IL VOLTO CHE CAMBIA. Gestione del paziente. (quando i Quaderni sono stati programmati) S. Nava P. Navalesi M. Neri P. Paggiaro R. Pistelli A.

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1 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA IL VOLTO DELLABPCO CHE CAMBIA AUTORI Gestione del paziente N. Ambrosino Come si valutano gli effetti del trattamento della BPCO R. Antonelli-Incalzi Gestione della BPCO V. Bellia Aspetti educazionali del trattamento della BPCO G. Bettoncelli Management clinico della BPCO M. Carone Ruolo del medico di medicina generale nella gestione R. Del Negro della BPCO A. Gerace BPCO: cosa è successo di nuovo dal giugno 2000 S.E. Giustini (quando i Quaderni sono stati programmati) S. Nava P. Navalesi M. Neri P. Paggiaro R. Pistelli A. Potena 6 C. Rampulla F. Rengo A. Rossi C. GIUNTINI L.M. FABBRI V. GRASSI C. Tantucci

2 L opera I Quaderni della BPCO - Il volto della BPCO che cambia è un iniziativa per la Medicina Respiratoria Edizione riservata Boehringer Ingelheim Fuori commercio - Omaggio ai Signori Medici 2003 UTET S.p.A. Scienze Mediche Sede Legale: C.so Raffaello 28, Torino Sede Operativa: V.le Tunisia 37, Milano I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (microfilm e copie fotostatiche compresi), sono riservati per tutti i paesi. L Editore potrà concedere a pagamento l autorizzazione a riprodurre una porzione non superiore a un decimo del presente volume e fino a un massimo di settantacinque pagine. Le richieste di riproduzione vanno inoltrate all Associazione Italiana per i diritti di Riproduzione delle Opere dell ingegno (AIDRO), via delle Erbe, Milano Tel. e Fax 02/ Le illustrazioni in copertina sono tratte dal volume di Eric N. C. Milne e Massimo Pistolesi: Reading the Chest Radiograph, Mosby,1993 Redazione: Rosy Bajetti Progetto grafico: Benedetta Bini Impaginazione: Fotocompos S.r.l. - Gussago (BS) Fotocomposizione: Fotocompos S.r.l. - Gussago (BS) Stampa: Grafiche Mazzucchelli - Settimo Milanese (MI) Finito di stampare nel mese di luglio 2003

3 I QUADERNI DELLA BPCO PRESENTAZIONE Razionale di un Progetto L a BPCO (Morris, 1965) ha da poco superato la maggiore età: entrando nella fase della maturità come si conviene a un adulto cambia volto. Il che significa l acquisizione di un più definito assetto sul piano fisiopatologico e clinico-terapeutico e di una più precisa presa di coscienza dei problemi da affrontare. Al di là delle suggestioni che evocano e delle informazioni che veicolano, i nomi restano nomi ed è bene non scambiarli subito per fatti. In realtà, da che lo si è introdotto e lo si usa, questo acronimo è sembrato fatto apposta per semplificare e per favorire la pigrizia intellettuale più che per stimolare l approfondimento. Onde la qualificazione di termine ombrello (utile a sottendere realtà cliniche diverse) e di rifugio clinico (buono per tutte le stagioni). Ma, per fortuna, non per tutti e per sempre è stato così. La svolta è iniziata a metà anni 90 con il concorso di una serie di informazioni che in quegli anni si sono rese disponibili: la pubblicazione (e la relativa diffusione) a opera delle due maggiori Società di Medicina Respiratoria (USA- ATS, Europa-ERS) di Linee Guida per la BPCO. Si è trattato di un evento importante: di chiarezza (sulle conoscenze esistenti) e di stimolo (per ulteriori ricerche); la politica sanitaria basata sull evidenza di questa sindrome clinica multiforme e complessa ha valutato il peso (in termini di morbosità e mortalità) anche prospettico: ed è stato così stimato che entro il 2020 la BPCO rappresenterà (a livello mondiale) la 5 a più importante condizione sanitaria (nel 1990 era la 12 a ) a gravare sulla società; nello stesso periodo il Lung Health Study (studio a lungo termine promosso dal NHLBI) documentava che l unico intervento capace di modificare la storia naturale della malattia era costituito dalla cessazione dell abitudine al fumo. Ma altri eventi hanno contribuito a creare valide premesse per un rinnovato interesse nei confronti della BPCO: la crescente attenzione per l Aging Lung e per la Medicina respiratoria in età geriatrica (valgano per tutti i risultati del SARA salute respiratoria nel paziente anziano, studio multicentrico condotto a livello nazionale) determinata dal fatto che la patologia respiratoria cronica diventa sintomatica prevalentemente in questa fascia di età; il progressivo ingresso della biologia in clinica che ha incominciato a interessare anche la BPCO e che, auspicabilmente, finirà col chiarire come nasce la malattia; il crescente interesse a motivo della loro rilevanza clinica nei confronti: delle riacutizzazioni della malattia; dello stato nutrizionale del paziente (nella BPCO grasso è bello ) fattore di rischio parzialmente controllabile; delle prove da sforzo cardio-respiratorio ( quando osservi un paziente è meglio se lo guardi quando sale le scale ); della costante attenzione, infine, per la valutazione della qualità della vita in corso di patologia cronica anche in rapporto ai diversi interventi (farmacologici e non). III

