BLOCCO DELLA CONDUZIONE INTERATRIALE

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1 176 Disturbi della conduzione Capitolo 12 BOX 12-3 BLOCCO O RITARDO DELLA CONDUZIONE INTRATRIALE NEL CANE del nodo del seno. INTERVALLI R-R: dipendenti dalla regolarità di scarica del nodo del seno. ONDA : presente, asse sinusale e durata > 40 msec; possibile morfologia bifida. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: presente. INTERVALLO Q: normale. COMLESSO QRS: normale (< 70 msec), a meno che siano presenti pregressi disturbi della conduzione. BATTITI BLOCCATI: no. 80 msec Cane, Terranova, femmina, 7 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: tachicardia sinusale con frequenza di 180 bpm, con ritardo di conduzione intratriale. Le onde presentano una durata aumentata (80 msec) e una morfologia bifida. BLOCCO DELLA CONDUZIONE INTERATRIALE I disturbi della conduzione interatriale sono causati da un rallentamento o un blocco della conduzione che si possono verificare a livello del miocardio atriale oppure lungo le strutture specializzate di conduzione, quali il fascio di Bachmann e più raramente il fascicolo inferiore. Il blocco del fascio di Bachmann genera un ritardo dei tempi di depolarizzazione atriale sinistra che dipendono esclusivamente dal fascicolo inferiore e dal miocardio comune, con deviazione della direzione del vettore di attivazione atriale. A livello elettrocardiografico si evidenziano onde di durata aumentata (> 40 msec nel cane e > 35 msec nel gatto) con aspetto bifido nelle derivate I,, avr, avf e difasico in avl e I. DISTURBI DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE Si definisce blocco atrio-ventricolare un rallentamento o un interruzione parziale o completa della trasmissione degli impulsi elettrici dagli atri ai ventricoli. La classificazione elettrocardiografica in uso è basata sulle variazioni della durata dell intervallo di conduzione atrio-ventricolare (intervallo Q) o sull interruzione temporanea, intermittente o completa della normale sequenza di attivazione I blocchi atrio-ventricolari possono quindi essere distinti in: blocco atrio-ventricolare di I grado; blocco atrio-ventricolare di grado; blocco atrio-ventricolare di I grado. BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI I GRADO Il blocco atrio-ventricolare di I grado è caratterizzato da un ritardo della conduzione dello stimolo dagli atri ai ventricoli e si manifesta con un allungamento dell intervallo Q. Questo intervallo rappresenta il tempo che intercorre tra la depolarizzazione del nodo del seno e l inizio della depolarizzazione ventricolare ed è costituito dalla sommatoria dei tempi di conduzione attraverso il miocardio atriale, il nodo atrio-ventricolare, il fascio di His e la porzione prossimale della branca sinistra. Il ritardo di conduzione presente in caso di blocco atrio-ventricolare di I grado può, quindi, riflettere un rallentamento della velocità dell impulso in una qualsiasi di queste strutture. Il blocco atrioventricolare di I grado può pertanto essere classificato, a seconda della sede del ritardo, in: intratriale, intranodale, intra-hissiano o sotto-hissiano. Inoltre, può essere la conseguenza di patologie degenerative o infiammatorie del sistema di conduzione, oppure essere secondario alla somministrazione di farmaci antiaritmici (digitale, β-bloccanti, calcio-antagonisti), a squilibri elettrolitici (iperpotassiemia) o a ipertonia vagale. Le caratteristiche elettrocardiografiche del blocco atrioventricolare di I grado sono: la presenza di onde con

2 Disturbi della conduzione Capitolo BOX 12-4 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI I GRADO NEL CANE del nodo del seno. INTERVALLI R-R: dipendenti dalla regolarità di scarica del nodo del seno. ONDA : presente, asse sinusale. