ESERCIZI PUBBLICI PIANO BAR - INTRATTENIMENTO DIFFUSIONE DI MUSICA COMPLEMENTARE ALLA SOMINISTRAZIONE ART

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1 MOD. P.A./S.S.. ESERCIZI PUBBLICI PIANO BAR - INTRATTENIMENTO DIFFUSIONE DI MUSICA COMPLEMENTARE ALLA SOMINISTRAZIONE ART. 69 TULPS RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA N 2 Marche da bollo 14,62 Di cui n 1 per l autorizzazione- Le associazioni ONLUS sono esenti da oneri di bollo- AL SINDACO DEL COMUNE DI FOLLONICA Comando Polizia Municipale Ufficio Polizia Amministrativa Via Roma, FOLLONICA Grosseto DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO CHE ESERCITA/ORGANIZZA ATTIVITA DI PUBBLICO SPETTACOLO/INTRATTENIMNETO: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero C.F. Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] DATI IDENTIFICATIVI DELLA SOCIETA - Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. C.F. P.I CAP Tel. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto)

2 DATI DEL PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI/LUOGHI PUBBLICI /PRIVATI APERTI O ESPOSTI AL PUBBLICO: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero C.F. n Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale Altri Comproprietari: Impianto SPORTIVO/Esercizio Pubblico/Luogo privato aperto al pubblico, sito in: Comune: Via/P.za n Nome del luogo: Descrizione per identificazione: [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa n particella n Sub.n ============================================================ C H I E D E Il rilascio dell autorizzazione di polizia amministrativa per la seguente attività: (soggetta a licenza di polizia ai sensi dell'art. 69 e 80 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 e succ. mod. e integr.:) Tornei di giochi con le carte; Piano bar/musica dal vivo complementare alla somministrazione; Piano bar/musica diffusa con impianto elettroacustico complementare alla somministrazione; ALTRO:

3 in località via/piazza Luogo denominato per il giorno/i: per il periodo dal al Orario: Descrizione evento: [ ] Autorizzazione in DEROGA SEMPLICE dalle ore 10:00 alle ore 24:00 - D.C.R N 77/2000, non potendo rispettare i valori limite di emissione previsti dal P.C.C.A. per la zona all interno della quale ricade l area sede della manifestazione, pari ad un massimo di n 3 SERATE anche non consecutive, eccetto che per i locali e/o Esercizi pubblici insediati sulla FASCIA COSTIERA. (per quest ultimi occorre rivolgersi all Ufficio inquinamento acustico istituito presso l Ufficio Urbanistica settore III- ============================================================= Allo scopo: Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: DICHIARA *(barrare solo le sottostanti caselle che interessano) che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico, le norme di viabilità stradale, nonchè ogni altra disposizione vigente; che l immobile, le aree e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza, per l esercizio dell attività suddetta: Che non sono state apportate modifiche strutturali all esercizio pubblico/fabbricato e/o impianto rispetto all anno: ========================================================== *Inoltre dichiara: Impianto elettrico già esistente: di aver ottemperato al collaudo annuale e alla verifica di funzionalità compreso quello di emergenza da un Tecnico abilitato, ovvero iscritto all albo di aver adottato tutti gli accorgimenti tecnici, a norma di legge per la sua protezione e di averlo reso inaccessibile alle Persone e ai non addetti; l attestazione di verifica deve essere presentata la prima volta entro l anno in corso di richiesta dell AUTORIZZAZIONE- N.B. In caso di Impianto elettrico di nuova istallazione e/o di nuove parti aggiuntive, ****presentare collaudo dell impianto elettrico temporaneo, ****dichiarazione di conformità a firma di tecnico iscritto all albo con gli allegati di legge, ****dichiarazione in merito alla compatibilità dell impianto elettrico allestito con quello fisso.

