Scelte di Outsourcing in sanità: aspetti e strumenti del management infermieristico

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1 pubblicazioni Scelte di Outsourcing in sanità: aspetti e strumenti del management infermieristico di Dott.ssa Annalisa Alberti Dirigente SITRA, A.O G.Salvini Garbagnate Milanese(MI) di Dott.ssa Claudia Timoftica Infermiera - Professore a contratto di Statistica Medica, Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL Infermieristica di Luca Guidi Coordinatore Infermieristico A.O G.Salvini Garbagnate Milanese (MI) Commento: data la complessità dell argomento, e la scarsità di materiale sugli aspetti infermieristici, l articolo vuole essere uno spunto di riflessione e di ricerca rivolto prevalentemente a chi si occupa di Coordinamento e Direzione delle risorse umane. Introduzione Nel corso dell ultimo decennio, una serie di fattori associati al contesto sociale economico e politico, hanno portato a un ripensamento delle modalità operative e degli assetti istituzionali tradizionalmente adottati dalle pubbliche amministrazioni (PA). L introduzione di logiche e modelli propri dell approccio economico aziendale, e le riforme attuate per la PA hanno favorito l introduzione di strumenti tradizionalmente usati nel settore privato per il conseguimento dell economicità di gestione 1. Nel settore sanitario, l incapacità del SSN di garantire adeguati livelli di efficienza, efficacia e qualità della prestazione anche dopo i decreti 502/92 e 517/93, ha portato il management sanitario a ricercare soluzioni atte a modificare le modalità di gestione delle combinazioni economiche delle aziende sanitarie con lo scopo di ridurre l estensione verticale delle combinazioni di produzione e consumo A. In un ottica di riassetto organizzativo, specializzazione e complementarietà, l esigenza di rendere l azienda sanitaria più snella, flessibile e adattabile alle opportunità e ai vincoli provenienti dall ambiente esterno si è sostanziata nella ricerca di un equilibrio dinamico e sinergico tra competenze, risorse e attività interne e quelle acquisibili all esterno attraverso l instaurazione di opportune relazioni di collaborazione e partnership. Tra le diverse possibili strategie di esternalizzazione, cioè il coinvolgimento di attori esterni per lo svolgimento di attività di pertinenza dell azienda e precedentemente svolte in house assumono rilievo, i rapporti di: consorzi subfornitura outsourcing Tralasciando la sub-fornitura e i consorzi, l outsourcing è quella particolare modalità di esternalizzazione che ha per oggetto l enucleazione di intere aree di attività, strategiche e non, che si fonda sulla costituzione di una partnership tra l azienda A. I decreti istituirono le Aziende Sanitarie con adeguati spazi di autonomia economica e amministrativa 34. N.1/ IO INFERMIERE

2 che esternalizza e un azienda già presente sul mercato in qualità di specialista 2. Quindi l outsourcing è un sistema di gestione attraverso il quale un azienda sposta all esterno della propria organizzazione, alcune parti del processo di produzione, che tendenzialmente non rientrano secondo essa nelle attività strategiche caratterizzanti il proprio core-service, ovvero quello per cui si distingue sul mercato o per cui si è specializzata 3. Breve revisione della letteratura La letteratura nazionale e internazionale ha ampiamente affrontato i vantaggi della diffusione dell outsourcing in una azienda privata, nei settori produttivi o nelle fasi di un processo 4-5. Analoga attenzione è stata dedicata ai potenziali benefici dell outsourcing nel settore sanitario, nel quale lo strumento in discussione ha registrato nel corso degli ultimi anni un notevole sviluppo a livello internazionale 6-7. Le teorie considerano l azienda come un insieme di risorse di carattere: organizzativo umano fisico Tali risorse interne, se poi rare e difficilmente imitabili, costituiscono la chiave di volta per l acquisizione di un vantaggio competitivo sostenibile. Per sfruttare a pieno tali risorse, potrebbe risultare necessario disporne di complementari rispetto a quelle già esistenti, reperite all esterno attraverso rapporti di collaborazione