LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE TRATTAMENTI A CONFRONTO

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1 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE TRATTAMENTI A CONFRONTO Dr. Giorgio Benedetti SSD Gastroenterologia OC PN Riunione SIED/AIGO Udine, 12 Aprile 2010

2 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE LE STENOSI DELLE ANASTOMOSI DIGESTIVE SONO DIVENUTE RELATIVAMENTE FREQUENTI CON LA DIFFUSIONE DELLE SUTURATRICI AUTOMATICHE (2 13%) DEEN KI EUR J SURG, 1995

3 ETIOLOGIA DELLE STENOSI ANASTOMOTICHE DEISCENZA DELLA SUTURA INFEZIONE ISCHEMIA ERRORE TECNICO RECIDIVA NEOPLASTICA REATTIVITA TESSUTALE ANOMALA CADE D BRIT J SURG, 1981

4 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE LA DILATAZIONE CON SONDA O PALLONCINO COSTITUISCE IL TRATTAMENTO FONDAMENTALE DELLE STENOSI DIGESTIVE LA DILATAZIONE, COMUNQUE ESEGUITA, DETERMINA LACERAZIONE DELLE ZONE DI MINORE RESISTENZA CON RISCHIO DI EMORRAGIA E PERFORAZIONE NELLO % HERNANDEZ LJ, GIE 2000

5 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE E VEROSIMILE CHE LE FREQUENTI RECIDIVE DELLE STENOSI SIANO DOVUTE A TALE MECCANISMO DI AZIONE DELLA DILATAZIONE DA QUI IL CONCETTO DI ESEGUIRE INCISIONI MULTIPLE DELL ANELLO FIBROSO ALLO SCOPO DI GUIDARE L AZIONE DELLA DILATAZIONE

6 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE LA TECNICA DI INCISIONE SI REALIZZA CON AGO DIATERMICO, CON BREVI IMPULSI DI CORRENTE DI TAGLIO O ENDOCUT, CON INCISIONI MULTIPLE ESEGUITE SU ALMENO 4 QUADRANTI, PARTENDO DAL MARGINE LUMINALE VERSO QUELLO MUCOSO CONTIGUO E PER TUTTO LO SPESSORE DELL ANELLO ANASTOMOTICO

7 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE SOPRATTUTTO IN CASO DI STENOSI SERRATE NELLE QUALI LA VISIONE E LIMITATA, DOPO LE PRIME INCISIONI SI PROCEDE A DILATAZIONE SEGUITA DA ULTERIORI INCISIONI SUI SEGMENTI FIBROTICI RESIDUI, COMPLETANDO E OTTIMIZZANDO L INCISIONE DIATERMICA. UTILE UNA ULTERIORE DILATAZIONE CON PALLONCINO DI MAGGIOR CALIBRO

8 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NON E INFREQUENTE OSSERVARE COME LA SEMPLICE INCISIONE DETERMINI UN ALLARGAMENTO IMMEDIATO DEL LUME TANTO DA RENDERE SUPERFLUA LA DILATAZIONE

9 SELEZIONE DEI PAZIENTI STENOSI ANASTOMOTICHE SINTOMATICHE (DISFAGIA PER I SOLIDI O SINTOMI SUBOCCLUSIVI) ESCLUSI: - PAZIENTI CON PREGRESSE FISTOLE O RACCOLTE ANASTOMOTICHE - PAZIENTI CON RECIDIVA NEOPLASTICA NEL FOLLOW UP

10 CRITERI DI GUARIGIONE RISOLUZIONE DEI SINTOMI E DELLA STENOSI, PERSISTENTI DOPO UN ANNO DALL ULTIMO TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

11 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE TRUONG (ENDO 1997) FU IL PRIMO AD APPLICARE TALI CONCETTI IN UNA AMPIA CASISTICA DI STENOSI ANASTOMOTICHE COLO-RETTALI CON 80% DI SUCCESSO IL 20% DI RISTENOSI FU RISOLTO CON LO STESSO TRATTAMENTO

12 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE E IMPORTANTE CITARE L ESPERIENZA DI SIMMOND (DIS. ESOPHAGUS 2006) CHE RISOLSE CON TALE TECNICA UNA SERIE DI STENOSI ANASTOMOTICHE CHE NON AVEVANO RISPOSTO ALLA DILATAZIONE

13 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE TAE HOON LEE (GIE 2009) HA RECENTEMENTE INTRODOTTO UNA INNOVAZIONE TECNICA CON L USO DI IT- KNIFE PER AUMENTARE LA SICUREZZA, E OSSERVANDO COME STENOSI > 1 CM IN LUNGHEZZA RECIDIVANO PIU FREQUENTEMENTE

