La chirurgia ossea-resettiva fu introdotta

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1 CHIRURGIA ORALE La chirurgia fu introdotta verso la fine degli anni quaranta da Schluger (1) al fine di rendere più prevedibili i risultati della terapia parodontale chirurgica in termini di riduzione alla profondità al sondaggio rispetto alla gengivectomia, tecnica maggiormente utilizzata in quegli anni. L obiettivo principale della chirurgica è quello di conseguire, a guarigione avvenuta, la minima profondità possibile al sondaggio attraverso una modifica selettiva dei tessuti ossei per eliminare il difetto osseo delimitante la tasca. Nei decenni successivi altri autori (2, 3) modificarono la tecnica chirurgica originale introducendo un approccio con finalità più estetiche, con rimozione ossea prevalentemente linguale o palatale. Da un punto di vista chirurgico, la gestione dei tessuti molli con un approccio osseoresettivo prevede lo spostamento in direzione apicale del margine gengivale attraverso la tecnica del lembo spostato apicalmente (4). Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere le fasi chirurgiche del lembo spostato apicalmente con chirurgia ossearesettiva e di discuterne le caratteristiche di guarigione e le attuali indicazioni in terapia parodontale. Tecniche chirurgiche in terapia parodontale Parte II. La chirurgia Francesco Cairo*, Debora Franceschi*, Leonardo Muzzi*, Roberto Rotundo*, Mauro Billi**, Sandro Cincinelli*, *Cattedra di Parodontologia, Università di Firenze (titolare: Prof. Giovan Paolo Pini Prato) ** Libero professionista, Motevarchi-Arezzo IL PROBLEMA: nonostante il mantenimento professionale, la tasca rappresenta un marker di rischio di progressione nei pazienti trattati con terapia non chirurgica. Pertanto una tecnica finalizzata a modificare l anatomia dei tessuti duri e molli può essere indicata nella terapia chirurgica della tasca facilitando il mantenimento. LE EVIDENZE: la tecnica del lembo spostato apicalmente con chirurgia ossea resettiva rappresenta un approccio chirurgico prevedibile nel minimizzare la profondità al sondaggio. I risultati riportati in letteratura dimostrano come tale approccio si associ a minor rischio di progressione nei pazienti in mantenimento rispetto a tecniche più conservative, se al momento della chirurgia è stata ripristinata un architettura ossea positiva. LE CONSEGUENZE: la chirurgia è indicata nel trattamento di difetti infraossei di piccola-media profondità in zone non estetiche, nella gestione dei casi perio-protesici e per ottenere l allungamento delle corona clinica. Tecnica chirurgica La tecnica chirurgica del lembo spostato apicalmente prevede la successione di 3 diverse fasi: disegno del lembo ed eliminazione del lembo secondario, chirurgia e sutura dei lembi. Disegno del lembo ed eliminazione del lembo secondario. Il disegno del lembo dovrebbe essere pianificato attentamente prima della chirurgia in modo da prevedere e realizzare il posizionamento del margine gengivale a livello della nuova cresta ossea. La tecnica chirurgica richiede anzitutto di delineare l incisione primaria, considerando il tessuto cheratinizzato disponibile e la profondità al sondaggio dei siti da trattare. In presenza di poco tessuto cheratinizzato infatti è indicata un incisione intrasulculare. Tale indicazione è rafforzata dalla presenza di sondaggi di media profondità. Quando invece è presente abbondante quantità di tessuto cheratinizzato è indica- 15