con altre aziende, instaurando con esse rapporti di outsourcing. Ciò consentirebbe di colmare il gap tra quanto disponibile internamente e quanto necessario per il perseguimento della strategia. Questo prevede una...l outsourcing è un sistema di gestione attraverso il quale un azienda sposta all esterno della propria organizzazione, alcune parti del processo di produzione... preventiva analisi delle risorse interne esistenti e dei punti di debolezza dell azienda 8. Oggi più che in passato, le aziende affidano a terzi il compito di svolgere fasi del processo produttivo, incluse quelle a elevato contenuto gestionale, per dedicarsi, a attività per le quali si ritiene di disporre di competenze distintive tali da generare un vantaggio competitivo sostenibile. In particolare l outsourcing delle attività non critiche e per le quali non si dispone di competenze specifiche, permette all azienda di focalizzare la propria attenzione sulle attività che consentono il conseguimento del vantaggio competitivo. Altra motivazione alle scelte di outsourcing può essere individuata nelle pressioni che provengono dal contesto di riferimento. Specialmente in determinati settori, le aziende ricevono pressioni sociali dall ambiente istituzionale nel quale operano e alle quali tentano di rispondere per poter sopravvivere 9. Nelle aziende sanitarie il contesto normativo potrebbe influenzare in modo significativo le scelte di outsourcing. Si pensi all insieme dei vincoli per la gestione delle risorse umane B. Questi ultimi potrebbero essere attenuati attraverso il ricorso all affidamento all esterno di determinate attività o servizi precedentemente svolti all interno 10. Analizzando importanti studi emerge che B. È possibile ricorre a rapporti di collaborazione con il privato per attività in tutela della salute- art 9-bis del d.lgs..502/92 e successivo d-lgs. 229/99 art.10. che confermano la possibilità di usare modelli gestionali innovativi. Inoltre l Art. 36. comma 7 del d.lgs 29/93 prevede per la PA(il privato è già fruitore di tali possibilità normative) la facoltà di avvalersi di forme contrattuali flessibili nei rapporti con il personale di cui si avvale. IO INFERMIERE - N.1/

3 l outsourcing sembra produrre risultati in termini strategici ed economici, ma in misura inferiore rispetto a quanto atteso dal management aziendale e talora non sufficiente per giustificare i cambiamenti organizzativi. Secondo una ricerca dell American Management Association, circa il 75% dei manager intervistati ritiene che le operazioni di outsourcing non abbiano raggiunto i risultati attesi e oltre il 50% rivela di aver riportato in house almeno una delle attività precedentemente affidate a terzi 11. Altri punti critici emersi dalle ricerche sono: il rapporto che intercorre con il terzo (fornitore del servizio), la difficoltà di collaborazione tra prestatori di lavoro interni e personale in outsourcing 12. Tra i fattori in grado di influenzare il successo delle operazioni, la letteratura indica la presenza tra le parti di elementi di natura relazionale. In particolare, il successo delle operazioni di outsourcing risulterebbe minore qualora realizzate per motivazioni prevalentemente economiche 13 o per reazione a vincoli contingenti e maggiore qualora il rapporto sia impostato secondo logiche di partnership 14. Se da un lato l outsourcing può consentire l ottenimento di benefici, dall altro può incidere negativamente sul conseguimento delle finalità istituzionali a causa dei possibili effetti sulla qualità dell output erogato, sui rapporti interpersonali e professionali, sul clima aziendale per il possibile aumento di tensioni interne, e sulla motivazione del personale 15. Nelle aziende sanitarie, tipici sistemi professionali 16, la qualità dell output erogato, la sua efficacia e la sua apropriatezza dipendono in maniera cruciale dall assistenza prestata al paziente, rispetto alla quale l attività infermieristica per sua stessa natura riveste un ruolo essenziale. Outsourcing e campo di applicazione Gli esperti di organizzazione aziendale hanno identificato due tipologie di motivazioni che possono indurre un azienda/istituzione ad esternalizzare