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: rallentata. INTERVALLO Q: prolungato (> 130 msec). COMLESSO QRS: normale (< 70 msec) in caso di blocco intratriale e intranodale, con morfologia a tipo blocco di branca in caso di blocco intranodale, intra-hissiano e sotto-hissiano. BATTITI BLOCCATI: no. Q Q Q 250 msec 320 msec 270 msec Cane, meticcio, maschio, 10 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: aritmia sinusale respiratoria con frequenza di bpm con blocco atrio-ventricolare di I grado. Sono evidenti onde sinusali, con intervallo Q prolungato, con diversi gradi di rallentamento della conduzione atrio-ventricolare (da 250 a 320 msec). asse sinusale e normale frequenza di scarica condotte con un intervallo Q di durata aumentata (> 130 msec nel cane e > 90 msec nel gatto); se i complessi QRS si rivelano di durata normale, possono far sospettare un ritardo di conduzione intratriale o intranodale (BOX 12-4). Se, al contrario, i complessi QRS appaiono di durata aumentata (> 70 msec nel cane e > 40 msec nel gatto) il ritardo di conduzione interessa il fascio di His o le branche. BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI GRADO Il blocco atrio-ventricolare di grado rappresenta un interruzione intermittente della conduzione atrio-ventricolare e viene classificato in base a due criteri elettrocardiografici: la modalità di interruzione della conduzione atrioventricolare e il rapporto di conduzione Questo rapporto viene definito da una frazione il cui numeratore è rappresentato dal numero delle onde e il denominatore dal numero dei complessi QRS (2:1, 3:1, 4:1 ecc.). I blocchi atrio-ventricolari di grado vengono quindi suddivisi in: tipo Wenckebach (Mobitz I); tipo Mobitz (Mobitz ); tipo 2:1 fisso; tipo avanzato. I blocchi atrio-ventricolari di grado possono essere fisiologici nel cane, con un età compresa tra le 8 e le 11 settimane, in caso di spiccato ipertono vagale e in corso di malattie respiratorie croniche. Questo tipo di blocco si può anche manifestare a seguito di malattie degenerative e/o infiammatorie del sistema di conduzione o, nel cane di razza Carlino, in caso di stenosi ereditaria del fascio di His. Anche l intossicazione digitalica, la somministrazione di oppiacei, di β-bloccanti e di calcio-antagonisti possono causare blocco atrio-ventricolare di grado. Blocco atrio-ventricolare di grado tipo Wenckebach (Mobitz I) Il meccanismo elettrofisiologico di questo tipo di aritmia è il periodismo di Luciani-Wenckebach, fenomeno caratterizzato da un progressivo rallentamento della velocità di conduzione attraverso il nodo atrio-ventricolare con ritardo crescente dei tempi di conduzione atrio-ventricolare degli impulsi successivi, fino al raggiungimento del blocco. L impulso che segue quello bloccato è condotto in un tempo relativamente breve, mentre i battiti successivi subiscono nuovamente il caratteristico rallentamento progressivo. Il fenomeno di Wenckebach, indipendentemente dalla sede, si presenta come un blocco di grado che segue determinati principi: il prolungamento progressivo della durata della conduzione nei battiti precedenti il blocco (aumento della durata dell intervallo Q); la presenza del massimo prolungamento in corrispondenza del secondo battito dopo il blocco, con successivi prolungamenti di durata inferiore; la riduzione della durata degli intervalli R-R che precedono il blocco; l intervallo Q che segue la pausa è più breve di quello che la precede;

3 178 Disturbi della conduzione Capitolo 12 la durata della pausa è solitamente multipla del ciclo basale, sottratto della somma di tutti gli aumenti della durata della conduzione precedenti il blocco. In corso di blocco atrio-ventricolare di grado tipo Wenckebach è presente un prolungamento progressivo del periodo refrattario relativo del nodo atrio-ventricolare proporzionale alla precocità dell impulso che lo attraversa, mentre il periodo refrattario assoluto rimane di durata normale e invariata (Fig. 12-2). La sede del blocco in questo tipo di disturbo di conduzione è solitamente a livello del nodo Questo disturbo di conduzione viene ulteriormente classificato in tipico o atipico a seconda delle caratteristiche elettrocardiografiche. Nella forma tipica, il progressivo prolungamento dell intervallo Q che precede l onda bloccata si associa a un progressivo accorciamento degli intervalli R-R. L allungamento massimo dell intervallo Q si verifica in corrispondenza del secondo battito dopo la ripresa della conduzione. L intervallo Q che segue il blocco è più breve dell intervallo Q che lo precede e la pausa comprendente l impulso non condotto deve essere uguale al doppio dell intervallo - meno la differenza tra l ultimo e il primo intervallo Q. I complessi QRS dei battiti condotti sono