2 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE 16 Foto1 Incisione paramarginale PUNTO CHIAVE La tecnica chirurgica del lembo spostato apicalmente prevede la successione di tre diverse fasi. ta un incisione paramarginale (Foto 1), soprattutto in corrispondenza di profondità al sondaggio più elevate e di difetti in zona posteriore (5). E in genere consigliato un spessore parziale per ottenere un assottigliamento dei tessuti molli e una facile reperibilità del periostio per la sutura. Nel caso di tessuti molli sottili è più indicato un lembo a spessore misto (spessore totale fino alla giunzione muco-gengivale e poi spessore parziale) per prevenire il rischio di perforazione del lembo. L incisione verticale mesiale, posizionata nello spazio interprossimale e decorrente nella mucosa alveolare, è in genere consigliata per aumentare la visuale chirurgica e facilitare lo spostamento apicale del lembo. In alcuni casi può essere indicata anche un incisione verticale distale. Realizzato il disegno del lembo, si procede all eliminazione del lembo secondario attraverso un incisione intrasulculare e utilizzando un bisturi interprossimale tipo Orban 5/6. Nella zona linguale è in genere consigliato un lembo a spessore totale e la posizione dell incisione primaria bisellata internamente dovrebbe ridurre lo spessore del tessuto marginale. Anche il lembo linguale deve essere esteso oltre la giunzione mucogengivale. Nella zona palatale è in genere consigliato un lembo palatino assottigliato, in cui l incisione primaria è posizionata in relazione alla profondità al sondaggio e all anatomia della volta palatale (5). Come indicato per le zone linguali, questa incisione dovrebbe anticipare il profilo osseo successivo alla chirurgia e coincidere con esso (incisione crestale di anticipazione). Tale incisione è a spessore parziale ed è ottenuta ponendo il bisturi parallelo all asse lungo dei denti. Una seconda incisione separerà il margine apicale del lembo secondario dal lembo primario e infine un incisione intrasulculare permetterà l eliminazione del lembo secondario. Chirurgia. Dopo l eliminazione del lembo secondario, si procede alla levigatura radicolare con l uso di curettes specifiche per eliminare eventuali residui di tartaro e a liberare i difetti ossei che vengono dal tessuto di granulazione. L approccio tradizionale alla chirurgia resettiva prevede l identificazione della base del difetto (punto più apicale): la chirurgia trasformerà tale base nel punto più coronale del nuovo setto interdentale. Al tal fine si susseguono fasi di osteoplastica ( Ricontornare il processo alveolare per ottenere un profilo più fisiologico senza rimuovere osso di supporto - 6) e di osteotomia ( Correzione dei difetti causati dalla parodontite con la rimozione di osso di supporto - 6), con l eliminazione selettiva delle pareti del difetto e la creazione di un profilo osseo fisiologico (anatomia ossea positiva) a un livello più apicale rispetto a quello originale. La procedura chirurgica richiede la successione di strumenti rotanti (frese diamantate a palla o al carburo di tungsteno sotto ampia irrigazione) e manuali (scalpelli da osso tipo Ochseinbein 1 e 2 e il cisello di Rhodes). Negli anni sessanta Ochseinbein (2) sug-

3 CHIRURGIA ORALE gerì la possibilità di eliminare la gran parte del difetto dal versante linguale, minimizzando l ostectomia vestibolare e creando delle rampe ossee interprossimali dal linguale (livello più apicale) al vestibolare (livello più coronale). Più recentemente Carnevale (7) ha introdotto la tecnica FibReORS (Fiber Retention Osseous Resective Surgery), in cui il livello più apicale del difetto è inteso a livello delle fibre dell attacco. Tale tecnica è l applicazione clinica di osservazioni istologiche (8) che dimostrano come la ritenzione delle fibre dell attacco impedisca la migrazione apicale dell epitelio giunzionale. La tecnica FibReORS, pertanto, definisce l anatomia ossea positiva tenendo conto delle fibre connettivali inserite nella radice e producendo la rimozione di una quantità ossea minore rispetto alla tecnica tradizionale (Foto 2 e 3). Sutura dei lembi. La tecnica di sutura utilizzata permette la stabilizzazione dei tessuti molli sull osso, minimizzando pertanto la quantità di coagulo. In genere viene consigliata una sutura a materassaio verticale con ancoraggio al periostio. Le zone interprossimali in genere guariscono per seconda intenzione. Tale sutura permette inoltre di scegliere il livello di posizionamento apicale desiderato. In alcuni casi infatti il lembo può essere collocato a un livello più apicale rispetto alla cresta ossea, con l obiettivo di aumentare la dimensione apico-coronale di gengiva aderente (Foto 4). Foto 2 Anatomia ossea inversa prima della chirurgia. Foto 3 Anatomia ossea positiva ripristinata attraverso chirurgia con ritenzione delle fibre connettivali. Foto 4 Lembo posizionato apicalmente alla cresta ossea. Guarigione dopo chirurgia I processi di guarigione dopo chirurgia implicano la colonizzazione del coagulo fra tessuti molli e superficie radicolare da parte delle cellule epite- 17

4 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE Foto 5 Guarigione istologica dopo lembo spostato apicalmente liali e la formazione di un epitelio giunzionale, più corto rispetto a quello che si realizza dopo chirurgia conservativa, con la formazione di un attacco connettivale nella zona più apicale (9) (Foto 5). Da un punto di vista clinico, il processo di guarigione dopo lembo spostato apicalmente e chirurgia implica una ricrescita in direzione coronale dei tessuti molli. In uno studio prospettico a 1 anno, Pontoriero e Carnevale (10) hanno dimostrato che i fenomeni maturativi si completano in gran parte nei primi 6 mesi e che tale ricrescita è di circa 3-4 mm nelle zone interprossimali e di circa 1 mm nelle zone vestibolari e linguali. Un fattore che condiziona questo fenomeno di guarigione è il biotipo tissutale: uno spessore maggiore dei tessuti molli implica una maggiore tendenza alla ricrescita coronale. Tale fenomeno di guarigione implica la riformazione di una profondità al sondaggio fisiologica Foto 6 a) caso clinico iniziale b) radiografia iniziale c) chirurgia parodontale con lembo a spessore parziale e preparazione intraoperatoria d) lembo suturato apicalmente alla cresta ossea a b 18 c d