4 IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 6 Questi elementi non disgiunti da un motivato interesse dell industria nella ricerca di farmaci a potenzialità preventiva e sintomatico-curativa hanno accelerato la svolta nel senso presumibilmente più produttivo: modificando l atteggiamento (il modo di porsi) nei confronti della malattia, che da nichilista-minimalista, sfuggenterinunciatario è diventato attento e attivo. Ne sono testimonianza: l incalzante susseguirsi (su riviste internazionali di Medicina Respiratoria e di Medicina Interna) di Editoriali, Relazioni di Simposi, Consensus Conferences ecc.; il Progetto GOLD (Global iniziative for chronic Obstructive Lung Disease) promosso congiuntamente dal WHO e dal NHLBI per approntare linee guida per la definizione, epidemiologia, storia naturale, fattori di rischio, istopatologia, diagnosi e trattamento della BPCO. Di questi aspetti, molti sono ancora quelli in cerca di un efficace soluzione: la necessità (oggi resa possibile) di un adeguato inquadramento nosografico del paziente BPCO, ossia delle diverse forme cliniche che compongono la sindrome (per la quale comincia a essere giustificato l uso del plurale: le BPCO); l urgenza di un efficace sistema di stadiazione in grado di caratterizzare l eterogenea popolazione dei pazienti BPCO per studi clinico-epidemiologici e di valutare la gravità della malattia e la risposta alla terapia; la soluzione del paradosso clinico-terapeutico (esempio unico in medicina) per il quale la BPCO viene definita come condizione caratterizzata da un basso valore di FEV 1 che poco si modifica a seguito della somministrazione di broncodilatatori per poi utilizzare le variazioni di FEV 1 quale indice per valutare l effetto della terapia. La soluzione del paradosso comporta necessariamente l individuazione di nuovi metodi di valutazione della risposta ai trattamenti. Il che significa, in prima istanza, la riacquisizione dell antica familiarità con i volumi e le capacità polmonari in attesa di un (per il momento ipotetico) FEV 1 allargato (che incorpori altre misure utili a valutare l efficacia terapeutica). I problemi restano molti, ma adeguati appaiono finalmente gli strumenti per affrontarli. Del cambiamento di volto questa iniziativa vuole essere testimonianza e a esso fornire qualche contributo. Carlo Giuntini Ordinario di Medicina Respiratoria, Università degli Studi di Pisa Dipartimento Cardio-Toracico, U.O. di Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria Ospedale di Cisanello - Pisa Leonardo M. Fabbri Dipartimento di Scienze Mediche Oncologiche e Radiologiche, Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia - Modena Vittorio Grassi Ordinario di Medicina Interna, Università degli Studi di Brescia Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche 1 a Medicina Spedali Civili - Brescia IV