normali (BOX 12-5). iù frequente è il riscontro della forma atipica con rapporto di conduzione atrio-ventricolare superiore a 7:6, caratterizzata da un intervallo Q di durata variabile, con il massimo prolungamento in corrispondenza di un battito diverso dal secondo dopo la ripresa della normale condu- Figura Meccanismi elettrofisiologici del blocco atrio-ventricolare di grado tipo Wenckebach e tipo Mobitz. Il diagramma rappresenta i periodi di refrattarietà del nodo atrio-ventricolare in condizioni normali e durante i blocchi atrio-ventricolari di grado tipo Wenckebach e tipo Mobitz. Il blocco atrio-ventricolare di grado tipo Wenckebach è caratterizzato da un prolungamento progressivo del periodo refrattario relativo (barra azzurra), mentre il blocco atrio-ventricolare di grado tipo Mobitz è caratterizzato da un marcato prolungamento del periodo refrattario assoluto (barra blu). In corso di blocco atrioventricolare tipo Wenckebach l impulso a cade nel periodo refrattario assoluto (barra blu) e viene quindi bloccato; l impulso b cade nel periodo refrattario relativo (barra azzurra) e subisce un ritardo di conduzione proporzionale alla precocità dell impulso, mentre l impulso c cade alla fine del periodo refrattario e viene quindi condotto senza ritardo. In corso di blocco atrio-ventricolare di grado tipo Mobitz gli impulsi a e b cadono entrambi nel periodo refrattario assoluto (barra blu) e vengono bloccati, mentre l impulso c cade al termine del periodo refrattario e viene perciò condotto senza ritardo. Normale Wenckebach Mobitz a b c BOX 12-5 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI GRADO TIO WENCKEBACH TCO NEL CANE del nodo del seno e dal rapporto di conduzione INTERVALLI R-R: regolarmente irregolari. ONDA : presente, asse sinusale. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: variabile (3:2, 4:3, 5:4 ecc.). INTERVALLO Q: variabile, con il massimo prolungamento in corrispondenza del secondo battito dopo la ripresa della conduzione. COMLESSO QRS: normale (< 70 msec). BATTITI BLOCCATI: si. 480 msec 460 msec 480 msec 105 msec 118 msec 120 msec 100 msec 120 msec Cane, meticcio, maschio, 2 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: ritmo sinusale con frequenza di 120 bpm con blocco atrio-ventricolare di grado tipo Wenckebach tipico. Sono presenti normali onde con asse sinusale una delle quali bloccate (). rima del blocco si assiste a un progressivo prolungamento dell intervallo Q e a un accorciamento dell intervallo R-R. L intervallo Q che segue il blocco ha una durata inferiore (100 msec) dell intervallo Q che lo precede (120 msec).

4 Disturbi della conduzione Capitolo zione atrio-ventricolare e assenza del progressivo accorciamento degli intervalli R-R che precedono l onda non condotta. L intervallo Q che segue il blocco è più breve dell intervallo Q che lo precede (BOX 12-6). Blocco atrio-ventricolare di grado tipo Mobitz (Mobitz ) L elemento essenziale del ritardo atrio-ventricolare tipo Mobitz è la relativa costanza degli intervalli di conduzione atrio-ventricolare precedenti e successivi l onda bloccata. Il blocco atrio-ventricolare di grado tipo Mobitz è provocato da un marcato prolungamento del periodo refrattario assoluto del nodo atrio-ventricolare, mentre il periodo refrattario relativo rimane normale o lievemente allungato. In questo tipo di blocco si instaura un meccanismo del tutto o nulla, secondo il quale un impulso può essere condotto, con un tempo di conduzione costante, oppure può essere bloccato, ma non si verificano mai diversi gradi di rallentamento (si veda Figura 12-2). La sede del blocco in questo tipo di disturbo della conduzione è sempre intra- o sotto-hissiana. Dal momento che il blocco atrioventricolare di grado tipo Mobitz è indicativo di una malattia avanzata del sistema His-urkinje, risulta spesso associato a ritardi di conduzione intraventricolare. Il tracciato elettrocardiografico è caratterizzato da un blocco intermittente delle onde con intervallo Q costante di durata normale o prolungata; l intervallo Q che segue il blocco ha la stessa durata di quello che lo precede e gli intervalli R-R che precedono l interruzione della conduzione atrio-ventricolare sono regolari, a meno che non sia presente un aritmia sinusale. I complessi QRS si