Obiettivo VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE IN DIALISI PERITONEALE. Programma. Programma

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1 VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE IN DIALISI PERITONEALE Obiettivo Discutere i fondamenti e i limiti metodologici della valutazione dello stato nutrizionale nel paziente in dialisi peritoneale Giorgio Bedogni Unità di Epidemiologia Clinica Centro Studi Fegato Basovizza (TS) Programma Programma Perché valutare lo stato nutrizionale? Come valutare lo stato nutrizionale? Perché valutare lo stato nutrizionale? Come valutare lo stato nutrizionale?

2 Ragione 1: popolazione generale Ragione 2: dialisi peritoneale Incremento ponderale Iperglicemia e dislipidemia Burkart J Semin Dial 2004;17:498. Mokdad AH at al. JAMA 2004;291:1238. Programma Una definizione operativa Perché valutare lo stato nutrizionale? Come valutare lo stato nutrizionale? Stato nutrizionale Composizione Funzionalità Bilancio energetico Stato di salute Bedogni G et al. Principi di valutazione dello stato nutrizionale. Milano, EDRA: 1999.

3 Il nostro obiettivo Focus della relazione Stato nutrizionale Stato nutrizionale Composizione Funzionalità Bilancio energetico Composizione Funzionalità Bilancio energetico Stato di salute Stato di salute Bedogni G et al. Principi di valutazione dello stato nutrizionale. Milano, EDRA: Bedogni G et al. Principi di valutazione dello stato nutrizionale. Milano, EDRA: Focus della relazione Composizione Body composition methodology sometimes makes assumptions regarding relationships between components, particularly in regard to hydration, which may be invalid in pathologic states. Uncritical application of these methods to the PD patient may result in erroneous interpretation of results Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione Woodrow G Perit Dial int 2007;27 Suppl 2:S245.

4 Composizione I 5 livelli della composizione Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione Atomico Molecolare Cellulare Tessutale Corporeo Heymsfield S et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527. Il livello molecolare Il livello molecolare Atomico Molecolare Cellulare Tessutale Corporeo Heymsfield S et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527. Kg BW TBW PM MM BW = body weight TBW = total body water PM = protein mass MM = mineral mass Gn = glycogen FM = fat mass 10 0 FM Gn

5 Dialisi peritoneale Modelli bicompartimentali (2C) Il modello molecolare non fa alcuna assunzione sulla composizione ed è pertanto applicabile al paziente in dialisi peritoneale Il problema è rappresentato dalla disponibilità, dalla competenza tecnica richiesta e dal costo Ciò spiega perché sono disponibili solo dati frammentari per i pazienti in dialisi peritoneale Kg BW FFM TBW BW = body weight FFM = fat-free mass FM = fat mass Woodrow G Perit Dial int 2007;27 Suppl 2:S245. Forbes GB Human body composition: growth, aging, nutrition, and activity. New York: 1897, Springer-Verlag FM PM FM MM Gn Modelli 2C Dialisi peritoneale Densitometria Assunzione Costanza della densità della massa magra e grassa Non è ragionevole assumere la costanza della densità di massa magra, acqua totale e/o potassio totale corporeo: Effetto della nefropatia sottostante Effetto del trattamento sostitutivo Misurazione del 40 K Misurazione dell acqua totale Costanza del contenuto di potassio della massa magra Costanza dell idratazione della massa magra Woodrow G Perit Dial int 2007;27 Suppl 2:S245. Forbes GB Human body composition: growth, aging, nutrition, and activity. New York: 1897, Springer-Verlag.

6 Modelli densitometrici 3C e 4C Dialisi peritoneale FM:BW = [(2.118 / BD) - (0.78 * TBW:BW) ] * 100 FM:BW = [(6.386 / BD) + (3.961 * MM:BW) ] * 100 FM:BW = [(2.747 / BD) - (0.714 * TBW:BW) + (1.146 * MM:BW) ] * 100 BD = body density Lohman TG. Advances in body composition assessment. Champaign: Human Kinetics, I modelli densitometrici 3C e 4C sono meglio dei modelli 2C ma non sono liberi da limiti Woodrow G Perit Dial int 2007;27 Suppl 2:S245. Un buon compromesso (non ancora studiato in dialisi peritoneale): Densitometria con BOD-POD Acqua totale con diluizione di 2 H 2 O Massa minerale con assorbiometria a doppio raggio X (DXA) DXA Modello DXA DXA è la tecnica di riferimento per la valutazione della massa minerale ossea (BMC) Consente una misura rapida e precisa della massa magra e grassa totale e segmentale Body weight (BW) = Lean tissue mass (LTM) + Bone mineral content (BMC) + Fat mass (FM) Pietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941. Pietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941.

7 Limiti della DXA Limiti della DXA La DXA è utile per la valutazione della composizione del paziente in dialisi Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2002:17:563 (European Consensus) Questo uso deve tenere conto dei limiti della metodica, specialmente per quanto attiene lo stato di idratazione Woodrow G Perit Dial int 2007; 27 Suppl 2:S245. DXA offre misure sovrapponibili a modelli 2C ma non necessariamente al modello molecolare Pietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941 Il rapporto TBW / LTM aumenta all aumentare del rapporto tra l acqua extra- ed intra-cellulare St-Onge MP et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004;287:E842 Scanner di differenti produttori producono valutazioni differenti dei compartimenti corporei Plank Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005;8:305. Dialisi peritoneale Composizione La DXA sovrastima la quantità di dialisato rimosso dal peritoneo Woodrow G Am J Clin Nutr 1996;64:237. Di norma, la misurazione viene effettuata a dialisato rimosso Medici G et al. Eur J Clin Nutr 2005; 59:932. Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione

8 Stima della composizione Stima della composizione Y = f (X 1, X 2 X n ) dove Y è il compartimento di interesse e X 1, X 2 X n sono i predittori Spesso equazione di primo grado (Y = a 0 + a 1 *X + a n *X n ) ottenuta per lo più col metodo dei minimi quadrati Guo et al. Am J Clin Nutr 1996; 64:428S. Le equazioni predittive sono sempre popolazionespecifiche Le equazioni possono essere accurate a livello di popolazione ma non sono sufficientemente accurate per l impiego nel singolo individuo Guo et al. Am J Clin Nutr 1996; 64:428S. Dialisi peritoneale Composizione Misurazione della composizione Stima della composizione Valutazione funzionale della composizione Medici G et al. Eur J Clin Nutr 2005; 59:932.

9 Antropometria Antropometria I livello Assenza d invasività Portabilità Semplicità d esecuzione Basso costo Rilevanza funzionale Disponibilità di valori di riferimento Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; Indice di massa (BMI) Antropometria II livello BMI (kg / m 2 ) = Peso (kg) / Statura (m) 2 Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.

10 BMI e circonferenza vita Aree muscolo-adipose del braccio Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; Dialisi peritoneale Il nostro obiettivo Non sono disponibili studi sul valore prognostico di BMI e vita nel paziente in dialisi (peritoneale) Si applica l evidenza relativa al soggetto sano ( parere di esperti ). Byham-Gray et al. A clinical guide to nutrition care in kidney disease. American Dietetic Association: Chicago, Composizione Stato nutrizionale Funzionalità Bilancio energetico Stato di salute Bedogni G et al. Principi di valutazione dello stato nutrizionale. Milano, EDRA: 1999.

11 Grazie