CITTA DI AFRAGOLA Provincia di Napoli Sportello Unico attività produttive Piazza municipio n.1

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1 CITTA DI AFRAGOLA Provincia di Napoli Sportello Unico attività produttive Piazza municipio n.1 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER L INSTALLAZIONE DI GIOCHI LECITI ALL INTERNO DEL PROPRIO ESERCIZIO (art. 19, L. 241/1990; art T.U.L.P.S.). da inviare all Ufficio Suap ed una copia con allegata la ricevuta di trasmissione telematica dovrà essere conservata dall interessato ed esposta nell esercizio Privacy: Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (dlgs 196/2003). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.F. P. IVA Denominazione o Ragione Sociale

2 con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti EFFETTUA ai sensi dell art.86 tulps SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER L INSTALLAZIONE DI GIOCHI LECITI DI CUI ALL ART.110 DEL TULPS ALL INTERNO DEL PROPRIO ESERCIZIO barrare la casella che interessa [ ] rivendita di tabacchi sita in Via n. insegna autorizzazione/scia rivendita tabacchi del rilasciata da riferimenti catastali fg part sub [ ] esercizi di somministrazione sita in Via n. insegna autorizzazione/scia ricevitoria del rilasciata da riferimenti catastali fg part sub [ ] edicola sita in Via n. insegna autorizzazione/scia edicola del rilasciata da riferimenti catastali fg part sub [ ] esercizio commerciale o pubblico diverso da quelli di cui all art.3 comma 4 del decreto direttoriale AAMS 27 luglio 2011

3 Specificare la tipologia di esercizio: sito in Via n. insegna autorizzazione/scia del rilasciata da riferimenti catastali fg part sub SEGNALA di attività di [ ] SALA GIOCHI [ ] BOWLING [ ] di essere in possesso di SCIA /AUTORIZZAZIONE n del Che gli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art. 110 del TULPS ammontano a : n apparecchi art.110 comma 6 TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera a) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera b) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera c) TULPS n altri giochi (calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette) giochi a carte e da tavolo e sono stati forniti dalla Ditta/Società (da allegare, obbligatoriamente, contratto di noleggio degli apparecchi e titolo abilitativo degli apparecchi);

4 A TAL FINE DICHIARA - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui di cui all art. 10 del la Legge 31/5/1965 n.575 (legge antimafia). -di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 10, 11 e 92 T.U.L.P.S.; -che ognuno dei soggetti che hanno potere di rappresentanza nella società compilerà la sezione Autocertificazione dei requisiti soggettivi morali in allegato al presente modello. - che il numero dei giochi leciti complessivamente installati nell esercizio è conforme ai parametri numerici previsti dalla vigente normativa; - di essere in regola con gli adempimenti dovuti ai Monopoli di Stato (iscrizione albo, pagamenti ecc.); - che i giochi installati corrispondono a una delle tipologie di cui all art.110 TULPS in merito in particolare per le regole di vincita, raccolta del gioco e i requisiti tecnici; - che saranno rispettate tutte le condizioni di installabilità (es. separazione ambienti, ingombro, delimitazione, sorvegliabilità) previste dal Decreto direttoriale AAMS del 27 luglio 2011 (prot. n 2011/30011/Giochi/UD) nonché dai precedenti decreti direttoriali AAMS 27 ottobre 2003 e 18 gennaio 2007 smi laddove sono ancora applicabili; - di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro sono vietati ai minori di anni 18; - di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro non possono essere installati negli esercizi che si trovano all interno di luoghi di cura, istituti scolastici o in pertinenze di luoghi di culto; - di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro non possono essere installati all esterno e comunque al di fuori degli spazi all uopo delimitati e sorvegliati; - che gli apparecchi di cui all art.110 comma 6 non devono essere contigui ad eventuali altre tipologie di giochi; - che saranno rispettati i livelli di emissione di rumore stabiliti dal d.p.c.m ai sensi dell art.3 coma 1 lett. a) della Legge 447/95 o in alternativa che produce relazione d impatto acustico; -di essere a conoscenza che la tabella dei giochi proibiti unitamente alla presente SCIA deve essere esposta al pubblico;