un settore produttivo o un servizio, ribadendo che, quando le ragioni tattiche (come riduzioni dei costi operativi, la difficoltà nella gestione o nel controllo di una funzione aziendale più o meno complessa) prevalgono su quelle strategiche (quali la riduzione dei rischi, l aumento della produttività, il focalizzarsi sul corebusiness,..), le possibilità di ottenere risultati insoddisfacenti aumentano 17. Al contrario, sono una solida base per un outsourcing efficace, le decisioni fondate su considerazioni di carattere strategico, tendenti a concentrare le proprie attività nelle aree in cui l azienda/istituzione costituisce il proprio vantaggio competitivo 18. Se in una prima fase di sviluppo del fenomeno Tabella 1: Servizi erogabili dal privato nelle organizzazioni sanitarie Manutenzione Servizio accoglienza e reception Alloggio Fornitura presidi Parcheggi Fornitura materiale sterile Mensa Sicurezza Poste Alloggio per parenti Pulizie Negozi Gestione manutenzione struttura Gestione telecomunicazione Manutenzione apparecchiature elettromedicali Smaltimento rifiuti Servizi finanziari/legali Gestione sistemi informatici Servizio giardinaggio Trasporti interni(attività di pedonaggio) Lavanderia Eventi formativi (Fonte: Smith modificato da Alberti A, C.Timoftica, Guidi L. Tratto da d Amore M 2008) 36. N.1/ IO INFERMIERE

4 dell ourtsourcing le aziende sanitarie sono ricorse all affidamento all esterno di attività non sanitarie o periferiche rispetto al core bisness (outsourcing tradizionale), in tempi più recenti la prassi in discussione è stata estesa anche a fasi del processo produttivo Tabella 2: Outsourcing: le differenze fra campi di applicazione Settore for-profit Distinzione pertinente fra attività di core e attività di contorno Si esternalizzano attività e servizi ausiliari Outsourcer altamente specializzato Si definiscono aspettative di qualità e standard Attivazione sistema di controllo dell autsourcer Quantificazione costi ex-ante ed ex-post C Motivazione di carattere strategico economicamente quantificabili Motivazione di carattere tattico economicamente quantificabili Settore infermieristico Distinzione non pertinente fra attività di core e attività di contorno Si esternalizza un attività di core-service Outsourcer non specializzato, selezione in base al costo e non in base alla competenza Si definiscono aspettative di risparmio Non attivazione sistema di controllo dell outsourcer Non quantificazione costi ex-post C Motivazioni non ben quantificabili, se non per riduzione costi di rischio Motivazioni non ben quantificabili, se non per riduzione costi operativi (Fonte: Amore M modificato da Alberti A, C.Timoftica, Guidi L.) sanitario ad elevata complessità gestionale e tradizionalmente riconducibili al core business 1. Sebbene l affidamento a terzi si concentri soprattutto nell area dei servizi ausiliari, non mancano casi di outsourcing di servizi diagnostici, essenziali e sociosanitari 19. Coerentemente con le indicazioni rintracciabili in letteratura, dubbi sorgono tuttavia sulla effettiva capacità dei rapporti di outsourcing attivati, di conseguire i risultati attesi Smith C.A (1999) un autorevole studioso anglosassone ha individuato i servizi erogati tradizionalmente dal privato in un organizzazione sanitaria. (Tabella n 1) Fra questi non è presente l assistenza infermieristica, che definita come un comportamento osservabile che si attua mediante lo svolgimento di un complesso di azioni (prestazioni) fra loro coordinate, per risolvere un bisogno specifico manifestatisi in un cittadino/malato, è quindi da intendersi come parte integrante del core-service 21. Le disfunzioni accennate prima riguardano l applicazione dell outsourcing rispetto all assistenza, anche per le differenze fra campi di applicazione: fra lo strumento del settore for-profit in generale e l assistenza infermieristica. (Tabella n 2) L outsourcing della risorsa umana infermieristica L outsourcing del personale infermieristico al contrario di quello medico, presenta diverse problematiche legate al ruolo svolto dallo stesso nella definizione, qualificazione e quantificazione dell output erogato dall azienda. L assistenza