5 CHIRURGIA ORALE compresa fra 0,5-3 mm 6 mesi dopo la terapia chirurgica, quando il lembo è stato suturato a livello della cresta ossea. Indicazioni alla chirurgia Negli ultimi decenni la scelta del trattamento chirurgico più appropriato ha suscitato una notevole discussione. Diversi studi a lungo termine hanno dimostrato che il lembo spostato apicalmente si associa a una maggiore riduzione della profondità al sondaggio a 6 mesi rispetto a un approccio conservativo (lembo di Widman modificato), ma che queste differenze tendono ad annullarsi nel lungo termine in presenza di uno specifico programma di mantenimento (11, 12, 13). Altri studi a lungo termine, rispettivamente a 5 anni (14) e 7 anni (15), hanno però dimostrato come l approccio resettivo sia superiore in termini di riduzione della profondità al sondaggio rispetto a quello conservativo se al momento della chirurgia è ripristinata un anatomia ossea positiva. Inoltre il lembo spostato apicalmente con chirurgia ossearesettiva si associa a minor rischio progressione in pazienti in mantenimento rispetto ai siti trattati con chirurgia conservativa (16). Non ci sono dati precisi in letteratura circa la profondità dei difetti trattabili con chirurgia, anche se clinici esperti consigliano un applicabilità in difetti infra-ossei di 3 mm (5). Il lembo spostato apicalmente con chirurgia appare indicato in queste situazioni cliniche: trattamento contemporaneo di diversi difetti ossei in zone posteriori su denti naturali; allungamento della corona clinica; PUNTO CHIAVE Il lembo spostato apicalmente si associa a un rischio minore di progressione rispetto ai siti trattati con chirurgia conservativa. Foto 7 a) guarigione dei tessuti molli 3 mesi dopo l'intervento chirurgico b) caso clinico finalizzato c) controllo radiografico a b c 19

6 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE separazione/amputazione radicolare (Foto 6 e 7); trattamento di difetti ossei in zone posteriori e anteriori su pilastri protesici. Tale approccio dimostra pertanto ancora oggi una notevole utilità clinica quando il mantenimento dei denti e la minima profondità al sondaggio sono gli obiettivi principale della terapia parodontale. Bibliografia 1) Schluger S. Osseous resection- a basic principle in periodontal surgery. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology 1949;2: ) Ochsenbein C & Bohannan M. The palatal approach to osseous surgery I. Rationale. Journal of Periodontology 1963;34: ) Tibetts L, Ochsenbein C, Loughlin D. Rationale for the lingual approach to mandibular osseous surgery. Dent Clin North Am 1976;20: ) Friedman N. Mucogingival surgery. The apically repositioned flap. Journal of Periodontology 1962;33: ) Carnevale G & Kaldahl W. Osseous resective surgery. Periodontology ;22: ) American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 3 th edition, Chicago-Illinois, ) Carnevale G. Fiber retention osseous resective surgery. A novel conservative approach for pocket elimination. Journal of Clinical Periodontology 2007;34: ) Carnevale G, Sterrantino S. & Di Febo G. Soft and hard tissue wound healing following tooth preparation to the alveolar crest. Int J Periodontics Restorative Dent 1983;3: ) De Sanctis M, Cortellini P, Clauser C, Pini Prato GP. Coronal displacement of the junctional epithelium and attachment gain following apically positioned flap with bone resective surgery in dogs. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry 1988;4: ) Pontoriero R & Carnevale G. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. Journal of Periodontology 2001;72: ) Knowles J, Burgett F, Nissle R, Shick R, Morrison E & Ramfjord S. Results of periodontal treatment related to pocket depth and attachment level. Eight years. Journal of Periodontology 1979;50: ) Ramfjord S, Caffesse R, Morrison E, Hill R, Kerry G, Appleberry E, Nissle R & Stults D. Four modalities of periodontal treatment compared over 5 years. Journal of Periodontal Research 1987;14: )Becker W, Becker W, Caffesse R, Kerry G, Ochseinbein C, Morrison E & Prichard J. A longitudinal study comparing scaling, osseous surgery, and modified Widman procedures: results after 5 years. Journal of Periodontology 2001;72: ) Townsend Olsen C, Ammons W, van Belle G. A longitudinal study comparing apically repositioned flap with and without osseous surgery. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry 1985;5: ) Kaldahl W, Kalkwarf K, Patil K, Molvar M & Deyr J. Long-term evaluation of periodontal therapy. I. Response to 4 therapeutic modalities. Journal of Periodontology 1996a; 67: ) Kaldahl W, Kalkwarf K, Patil K, Molvar M & Deyr J. Long-term evaluation of periodontal therapy. II. Incidence of sites breaking down. Journal of Periodontology 1996b;67:103-8.