE Dolore somatico Origina della parete addominale e particolarmente dal peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma; Dolore più intenso e più precisamente localizzato nel sito della lesione. Il dolore parietale è generalmente aggravato dalla tosse e dai movimenti. Es. Appendicite acuta: Inizialmente dolore viscerale localizzato in sede periombelicale ed ipogastrica; successivamente quando interessa il peritoneo parietale, diventa un dolore somatico localizzato al Q.I. destra con rigidità muscolare.

25 DOLORE ADDOMINALE Dolore riferito si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede della lesione. Il dolore riferito è dovuto alla confluenza degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove affluiscono gli stimoli originati dall organo interessato e dal dermatomero dove viene riferito il dolore. Esempio: il dolore colecistico può essere avvertito alla spalla di destra ed il dolore pancreatico può essere avvertito posteriormente al dorso.

26 DOLORE ADDOMINALE Irradiazione

27 DOLORE ORIGINE ADDOMINALE

28 PERITONITI DIAGNOSI DOLORE ADDOMINALE dolore viscerale colico (spasmo di viscere cavo) o ischemico (infarto intestinale, ernia strozzata) sempre accompagnato da segni neurovegetativi dolore somatico (epicritico( epicritico) dovuto alla stimolazione del peritoneo parietale coinvolto dalla flogosi + acuto di quello viscerale inizialmente ben localizzato - segno di Blumberg e Murphy dolore viscerale riferito (di proiezione) ad un territorio parietale muscolocutaneo secondo lo schema di distribuzione dei nervi somatici (dermatomeri( dermatomeri)

29 PERITONITI DIAGNOSI REAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE ipertono muscolare da riflesso viscero-motorio è involontario e interessa i muscoli innervati dai nn. spinali dei metameri dell afferenza dolorosa viscerale; è esacerbato dalla palpazione e NON segno patognomonico di peritonite contrattura (difesa muscolare) da riflesso doloroso somatico- motorio sempre espressione di peritonite circoscritta (reaz( reaz. localizzata ad un quadrante e di grado discreto) o generalizzata (fino al quadro dell addome ligneo). La contrattura è spontanea e progressivamente più estesa fino ai mm. lombari ed al diaframma

30 PERITONITI DIAGNOSI DOLORE IN IPOCONDRIO DESTRO patologia biliare patologia epatica ascesso subfrenico neoplasia della flessura colica destra patologia renale destra ulcera duodenale pleuropolmonite basale destra

31 PERITONITI DIAGNOSI DOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRA appendicite acuta linfoadenite mesenterica acuta ileite terminale neoplasie cecali occlusione del colon sinistro diverticolite di Meckel patologia ginecologica destra colica renoureterale destra

32 PERITONITI DIAGNOSI DOLORE IN EPIMESOGASTRIO ulcera gastroduodenale pancreatite acuta infarto intestinale strozzamento di ansa intestinale aneurisma dell aorta in fissurazione enterocoliti acute infarto miocardico posteroinferiore

33 PERITONITI DIAGNOSI DOLORE IN IPOCONDRIO SINISTRO distensione acuta della capsula splenica infarto splenico ascesso splenico aneurisma dell a. splenica in fase di rottura pancreatite acuta distale neoplasia dell angolo sinistro del colon patologia renale sinistra pleuropolmonite basale sinistra

34 PERITONITI DIAGNOSI DOLORE IN FOSSA ILIACA SINISTRA divertivcolite colon sinistro neoplasia del sigma colite infettiva, ischemica, colite ulcerosa volvolo del sigma patologia urologica patologia ginecologica sinistra

35 PERITONITI DIAGNOSI DOLORE IN IPOGASTRIO ritenzione vescicale acuta cistite patologia uterina pelviperitonite

36 PERITONITI DIAGNOSI LABORATORIO alterazioni secondarie alla disidratazione leucocitosi alterazioni enzimatiche (pancreatite( pancreatite) alterazioni da reazione catabolica da trauma alterazioni da insufficienza d organod alterazioni emogasanalitiche

37 PERITONITI DIAGNOSI DISIDRATAZIONE aumento Ht e protidemia (emoconcentrazione) aumento azotemia (emoconcentrazione( emoconcentrazione,, ridotto filtrato glomerulare,, catabolismo proteico)

38 PERITONITI DIAGNOSI LEUCOCITOSI sepsi (mobilizzazione delle riserve leucocitarie spleniche e midollari) manca nei soggetti anergici (immunodepressi)) e nelle fasi tardive

39 PERITONITI DIAGNOSI REAZIONE CATABOLICA aumento della glicemia (resistenza periferica all insulina) iperazotemia ridotta albumina plasmatica

40 PERITONITI DIAGNOSI EMOGASANALISI alcalosi respiratoria per iperventilazione (stimolo sul centro del respiro da ipossiemia) acidosi metabolica per shock ipovolemico o settico ipossiemia in caso di ARDS

41 PERITONITI CLINICA-DIAGNOSI RADIOLOGIA RX RX diretta addome TC TC e US dell addome

42 PERITONITI CLINICA-DIAGNOSI RX DIRETTA ADDOME quadro quadro di ileo paretico generalizzato aria libera sottodiaframmatica scomparsa del profilo dei mm. ileopsoas livello idroaereo all interno di un ascesso ansa sentinella

43 PERITONITI CLINICA-DIAGNOSI ECOGRAFIA ADDOME presenza di versamento libero in addome indentificazione di processi flogistici a carico dei visceri addominali identificazione di raccolte saccate ed ascessi

44 PERITONITI TERAPIA MEDICA t. antibiotica correz.. squilibri idro-elettrolitici t. dello shock s.n.g. CHIRURGICA sec. patologia causale lavaggio e drenaggio cavità peritoneale