14 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE IMPORTANTE IL TRIAL RANDOMIZZATO DI HORDIJK (GIE 2009): DUE GRUPPI DI PAZIENTI, UNO TRATTATO CON SOLA DILATAZIONE ED UNO CON SOLA INCISIONE, HANNO OTTENUTO RISULTATI STATISTICAMENTE UGUALI

15 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA IL NOSTRO LAVORO RETROSPETTIVO RAPPRESENTA L ANELLO FINALE DI QUESTA STORIA CONFRONTANDO LA SOLA DILATAZIONE (TECNICA PRE-1999) CON LA TECNICA CONGIUNTA (POST-1999) INCISIONE + DILATAZIONE

16 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA ABBIAMO ANALIZZATO SEPARATAMENTE I PAZIENTI CON STENOSI COLO-RETTALE E QUELLI CON STENOSI ESOFAGO-DIGESTIVA

17 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA COME SI DEDUCE DALLA TABELLA 1 NEI PAZIENTI CON STENOSI DELL ANASTOMOSI COLO-RETTALE LA SOLA DILATAZIONE E LA INCISIONE + DILATAZIONE NON HANNO DATO RISULTATI STATISTICAMENTE DIVERSI.

18 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA TABELLA 1 COLON CASI SESSIONI MEDIA MIN-MAX EXTRA DIL INC+DIL ,7* *T Student : p< 0,17

19 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA DALLA TABELLA 2 RISULTA EVIDENTE IL VANTAGGIO STATISTICO DELLA TECNICA INCISIONE + DILATAZIONE PER LA RAPIDITA CON CUI OTTIENE UNA DEFINITIVA RISOLUZIONE DELLA STENOSI

20 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA TABELLA 2 ESOFAGO CASI SESSIONI MEDIA MIN - MAX EXTRA DILATAZIONE , INCISIONE + DILATAZIONE 16 29** 1, ** T DI STUDENT <

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25 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA Caso extra

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31 COMPLICANZE NEL GRUPPO TRATTATO CON INCISIONE + DILATAZIONE NESSUNA COMPLICANZA. NEL GRUPPO TRATTATO CON DILATAZIONE UN CASO CON EMORRAGIA E PERFORAZIONE RISOLTO CHIRURGICAMENTE, MA CON STENOSI RECIDIVA TRATTATA CON NUMEROSE CAUTE SESSIONI DI INCISIONE + DILATAZIONE OTTENENDO UNA COMPLETA GUARIGIONE, STABILE A DISTANZA DI 11 ANNI.

32 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA NEL CASO DELLE STENOSI ANASTOMOTICHE ESOFAGO DIGESTIVE L EVIDENTE VANTAGGIO DEL TRATTAMENTO COMBINATO INCISIONE + DILATAZIONE E DA ASCRIVERSI ALLA PROFONDA DIFFERENZA PER STRUTTURA E RESISTENZA ALLA DILATAZIONE DEI TESSUTI AFFRONTATI DALL ANASTOMOSI CHIRURGICA

33 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA UN ALTRO PUNTO CHE MERITEREBBE UNA ATTENTA VALUTAZIONE CLINICA E QUELLO DEL DOLORE, CHE NON ABBIAMO QUANTIFICATO, E CHE NELLA NOSTRA PERCEZIONE E DECISAMENTE MENO EVIDENTE QUANDO LA INCISIONE PRECEDE LA DILATAZIONE

34 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA INFINE ABBIAMO MATURATO UNA AMPIA ESPERIENZA NELL IMPIEGO DELLA TECNICA COMBINATA NEL TRATTAMENTO DI VARI TIPI DI STENOSI DIGESTIVE NON NEOPLASTICHE, SPECIALMENTE A LIVELLO ESOFAGEO, OGNIQUALVOLTA SIANO VISIBILI DEGLI ISPESSIMENTI FIBROSI DELLA MUCOSA: ESITI DI INGESTIONE DI CAUSTICI, DI RADIOTERAPIA, DA REFLUSSO O IDIOPATICI, CON OTTIMI RISULTATI CHE CONTIAMO DI PRESENTARE IN FUTURO

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38 LE STENOSI ANASTOMOTICHE DIGESTIVE NOSTRA ESPERIENZA PROTESI COLICHE ESPANSIBILI RICOPERTE FURONO APPLICATE IN 2 PAZIENTI CON STENOSI ANASTOMOTICHE COLO-RETTALI DI TIPO ISCHEMICO, LUNGHE, EROSE CON OTTIMI RISULTATI PROTESI ESOFAGEE ESPANSIBILI, RICOPERTE FURONO IMPIEGATE IN 3 PAZIENTI CON STENOSI ANASTOMOTICA + RADIOTERAPIA IN SEDE CERVICALE LA SPICCATA TENDENZA ALLA RECIDIVA HA IMPOSTO DI LASCIARE A PERMANENZA LA PROTESI

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