infermieristica contribuisce direttamente alla definizione del core service dell azienda sanitaria, alla creazione di valore e, qualora interpretata dall azienda come core competence al conseguimento del vantaggio competitivo 22. In Italia, la diversa percezione di alcuni Top Manager aziendali della rilevanza strategica dei servizi infermieristici induce a interpretare questi ultimi come attività essenziali ma non qualificabili per tutti come core competencies della specifica azienda. Per tali aziende i servizi infermieristici, sono necessari ed essenziali per lo svolgimento dei processi sanitari, ma non significativi al fine del conseguimento del vantaggio competitivo, potrebbero quindi essere configurati come basic activities cioè, attività necessarie per il funzionamento dell azienda ma che non danno vantaggio competitivo 23. C. I costi ex-ante derivano dalla necessità di definire e quantificare una transazione, i costi ex-post traggono origine dalla necessità di modificare la struttura di gestione scelta in quanto non più in grado di governare la transazione nel caso si manifesti un comportamento di prevaricazione o opportunistico del terzo. IO INFERMIERE - N.1/

5 Attività di contesto Professionalità Sanitarie Non-core Vantaggio competitivo Assistenza medico-infermieristica Professionalità Sanitarie Core In linea di principio, gli studi riportati in letteratura sottolineano l inappropriatezza dell outsourcing del personale qualora l attività sia riconducibile al core business dell azienda e sia per sua natura di carattere relazionale e non sia strettamente routinaria Tali caratteristiche sono riscontrabili e caratterizzanti la professione infermieristica, per la quale andrebbe evitato il ricorso all outsourcing 22. In Italia invece le A.O Pubbliche e Private ricorrono all outsourcing del personale infermieristico, normalmente per far fronte a carenze temporanee di professionalità, dovute anche a vincoli normativo istituzionali (outsourcing di soluzione D ) 26, per far fronte a una carenza di personale che non può essere altrimenti affrontata in modo efficace a causa delle rigidità insite nel contesto istituzionale di riferimento. È ancora in fase di studio se il ricorso all outsourcing delle risorse umane infermieristiche consentirà alle aziende sanitarie di conseguire vantaggi in termini reddituali attraverso l eliminazione dei costi diretti e indiretti correlati all assunzione, alla formazione, alla supervisione, alla gestione amministrativa e alla sostituzione del personale. In sintesi i principali vantaggi percepiti, del ricorso all outsourcing del personale infermieristico possono essere ricondotti 22 : Questi aspetti dipendono da una valutazione a priori dei fattori che influenzano i risultati dell operazione di outsourcing. Tra questi fattori rientrano le caratteristiche del terzo che influenzano la tipologia e l intensità della relazione oltre al contenuto del contratto intercorrente tra le parti. Particolare attenzione inoltre, deve essere posta nella selezione e stipula del contratto, risulta quindi fondamentale la preparazione del management infermieristico a tutti i livelli dell azienda sanitaria, quadri intermedi e dirigenza che gestirà le fasi 27. Sebbene la fase preliminare sia fondamentale per la creazione del valore, proprio per l importanza dell attività infermieristica nel processo assistenziale, nella fase operativa (inserimento del personale nelle Unità Operative), si dovranno considerare le condizioni organizzative e relazionali che possono influenzare la performance, e l outcome e quindi l esito della stessa operazione di outsourcing. Uno strumento del management infermieristico per pianificare le scelte di outsourcing La direzione infermieristica con il suo 4 livello funzionale, all apice di un una struttura organizzativa complessa E, ha tra le sue competenze quelle di pianificare, dirigere e gestire i costi in relazione agli obiettivi ed alle politiche assistenziali/sanitarie, applicare il Problem solving e il Decision making nella Sostituzione immediata del personale assente a cura terzo Attività di formazione e aggiornamento del personale in outsourcing a carico del