presentano spesso di morfologia alterata per l evidenza di concomitanti blocchi di branca (BOX 12-7). Blocco atrio-ventricolare di grado tipo 2:1 fisso In questo tipo di aritmia, la conduzione atrio-ventricolare risulta interrotta in modo intermittente e un battito sinusale ogni due raggiunge i ventricoli. La sede del blocco può essere intranodale, intra-hissiana o sotto-hissiana. Se sono presenti complessi QRS stretti (< 70 msec nel cane e < 40 msec nel gatto) la sede è verosimilmente intranodale, mentre se i complessi QRS sono larghi è intra- o sottohissiana. Il blocco atrio-ventricolare di grado tipo 2:1 accompagna spesso il flutter atriale e, in questo caso, la sede del blocco è intranodale (si veda pag. 117). Il tracciato elettrocardiografico presenta onde con asse sinusale e rapporto fisso tra attività atriale e ventricolare di 2:1; alternativamente un onda è seguita dal complesso QRS mentre la successiva è bloccata. Gli intervalli Q possono essere normali o prolungati, i complessi QRS di solito sono normali, ma possono apparire larghi in caso di blocchi più distali. In corso di blocco atrio-ventricolare di grado tipo 2:1 è possibile riscontrare l aritmia sinusale ventricolo-fasica (si veda pag. 61) (BOX 12-8). Blocco atrio-ventricolare di grado tipo avanzato Questo blocco è caratterizzato da una conduzione atrioventricolare con un rapporto superiore a 2:1, ossia almeno due depolarizzazioni atriali consecutive sono bloccate. Il BOX 12-6 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI GRADO TIO WENCKEBACH ATCO NEL CANE del nodo del seno e dal rapporto di conduzione INTERVALLI R-R: regolarmente irregolari. ONDA : presente, asse sinusale. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: variabile (3:2, 4:3, 5:4 ecc.). INTERVALLO Q: variabile, ma con il massimo prolungamento in corrispondenza di un battito diverso dal secondo dopo la ripresa della conduzione. COMLESSO QRS: normale (< 70 msec). BATTITI BLOCCATI: si. 520 msec 590 msec 400 msec 105 msec 100 msec 110 msec 100 msec 105 msec Cane, Cavalier King Charles Spaniel, femmina, 2 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: ritmo sinusale con frequenza di 120 bpm e blocco atrio-ventricolare di grado tipo Wenckebach atipico. Sono presenti normali onde con asse sinusale una delle quali bloccata (). Si noti l assenza del progressivo accorciamento degli intervalli R-R che precedono l onda non condotta. L intervallo Q che segue il blocco è minore (100 msec) dell intervallo Q che lo precede (110 msec).

5 180 Disturbi della conduzione Capitolo 12 BOX 12-7 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI GRADO TIO MOBITZ NEL CANE del nodo del seno e dal rapporto di conduzione INTERVALLI R-R: regolarmente irregolari. ONDA : presente, asse sinusale. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: X:(X 1) (3:2, 4:3, 5:4 ecc.), il rapporto può risultare variabile in rare occasioni. INTERVALLO Q: normale o prolungato ma sempre costante. COMLESSO QRS: normale (< 70 msec) o spesso con morfologia a tipo blocco di branca. BATTITI BLOCCATI: si. 80 msec 80 msec Cane, West Highland White Terrier, femmina, 14 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: tachicardia sinusale con frequenza di 170 bpm con blocco atrio-ventricolare di grado tipo Mobitz. Sono presenti normali onde con asse sinusale di cui una bloccata (). L intervallo Q che precede il blocco è uguale all intervallo Q che lo segue (80msec). BOX 12-8 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI GRADO TIO 2:1 FISSO NEL CANE FREQUENZA CARDIACA: frequenza ventricolare dimezzata rispetto alla frequenza atriale. INTERVALLI R-R: dipendenti dalla regolarità di scarica del nodo del seno. ONDA : presente, asse sinusale. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: presente rapporto di conduzione fisso 2:1. INTERVALLO Q: normale o prolungato. COMLESSO QRS: normale (< 70 msec) o con morfologia a tipo blocco di branca. BATTITI BLOCCATI: si, un onda ogni due. Cane, meticcio, maschio, 11 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: blocco atrio-ventricolare di grado tipo 2:1 fisso; sono presenti normali onde con asse sinusale, alternativamente bloccate (). L intervallo Q e i complessi QRS sono normali. È evidente un aritmia sinusale ventricolo-fasica.