5 DICHIARA ALTRESI -che la disponibilità del locale è avvenuta a titolo di : [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] altro (eventuale) Rappresentanti Il titolare individua i soggetti sotto indicati quali rappresentanti, ai sensi dell art. 8 del TULPS, nell esercizio dell attività. Tali soggetti sottoscrivono la presente per accettazione e compilano il quadro A quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi: 1. Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Codice Fiscale (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero 2 Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Codice Fiscale (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero 1 Rappresentante (firma per accettazione) 2 Rappresentante (firma per accettazione) Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: - di essere in possesso di permesso di soggiorno n rilasciato da il con validità fino al rilasciato per i seguenti motivi - di essere in possesso di carta di soggiorno n rilasciato da il con validità fino al rilasciata per i seguenti motivi Allega alla presente 1. copia documento d identità; 2. copia permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari); 3. (se gli apparecchi elettronici sono dotati di scheda audio e non sono posti a volume zero) relazione sull impatto acustico in triplice copia. Se posti a volume zero o privati della scheda audio in alternativa deve essere compilata dichiarazione sostitutiva di cui al quadro B (segue); 4. autocertificazione altri soggetti con poteri di rappresentanza, quadro A (segue); 5. dichiarazione di iscrizione al Registro Imprese del Noleggiatore; 6. nulla Osta per la messa in esercizio rilasciato dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato; 7. contratto di noleggio degli apparecchi; 8. titolo abilitativo degli apparecchi; 9. Planimetria, in scala 1:100, del/i locale/i a firma di tecnico abilitato (avendo cura di allegare un valido doc. di riconoscimento), con l indicazione della dislocazione dei giochi installati; 10. mod.rt2 - solo in caso di prima istallazione e NON per variazione e/o aggiunta di giochi da scaricare la sito internet del Comune, nella sez. modulistica del SUAP (avendo cura di allegare un valido doc. di riconoscimento); 11. Procura speciale per la presentazione della scia/comunicazione on-line al SUAP, da scaricare nella sez. Modulistica del Suap comunale. In aggiunta in caso di Società: Copia conforme dell atto costitutivo della Società; Afragola, lì Firma

6 N.B. la presente procedura abilita in via generale alla installazione degli apparecchi per il gioco lecito di cui all art. 110, comma 6, lett. a) e 7 TULPS. Il titolare dell attività installerà gli apparecchi secondo le disposizioni di legge e regolamentari in materia di contingentamento e modalità di ubicazione. Il numero massimo di apparecchi è determinato dai decreti direttoriali AAMS. Da ricordare altresì Decreto Direttoriale Prot. n. 2011/11181/giochi/ADI come modificato da decreto Prot. n.2011/23843/giochi/adi per l iscrizione all elenco AAMS

7 quadro A dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 cognome Il/La sottoscritto/a Nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza Sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono (per il cittadino non comunitario) il/la sottoscritto/a dichiara cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 10,11 e 92 tulps che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. cui all art. 10 della Legge 31/5/1965 n.575 (legge antimafia). Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma del Socio Amministratore cognome Il/La sottoscritto/a Nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza Sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono (per il cittadino non comunitario) il/la sottoscritto/a dichiara cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 10,11 e 92 tulps che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. cui all art. 10 del la Legge 31/5/1965 n.575 (legge antimafia). Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma del Socio Amministratore

8 QUADRO B (compilare solo se si installano giochi a cui è stata tolta la scheda audio e pertanto non rumorosi, in caso contrario è necessaria relazione sull impatto acustico. Non può essere compilato per il biliardo, il calciobalilla e la carambola è invece obbligatoria la valutazione d impatto acustico) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 e 48 del D.P.R. N.445 del ) Il sottoscritto nato a il e residente in,via DICHIARA Ai sensi e per gli effetti degli art. 47 e 48 del D.P.R. n.445 del in qualità di.con sede in.., che gli apparecchi e congegni automatici ed elettronici da trattenimento che sono istallati all interno dei locali oggetto dell attività sono n.. non producono alcun rumore nei confronti dei complessi abitativi limitrofi, in quanto ha provveduto a porli a volume zero ossia a privarli della scheda audio. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità previste per le dichiarazioni mendaci e le false attestazioni rese a pubblico ufficiale (art.496 c.p.) per le quali sono previste sanzioni penali ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445 del Le dichiarazioni di cui al presente documento sono conformi ai sensi dell art.10 Legge n.675/1996 in materia di tutela della riservatezza dei dati personali. La presente dichiarazione è presentata a corredo dell istanza da parte dell interessato corredata di copia documento di identità. Afragola, Firma