terzo Attività inerenti all assunzione del personale in in outsourcing a carico del terzo Gestione operativa e amministrativa del personale in outsourcing a carico del terzo Sostituzione di costi fissi del lavoro con costi variabili D. Si ricorre all outsourcing di soluzione qualora l azienda non intenda dismettere la specifica attività o qualche fase del processo produttivo, ma esigenze contingenti o urgenti richiedono il ricorso a soggetti esterni per la fornitura parziale delle professionalità necessarie in questo caso infermieristiche. E. In Italia identificato come Dirigente Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Assistenziale. 38. N.1/ IO INFERMIERE

6 gestione delle attività finanziarie partecipando alla pianificazione del fabbisogno del personale di assistenza. Ribadendo l importanza della relazione che si instaura tra il terzo e l azienda sanitaria anche in funzione di una buona operazione di outsourcing, alcuni ricercatori americani, propongono un format di aree/competenze che il terzo deve dimostrare di possedere per potere proporsi come erogatore di servizi infermieristici. Queste aree verranno indagate nel momento della selezione dal Dirigente Infermieristico 29 : Sommario esecutivo: raccolta breve e coincisa degli obiettivi e soluzioni richieste. Organizzazione: stato, nome, indirizzo e sede operativa, inclusi legami con associazioni pubbliche e private, Mission, direzione, competenze specialistiche. Stabilità finanziaria: situazione finanziaria, liquidità e bilancio sociale. Perdite di bilancio o attività comprese eventuali pendenze con istituti di credito. Processo: specificare gli obiettivi e come intende raggiungerli gli indicatori di processo adottati da entrambe le parti. Il sistema di pagamento, la capacità del supporto informatico. Struttura gestionale del progetto: descrizione del team di implementazione del progetto, con il responsabile del progetto e delle varie fasi. Dichiarazione dei contratti usati, licenze possedute ecc. Piano per risoluzione dei problemi: spiegazione del piano di risoluzione di problematiche contingenti e straordinarie che riguardano il personale la struttura. Risposte del servizio e crescite organizzative: piano di crescita del servizio a 3 e 5 anni. L infrastruttura del sistema e i programmi del software: descrizione del software usato dal venditore, i criteri decisionali per la scelta del software. Le strutture informatiche per supportare il lavoro, la manutenzione del server, dei servizi tecnici, inclusa la frequenza di aggiornamento dei programmi. Precedenti esperienze e referenze: specificare il livello di competenza di capacità di svolgere le funzioni richieste, le esperienze rilevanti in organizzazione di simili servizi. Dichiarazione dei principi etici, sensibilità culturale, caratteristiche distintive dei membri del management. Prezzo e termini di pagamento: descrizione dei servizi offerti, il motivo della competitività per quel prezzo. Se rimarrà competitivo nel tempo o se ci saranno variazioni e in base a che cosa. I termini di pagamento incluse le procedure di cambiamento. Autorizzazione alla negoziazione: determina l ufficialità della contrattazione e le procedure successive. Conclusioni L introduzione di logiche e modelli propri dell approccio economico aziendale, hanno portato all introduzione anche nelle PA di strumenti usati nel settore privato, affidando a terzi fasi del processo produttivo. Se da un lato l outsourcing può servire per conseguire benefici dall altro può incidere in modo negativo sul conseguimento delle finalità istituzionali. In Italia le AO Pubbliche e Private ricorrono all outsourcing del personale Infermieristico, normalmente per far fronte a carenze temporanee di professionalità attenuando i vincoli in materia di gestione del personale. In secondo luogo per la percezione della limitata rilevanza strategica dei servizi infermieristici per il raggiungimento del vantaggio competitivo. Affinché l operazione di outsourcing della risorsa umana infermieristica vada a buon fine risulta strategico nella fase preliminare la scelta del terzo e la stipula del contratto anche con strumenti propri del management infermieristico. Successivamente nella fase operativa le condizioni organizzative e relazionali influenzeranno la performance, e l outcome del processo assistenziale, e di conseguenza l esito finale dell operazione di outsourcing. Note: l articolo è ripreso dai lavori, della Prof. M. S. Macinati citati in bibliografia, ricercatrice dell Università Cattolica di Roma, consultata prima della pubblicazione, e dal lavoro di d Amore M, Peroni A del 2008 da cui sono state modificate le tabelle presenti. La bibliografia è presente sul sito internet nella sezione IO INFERMIERE IO INFERMIERE - N.1/