6 Disturbi della conduzione Capitolo blocco atrio-ventricolare di grado tipo avanzato può avere sede intra-hissiana o sotto-hissiana. Il tracciato elettrocardiografico è caratterizzato da onde consecutivamente bloccate in numero superiore a due. Gli intervalli Q possono essere normali o prolungati e i complessi QRS possono presentare morfologia normale in caso di blocco intra-hissiano o morfologia a tipo blocco di branca in caso di blocco sotto-hissiano (BOX 12-9). In corso di blocco atrio-ventricolare di grado tipo avanzato è possibile riscontrare l aritmia sinusale ventricolo-fasica (si veda pag. 61). Un tipo particolare di blocco atrio-ventricolare di grado tipo avanzato è rappresentato dal fenomeno di Wenckebach alternante. Durante questa aritmia si evidenzia un blocco atrio-ventricolare di grado tipo 2:1 basale con allungamento progressivo dell intervallo Q degli impulsi condotti, che esita in un blocco con rapporto di conduzione atrio-ventricolare di 3:1 o di 4:1 (Fig. 12-3). Durante questi periodi di blocco avanzato possono subentrare ritmi di scappamento ventricolari con dissociazione atrioventricolare incompleta. Il fenomeno di Wenckebach alternante ha sede prossimale se il rapporto di conduzione atrio-ventricolare è di 3:1, mentre è distale se il rapporto di conduzione atrio-ventricolare è di 4:1. Il periodismo di Wenckebach alternante rappresenta un reperto comune in corso di tachiaritmie sopraventricolari quali il flutter o la tachicardia atriale. Il tracciato elettrocardiografico in corso di blocco atrioventricolare di grado tipo avanzato con fenomeno di Wenckebach alternante presenta onde con asse e morfologia sinusale bloccate con rapporto di conduzione atrioventricolare basale di 2:1 e periodi di blocco avanzato fino a rapporti di 3:1 e di 4:1. L intervallo Q che precede il blocco avanzato è più lungo di quello che lo segue. I complessi QRS hanno morfologia normale a meno che la sede del blocco sia sotto-hissiana o insorgano battiti o ritmi di scappamento ventricolari. BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI I GRADO In corso di blocco atrio-ventricolare di I grado o completo nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli che vengono depolarizzati da un segnapassi sussidiario ventricolare indipendente e con frequenza solitamente minore rispetto a quella atriale. La durata dei complessi QRS del ritmo di scappamento può suggerire la sede del blocco, visto che di solito questi nascono subito sotto il punto di interruzione della conduzione. In caso di complessi QRS stretti (< 70 msec nel cane, < 40 msec nel gatto) il blocco è posto a livello intranodale o sopra-hissiano, mentre in caso di complessi QRS larghi (> 70 msec nel cane, > 40 msec nel gatto) il blocco ha sede più distale (intra- o sotto-hissiano). In corso di blocco atrio-ventricolare di I grado è presente una dissociazione atrio-ventricolare caratterizzata dalla concomitante presenza di due ritmi, uno sinusale che attiva gli altri e uno idioventricolare che attiva i ventricoli. La dissociazione atrio-ventricolare viene definita completa se nessun battito sopraventricolare raggiunge i ventricoli e incompleta quando alcuni battiti sopraventricolari riescono a catturare il miocardio ventricolare. La dissociazione atrio-ventricolare può essere presente anche in senso retrogrado (ventricolo-atriale), condizione spesso evidente nel cane. Il termine dissociazione atrio-ventricolare non rappresenta una diagnosi ma l epifenomeno di un quadro BOX 12-9 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI GRADO TIO AVANZATO NEL CANE sinusale e dal rapporto di conduzione INTERVALLI R-R: dipendenti dalla regolarità della scarica sinusale e dal rapporto di conduzione ONDA : presente, asse sinusale. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: presente, con rapporto di conduzione fisso o variabile ma sempre > 2:1. INTERVALLO Q: normale o prolungato. COMLESSO QRS: normale (< 70 msec) o con morfologia a tipo blocco di branca. BATTITI BLOCCATI: si. 130 msec 130 msec Cane, meticcio, maschio, 11 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: blocco atrio-ventricolare di grado tipo avanzato. Sono presenti normali onde con asse sinusale bloccate (), con rapporto atrioventricolare di 3:1. L intervallo Q è normale. Si riscontra un aritmia sinusale ventricolo-fasica.

