QUESTIONARIO SULLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO- ESOFAGEO (MRGE) Qualche membro della sua famiglia ha mai avuto uno dei seguenti problemi:

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1 QUESTIONARIO SULLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO- ESOFAGEO (MRGE) Nome: Maschio/Femmina: Qualche membro della sua famiglia ha mai avuto uno dei seguenti problemi: - Reflussi acidi o bruciori - Esofago di Barrett - Cancro dell esofago Se sì, chi? PADRE MADRE FRATELLO SORELLA Ha mai assunto qualcuno dei seguenti farmaci? - Aspirina - Ibuprofene - Orudis - Ketoprofene - Voltaren - Altri farmaci antinfiammatori Se sì per quanto tempo? Peso:.. Altezza:.

2 Per favore risponda a tutte le domande che le verranno poste Le domande 1-6 si riferiscono al bruciore retrosternale, le domande 7-10 al rigurgito acido (per rigurgito acido si intende risalita di liquido acido o amaro sino alla bocca o in gola). 1. Ha avuto bruciore o altri disturbi retrosternali (al petto) nell ultimo anno? (non dolore allo stomaco o disturbi al cuore) 2? se SI per favore rispondete alle seguenti domande 2. Quando è insorto per la prima volta il bruciore nella sua vita? 1? Negli ultimi 6 mesi 2? Da 7 mesi ad 1 anno fa 3? Da più di 1 anno a 2 anni fa 4? Da più di 2 a 5 anni fa 5? Da più di 5 a 10 anni fa 6? Da più di 10 a 20 anni fa 7? Da più di 20 anni fa 3. Quante volte ha avuto bruciore nell ultimo anno? 1? Meno di una volta al mese 2? Circa una volta al mese 3? Circa una volta a settimana 4? Diverse volte a settimana 5? Ogni giorno 4. Quanto è forte il bruciore? 1? LIEVE potrebbe essere ignorato se io non ci pensassi 2? MODERATO non può essere ignorato, ma non influenza il mio stile di vita 3? SEVERO influenza il mio stile di vita 4? MOLTO SEVERO influenza in modo importante il mio stile di vita 5. Si è mai svegliato a causa del bruciore nell ultimo anno?

3 6. Il bruciore le arriva mai sino alla gola? 7. Ha avuto rigurgiti acidi nell ultimo anno? 8.Quando si è verificato per la prima volta questo rigurgito? 1? Negli ultimi 6 mesi 2? Da 7 mesi ad 1 anno fa 3? Da più di 1 anno a 2 anni fa 4? Da più di 2 a 5 anni fa 5? Da più di 5 a 10 anni fa 6? Da più di 10 a 20 anni fa 7? Da più di 20 anni fa 9. Quante volte ha avuto rigurgiti acidi nell ultimo anno? 1? Meno di una volta al mese 2? Circa una volta al mese 3? Circa una volta a settimana 4? Diverse volte a settimana 5? Ogni giorno 10. Si è mai svegliato a causa dei rigurgiti acidi nell ultimo anno? 11. Le sue attività quotidiane ( lavoro, attività domestiche, scuola, amici) sono state disturbate nell ultimo anno a causa del bruciore o dei rigurgiti acidi? 1? una sola volta 2? qualche volta 3? parecchie volte 4? la maggior parte delle volte 5? sempre

4 12. Si è mai assentato dal lavoro o dalla scuola nell ultimo anno a causa del bruciore o dei rigurgiti acidi? 1? Non sono andato al lavoro o a scuola nell ultimo anno 2? NO 3? Se SI per quanti giorni?

5 Richiesta di Consenso per il trattamento dei dati personali e per l inserimento nel Registro Gentile paziente, L endoscopia che ha appena eseguito ha dimostrato che nella parte terminale del suo esofago potrebbe esservi una modificazione delle cellule che rivestono l esofago che sono diventate simili a quelle dello stomaco. Questa situazione (che andrà confermata dall esame istologico dei piccoli prelievi che Le sono stati appena fatti) viene chiamata Esofago di Barrett ed ha un rischio potenziale di diventare un tumore. Il rischio stimato è piuttosto basso (più o meno come quello di un fumatore di 20 sigarette al giorno di sviluppare un tumore ai polmoni) e con questo studio stiamo cercando di stabilire l incidenza dell esofago di Barrett nel Veneto e nelle province limitrofe, tra coloro che si sottopongono ad endoscopia digestiva superiore. Stiamo inoltre cercando di creare un Registro di questi pazienti, in modo di garantire loro di entrare in programma di sorveglianza endoscopica: il programma consiste nel ripetere una endoscopia ogni 2 anni od a scadenze più ravvicinate se ci sono elementi sospetto. Se Lei accetta di far parte del programma, sarà nostra cura ricordarle con una lettera o con una telefonata di ripetere l endoscopia ogni 2 anni. Le garantiamo ovviamente che i suoi dati saranno trattati in modo assolutamente anonimo e che verrà presa ogni garanzia per assicurare la anonimità dei dati del registro che saranno utilizzati solo a fini di ricerca scientifica Le siamo inoltre grati se Lei volesse dedicare alcuni minuti per completare il questionario sintomatologico che le abbiamo preparato. Acconsento la raccolta dei miei dati Anagrafici ai soli fini della costituzione di un Registro dell Esofago di Barrett Cognome e Nome del Paziente. Cognome e Nome del Medico Endoscopista Data: /../.. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell Azienda Ospedaliera di Padova (in cui il lo Studio viene Coordinato) Lo studio Progetto EBRA è stato generosamente supportato dalla Fondazione Berlucchi per la Ricerca sul Cancro

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