Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente in via n. codice fiscale CHIEDE DI PARTECIPARE ALL ASTA IN OGGETTO E DICHIARA

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1 OGGETTO: Vendita azioni ordinarie, pari al 2,4751% del capitale sociale della Società per azioni A4 Holding S.p.A. (già Autostrada Brescia Verona Vicenza Padova S.p.A.). DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ASTA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI PER SOGGETTO INDIVIDUALE (Art. 46 D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente in via n. codice fiscale CHIEDE DI PARTECIPARE ALL ASTA IN OGGETTO E DICHIARA a) di essere cittadino italiano o di altro Stato appartenente all Unione Europea (specificare); b) di risiedere in Via n. n. tel n. codice fiscale ; c) di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le condizioni riportate nell Avviso d Asta; d) di aver preso visione dello Statuto Sociale della Società A4 Holding S.p.A., con particolare riferimento all art. 6 riguardante il diritto di prelazione; e) di impegnarsi a corrispondere entro la data di esecuzione del trasferimento delle azioni, il prezzo offerto in sede d asta; f) che l offerta economica presentata è valida e irrevocabile fino a 12 mesi dalla data di presentazione dell offerta e comunque entro i termini per la conclusione della procedura di esercizio della prelazione e gli ulteriori termini per l aggiudicazione definitiva e la sottoscrizione del contratto come stabilito alla lettera L dell avviso di asta pubblica. g) che in caso di aggiudicazione provvisoria si impegnerà a: (I) stabilire se l acquisto della Partecipazione ricada o meno nell ambito di applicazione delle regole di concorrenza relative al controllo delle operazioni di concentrazione; e, in tale caso, (II) individuare l autorità antitrust competente al rilascio della relativa approvazione, (III) effettuare tutte le comunicazioni necessarie al fine di ottenere le necessarie autorizzazioni da parte delle autorità antitrust competenti e (IV) fornire all Amministrazione entro la sottoscrizione del contratto di cessione delle azioni copia delle autorizzazioni ricevute dalle autorità competenti; h) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di residenza; i) l inesistenza di violazioni del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55; j) l inesistenza di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; k) l inesistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque l inesistenza di condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 quale soggetto partecipante alla gara e suoi familiari; l) l assenza di procedimento in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge , n. 575.

2 Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003: I dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall Amministrazione provinciale per l istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse. Potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente dr. Benedetto Passarello. Ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta in data IL DICHIARANTE La dichiarazione di cui sopra, esente dall imposta di bollo, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

3 OGGETTO: Vendita azioni ordinarie, pari al 2,4751% del capitale sociale della Società per azioni A4 Holding S.p.A. (già Autostrada Brescia Verona Vicenza Padova S.p.A.). DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ASTA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI PER IMPRESA INDIVIDUALE O SOCIETA (Art. 46 D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente in via n. codice fiscale CHIEDE DI PARTECIPARE ALL ASTA IN OGGETTO E DICHIARA a) che la Ditta ha sede in Via n. _ n. partita IVA n. iscrizione alla C.C.I.A.A. ed ha quale oggetto societario ; b) di essere (specificare il ruolo legale Rappresentante Institore Procuratore) della Ditta ; c) di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le condizioni riportate nell Avviso d Asta; d) di aver preso visione dello Statuto Sociale della A4 Holding S.p.A., con particolare riferimento all art. 6 riguardante il diritto di prelazione; e) di impegnarsi a corrispondere entro la data di esecuzione del trasferimento delle azioni, il prezzo offerto in sede d asta; f) che l offerta economica presentata è valida e irrevocabile fino a 12 mesi dalla data di presentazione dell offerta e comunque entro i termini per la conclusione della procedura di esercizio della prelazione e gli ulteriori termini per l aggiudicazione definitiva e la sottoscrizione del contratto come stabilito alla lettera L dell avviso di asta pubblica. g) che in caso di aggiudicazione provvisoria si impegnerà a: (I) stabilire se l acquisto della Partecipazione ricada o meno nell ambito di applicazione delle regole di concorrenza relative al controllo delle operazioni di concentrazione; e, in tale caso, (II) individuare l autorità antitrust competente al rilascio della relativa approvazione, (III) effettuare tutte le comunicazioni necessarie al fine di ottenere le necessarie autorizzazioni da parte delle autorità antitrust competenti e (IV) fornire all Amministrazione entro la sottoscrizione del contratto di cessione delle azioni copia delle autorizzazioni ricevute dalle autorità competenti; h) che la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; i) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di residenza; j) l inesistenza di violazioni del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55; k) l inesistenza di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; l) l inesistenza, nei confronti del titolare, del legale rappresentante, dell amministratore, del direttore tecnico e nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, di sentenza di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque di non aver avuto condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

4 m) l assenza di procedimento in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge , n Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003: I dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall Amministrazione provinciale per l istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse. Potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente dr. Benedetto Passarello. Ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta in data IL DICHIARANTE La dichiarazione di cui sopra, esente dall imposta di bollo, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

5 OGGETTO: Vendita azioni ordinarie, pari al 2,4751% del capitale sociale della Società per azioni A4 Holding S.p.A. (già Autostrada Brescia Verona Vicenza Padova S.p.A.). MODULO D OFFERTA (in bollo) Il/i sottoscritto/i (nome, cognome) data e luogo di nascita residente a nella sua qualità di della Ditta domicilio fiscale CAP Codice fiscalepartita IVA_ D I C H I A R A di OFFRIRE IL PREZZO di (in lettere: ) corrispondente al rialzo del % sulla base d asta per l acquisto di azioni ordinarie, pari al 2,4751% del capitale sociale della Società per azioni A4 Holding S.p.A. (già Autostrada Brescia Verona Vicenza Padova S.p.A.). li, FIRMA La dichiarazione di cui sopra, in bollo, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore

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