7 182 Disturbi della conduzione Capitolo 12 Figura Fenomeno di Wenckebach alternante in corso di blocco atrio-ventricolare di grado tipo 2:1 (Cane, Levriere Afgano, maschio, 13 anni. Derivata Velocità 25 mm/sec Taratura 10 mm/1mv. Il ritmo basale è un blocco atrio-ventricolare di grado tipo 2:1). Si notino le onde sinusali alternativamente bloccate e condotte. Dopo il secondo complesso QRS, si osserva un periodo di blocco atrio-ventricolare di grado avanzato con rapporto di conduzione atrio-ventricolare di 4:1. Il terzo complesso QRS rappresenta un battito ectopico ventricolare di scappamento. La sede del blocco, visto il rapporto di conduzione atrio-ventricolare di 4:1, è sotto-hissiana. aritmico più complesso. È quindi sempre necessario identificare il disturbo del ritmo principale e poi aggiungere se è presente dissociazione Le cause del blocco atrio-ventricolare di I grado rimangono spesso sconosciute anche se l occorrenza della patologia in età adulta o geriatrica suggerisce la presenza di malattie degenerative del sistema di conduzione. Altre cause includono: endocarditi batteriche aortiche, malattie parassitarie (trichinosi) e neuromuscolari (myastenia gravis), sovradosaggio di farmaci antiaritmici (digitale, calcio-antagonisti, β-bloccanti), traumi toracici. Occasionalmente infiammazioni del nodo atrio-ventricolare possono originare blocchi atrio-ventricolari completi; la flogosi della fitta rete di interconnessioni che costituisce la regione nodale può, infatti, facilmente indurre blocchi. Nel gatto, questo tipo di blocco è accompagnato nel 30% dei casi da insufficienza cardiaca congestizia che, si ritiene, non ne sia responsabile e non ne peggiori il quadro. Il tracciato elettrocardiografico è caratterizzato da onde bloccate con asse sinusale dissociate dai complessi QRS che appaiono con morfologia, durata e frequenza di scarica variabili a seconda della sede del blocco. Solitamente il numero delle onde supera quello dei complessi QRS. Nel gatto, il 90% dei casi presenta ritmi di scappamento con complessi QRS stretti (< 40 msec) e frequenza di scarica compresa tra 80 e 140 bpm (mediana 120 bpm). In molti casi, nel cane, si riscontra un aritmia sinusale ventricolo-fasica (BOX e 12-11). DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE O BLOCCHI DI BRANCA Il sistema di conduzione intraventricolare inizia con la porzione penetrante del fascio atrio-ventricolare distale o fascio di His. Questo segmento è costituito dalle vie di conduzione che, in uscita dalla porzione nodo-hissiana del nodo atrio-ventricolare, si portano fino alla diramazione della divisione posteriore della branca sinistra. Nel cane non esiste una vera biforcazione del fascio atrio-ventricolare distale in branca destra e sinistra, ma una porzione ramificante dalla quale si diramano la branca destra e le due divisioni della branca sinistra (Fig. 12-4). Le diramazioni terminali delle branche si distribuiscono al miocardio di lavoro attraverso la fitta rete del urkinje, che garantisce la rapida trasmissione dell impulso elettrico ai ventricoli. Data la conformazione anatomica, il sistema di conduzione intraventricolare del cane può essere definito trifascicolare, dal momento che la rete del urkinje del ventricolo destro e delle due porzioni del ventricolo sinistro sono separate dal miocardio settale e quindi sono funzionalmente indipendenti. Il blocco della conduzione intraventricolare può avere un origine anatomica, in caso di lesioni del sistema di conduzione, oppure funzionale o frequenza-dipendente (tachicardia-dipendente o in fase 3, bradicardia-dipendente o in fase 