4 Affollamento previsto inferiore o pari a n 100 Persone sedute/in piedi compreso gli addetti e gli artisti: N ; Responsabile della gestione piano di sicurezza : ; ; Sistema antincendio: N Estintori; Di assolvere e/o di aver già assolto, agli obblighi scolastici per i figli di età compresa tra i 6 ed i 15 anni; Di non avere figli in età scolastica; Di montare Palco di altezza: 80 Cm..; Di installare Pedana inferiore ad 80 Cm. ** che la disponibilità dell area/locali è avvenuta per: **(Quando il proprietario dei locali è persona diversa dall organizzatore, allegare documento di consenso all uso del luogo - locale); ** (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia; Lavoratori in servizio: eventuali future assunzioni in servizio: Uomini n. Uomini n. Donne n. Donne n. Specializzati n. Apprendisti n. Specializzati n. Apprendisti n. Port. handicap n. Port. Handicap n. e tal fine allega: * (barrare solo le voci che interessano) Formattato: Francese (Francia) **** LA SOTTOELENCATA DOCUMENTAZIONE (contrassegnata con asterisco) DEVE ESSERE PRESENTATA ALLA PRIMA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE DELL ANNO IN CORSO E/O DALL ESERCIZIO PUBBLICO CHE NON HA MAI ORGANIZZATO QUESTA TIPOLOGIA DI INTRATTENIMENTI. *GLI ALTRI DOCUMENTI SEMPRE- 1. *[ ] Verbale di collaudo impianto elettrico (a firma di tecnico abilitato) e progetto dell impianto, da parte di Esercizio Pubblico che per la prima volta richiede l Autorizzazione-

5 2. *[ ] Planimetria in scala 1:100 dell Esercizio Pubblico, che evidenzi la destinazione d uso del/degli singolo/i locale/i interni, le dimensioni e superfici, le uscite di sicurezza, l individuazione grafica delle vie di esodo, delle scale, delle uscite di sicurezza, dei corridoi, con l indicazione della larghezza trasversale nelle sezioni di minore ampiezza (moduli), la posizione e le dimensioni delle superfici di aerazione e di scarico dei fumi e del calore, la posizione e le caratteristiche degli estintori, la localizzazione degli elementi degli impianti di rilevazione e di allarme, la posizione dei punti luce di emergenza, la posizione dell interruttore generale di corrente e il posizionamento delle casse di emissione sonora- 3. [ ] Copia ricevuta SIAE; 4. *[ ] Copia dell iscrizione alla C.C.I.A.A. o atto costitutivo società, atto di nomina del richiedente; 5. [ ] Copia della Relazione di valutazione d impatto acustico (che deve essere presentata in originale, all Ufficio inquinamento acustico) (a firma di tecnico abilitato) nei casi previsti dalla legge, ovvero in caso di programmazione di serate superiore a tre autorizzate in Deroga semplice e/o di programmazione di più serate con dichiarazione che saranno rispettati i valori limite di zona; 6. [ ] Dichiarazione di rispetto valori d emissione sonora fino ad un massimo di tre serate anche non consecutive autorizzate in Deroga Semplice; 7. *[ ] Copia degli Attestati antincendio e di primo soccorso; 8. *[ ] Copia del contratto d affitto e/o vendita del locale (quando il proprietario è diverso dal gestore). [ 1 ] Copia del documento d identità del richiedente (se l interessato non firma alla presenza del dipendente addetto) lì (luogo ) ( data) L'interessato vedi nota: [1] Informativa ai sensi dell art. 13 del d. lgs. 196/03 (legge sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato conferimento non renderà possibile l evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Letta e compresa l informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate. acconsento Non acconsento

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 Il/la Sottoscritto.. Nato/a a.il Residente a. In Via., n.tel. Cell. C.F. n.. in qualità di... A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, di cui all art. 75 del 28/12/00 n 445; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; DICHIARA Che nei propri confronti/che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931) Letto, confermato e sottoscritto. Data:. Firma del/la dichiarante (per esteso) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita Il conferimento dei dati è facoltativo, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Letta e compresa l informativa sopra riportata esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate. acconsento Non acconsento * La validità del presente modulo è pari a 6 (sei) mesi, potrà essere rinnovato per altri 6 mesi, apponendo la firma su quello già presentato, dichiarando che nulla è cambiato rispetto a quanto già autocertificato-

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