7 Bibliografia 1. Macinati M.S.(2006), Outsourcing in sanità:successo o fallimento? Indicazioni da una ricerca empirica, Politiche Sanitarie, 3: Arcari AM(1996), L outsourcing: una possibile modalità di organizzazione delle attivitàndi servizi, Economia & Management, 4: Gianani R, Massara, A.M.(2000), Outsourcing e sanità. Milano: Franco angeli 4. Kakabadse A, Kakabadse N (2002), Trends in outsourcing, European Management Journal, 20: McCarthy I, Anagnostou A (2004), The impact of outsourcing on the transaction cost and boundaries of manufacturing, International Journal of Production Economics, 88: Young S (2005). Outsourcing in the Australian health sector, Intern. Journal of Public sector Management, 18: Janssens SM, Mohaghegh S (2005), Outsourcing versus in house provision of sleep diagnostic service, Journal of american Accademy of Business, 6: Grant RM (1991), The resource based theory of competitive advantage: implication for strategy formulation, California Management Review, 33: Scott WR,(1987), The adolescenze of institutional theory, Administrative Science Quarterly, 32: Macinati MS (2006), Scelte di outsourcing in sanità: I risultati di una ricerca empirica, Tendenze Nuove 4-5: Greenberg ER, Canzoneri C (1997), Outsourcing: the AMA survey, American Managemnt Association, New York. 12 Byrne JA(1996), Has outsourcing gone too far? It s the corporate rage, but farming out work can cost a company dearly, Business Week, April 1: Young S, McNeil J (2000), When performance fails to meet expectations: managers objectives for outsourcing, The Economics and Labour Relations Review, 11: Brandes H, Lilliecreutz J, Brege S (1997), outsourcing: success or failure? Findings from five case studi, European Journal of Phurcasing and Supplay management, 3: Society for human Resource Manage.(2004), Human resource outsourcing survey report, SHRM Research, Virginia. 16 Mintzberg H.(1979), The structuring of organization, Prentice Hall, Englewood Cliffs. 17 Cicchetti, A.(2004). La progettazione organizzativa. Milano: Franco Angeli Sanità. 18 Ferrocino N (2004). Dossier: l outsourcing. Cultura d Impresa. Accesso 05/01/09 da 19 Macinati MS(2006). Il ricorso all outsourcing nel Ssn: i risultati di un indagine empirica, Mecosan, 57: PA Counsulting Group(1996), International strategic sourcing survey, PA Consultino, London. 21 d Amore M, Peroni A, (2008), Outsourcing delle risorse umane infermieristiche tra etica e management: l indagine in una azienda U.S.L della Regione Lazio. Prof Inferm.61(2): Macinati MS(2007). Personale infermieristico interno e in outsourcing: contesto aziendale e soddisfazione professionale. Mecosan. 64: Macinati MS(2007). Outsourcing in the Italian National Health service: findings from a national survey. Int J Health Plann Mgmt. 24 Gilley K.M, et al(2004). Human resource outsourcing and performance in manufacturing firm, Journal of Business Research, 57.pp Lepack DP, Snell SA( 1998). Virtual HR : strategic human resource management in the 21st century. Human resource Management Review,8, pp Accabi R, Lopez L(1995). Outsourcing estremo per situazioni complesse., l Impresa, 10,pp Shaffer, Franklin A.(2000). Outsourcing: A managerial competency for the 21st Century. Nursing Administrator. 25(1): Saiani L. Brugnolli A. Gli obiettivi ed i contenuti core di management infermieristico nei percorsi formativi di base e post-base. 25(2): Mackey A. T, McNiel O.N, Klingensmith K.(2004) Outsourcing Issue for Nurse Practitioner Practices. Nursing economic 22: 21-33

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