4). Il blocco anatomico può essere localizzato a livello delle branche del fascio atrio-ventricolare distale (blocchi di branca), delle divisioni principali di queste branche (blocchi segmentari), della rete del urkinje (blocchi di arborizzazioni o reticolari o purkinjani) o delle pareti ventricolari (blocchi parietali o fibrillari). A seconda dell estensione, si distinguono: blocchi monofascicolari; blocchi bifascicolari; blocchi trifascicolari. La sede del blocco intraventricolare dipende dalla vulnerabilità anatomica e fisiologica dei fascicoli che compongono il sistema di conduzione ed è in relazione rispettivamente alle differenze in larghezza e in lunghezza dei diversi tratti. Le strutture più vulnerabili sono in ordine: la branca destra, la divisione anteriore della branca sinistra, la divisione posteriore e la porzione tronculare della branca sinistra. Il rallentamento della conduzione intraventricolare dipende dalla sede del blocco e dall estensione della parte attivata tardivamente attraverso il miocardio ventricolare di lavoro, anziché mediante le normali vie di conduzione. Quanto più distalmente è localizzato il blocco, minore sarà la massa di tessuto miocardico attivata con ritardo; il tutto si traduce in un alterazione della morfologia del complesso QRS e in minor misura in un aumento della sua durata. Generalmente i blocchi segmentari tendono ad allargare il complesso QRS meno dei blocchi di branca e dei blocchi parietali. Un blocco di branca presenta un li-

8 Disturbi della conduzione Capitolo BOX BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI I GRADO NEL CANE FREQUENZA CARDIACA: dipendente dalla sede del blocco. INTERVALLI R-R: solitamente regolari, a meno che insorgano battiti di scappamento di diversa sede o battiti ectopici ventricolari prematuri. ONDA : presente, asse sinusale. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: assente (dissociazione atrio-ventricolare completa). INTERVALLO Q: variabile per la presenza della dissociazione COMLESSO QRS: normale (< 70 msec) o largo (> 70 msec) a secondo della sede del blocco e dell origine del ritmo di scappamento. CONDUZIONE VENTRICOLO-ATRIALE: solitamente assente. BATTITI BLOCCATI: tutti. Cane, astore Tedesco, femmina, 6 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: blocco atrio-ventricolare di I grado. Sono presenti normali onde, con asse sinusale e frequenza di 120 bpm, bloccate e dissociate dai complessi QRS. Il ritmo di scappamento è ventricolare con complessi QRS larghi (80 msec) e frequenza di 57 bpm. Si riscontra un aritmia sinusale ventricolo-fasica. BOX BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI I GRADO NEL GATTO FREQUENZA CARDIACA: dipendente dalla sede del blocco. INTERVALLI R-R: solitamente regolari, a meno che insorgano battiti di scappamento di diversa sede o battiti ectopici ventricolari prematuri. ONDA : presente, asse sinusale. CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE: assente (dissociazione atrio-ventricolare completa). INTERVALLO Q: variabile per la presenza di dissociazione COMLESSO QRS: normale (< 40 msec) o largo (> 40 msec) a secondo della sede del blocco e dell origine del ritmo di scappamento. CONDUZIONE VENTRICOLO-ATRIALE: solitamente assente. BATTITI BLOCCATI: tutti. Gatto, Comune Europeo, maschio, 4 anni Derivata Velocità 50 mm/sec Taratura 10 mm/1mv Note: blocco atrio-ventricolare di I grado. Sono presenti normali onde, con asse sinusale e frequenza di 180 bpm, bloccate e dissociate dai complessi QRS. Il ritmo di scappamento è ventricolare con complessi larghi (50 msec) con frequenza di scarica di 100 bpm.