5 I QUADERNI DELLA BPCO PIANO DELL OPERA 1. I NTRODUZIONE ALLA BPCO BIOLOGIA DELLA BPCO Nel primo Quaderno vengono descritte le modificazioni strutturali che sono alla base delle diverse forme cliniche della BPCO (bronchite cronica ed enfisema, cioè BPCO in senso stretto, cui si fa specifico riferimento nei Quaderni, e asma bronchiale), le definizioni che di queste si danno, i rapporti che tra esse intercorrono. Della sindrome clinica vengono definite la prevalenza, i fattori di rischio acquisiti, la predisposizione genetica e l eziopatogenesi. 2. FISIOLOGIA CLINICA Nel secondo Quaderno vengono descritti i rapporti tra alterazioni strutturali e funzionali con particolare riguardo ai fenomeni della broncostruzione, della limitazione del flusso respiratorio, della broncodilatazione e dell iperinflazione. Si esaminano, inoltre, il comportamento del circolo polmonare e il rapporto che per l apparato respiratorio esiste tra centro e periferia (controllo della ventilazione, genesi della dispnea). 3. DIAGNOSI Il terzo Quaderno è dedicato all approccio diagnostico alle BPCO partendo dall analisi dei dati anamnestico-clinici e integrandoli con quelli strumentali. Si ripercorrono così le varie fasi del ragionamento diagnostico quantitativo, nella misura in cui è applicabile a queste condizioni morbose, nell intento di giungere a un inquadramento nosografico del paziente con BPCO e a una stadiazione della malattia. 4. IL PAZIENTE E LA SUA MALATTIA Il quarto Quaderno è dedicato alla prevenzione e alla storia naturale della BPCO, nonché alle interazioni di quest ultima con l invecchiamento dell apparato respiratorio del paziente, con la qualità della vita, con la comorbilità e con lo stato nutrizionale. 5. TRATTAMENTO Nel quinto Quaderno si prendono in esame gli aspetti terapeutici (farmacologici e non) e riabilitativi che possono influenzare, o meno, la progressione delle BPCO. 6. GESTIONE DEL PAZIENTE Il sesto e ultimo Quaderno è dedicato alla definizione degli aspetti gestionali (ivi compresa la valutazione della risposta ai trattamenti) posti da condizioni morbose difficili da diagnosticare, poco sensibili ai trattamenti, spesso progressive e prevalenti nell anziano dove sono frequente causa di morte. V

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7 I QUADERNI DELLA BPCO PREFAZIONE La rilevanza clinica del sesto (e ultimo) Quaderno di questa collana è indicata dal titolo (Gestione del paziente con BPCO) e dai Capitoli in cui si sostanzia. Assolutamente cruciale è il primo (Come si valutano gli effetti del trattamento della BPCO: farmacologico e non farmacologico) perché illustra il come e il perché e getta luce in un ambito che troppo a lungo è rimasto grigio, privo di criteri di valutazione (o quanto meno con criteri vaghi e parziali). Si fa dunque chiarezza sulla Valutazione clinico-funzionale (sintomi e prove funzionali) affidato a Pierluigi Paggiaro e Claudio Tantucci, sulla Ventilazione meccanica non invasiva (Andrea Rossi, Stefano Nave e Lorenzo Appendini), sull Ossigenoterapia e ventilazione a lungo termine e riabilitazione (Nicolino Ambrosino, Paolo Navalesi, Pamela Frigerio e Stefano Nava), sugli effetti del Trattamento chirurgico (Claudio Tantucci), per concludere, opportunamente, con l Impatto del trattamento sullo stato di salute (qualità di vita) (Raffaelle Antonelli-Incalzi e Mauro Carone). I quesiti sono molti, ma molte anche le risposte fornite. Il secondo Capitolo tratta della Gestione della BPCO con Programmi di screening (come si ricerca la malattia, i risultati dei programmi di diagnosi precoce), svolto da Riccardo Pistelli, Carlo Giuntini e Sandra Sammarro, delle Raccomandazioni GOLD (Leonardo M. Fabbri e Micaela Romagnoli), che si spera facciano lievitare, a livello internazionale, l interesse per la BPCO, e, di vitale interesse nei nostri giorni, i rapporti costo/beneficio ( BPCO: impatto socio-economico e percorsi gestionali evedence-based ) affidato all esperienza di Roberto Dal Negro e Ciro Rampulla. In una Sanità che cambia, in una Sanità che deve ripensare se stessa, gli Aspetti educazionali del trattamento della BPCO rivestono un valore emergente. Li svolge, con la consueta competenza, Margherita Neri. La BPCO nel contesto delle discipline affini è l argomento del quarto Capitolo: come è vista e come è valutata. In casa propria intanto ( La BPCO nel contesto della pneumologia : Alfredo Potena) e nell ambito, importante, della medicina interna (in La BPCO in medicina interna Vittorio Grassi, Stefania Cossi e Roberto Zulli si pongono alcune domande e forniscono alcune risposte) e in quello, cruciale, della geriatria ( La BPCO nel contesto della geriatria : Vincenzo Bellia, Franco Rengo e Salvatore Battaglia). Lungo questo percorso non poteva mancare, perché è a tutti gli effetti determinante, il punto di vista del medico di medicina generale. Ruolo del medico di medicina generale nella gestione della BPCO è il titolo del quinto Capitolo affidato a tre esperti del settore, di tre diverse aree geografiche del nostro Paese (Germano Bettoncelli Nord; Saffi-Ettore Giustini Centro; Antonio Gerace Sud). Il loro contributo arricchisce questo Quaderno. Si conclude con uno sguardo alla BPCO oltre il 2000 (anno in cui questa collana, con meticolosa cura, è stata programmata) con BPCO: cosa è successo di nuovo dal giugno 2000 (quando i quaderni sono stati programmati). Opportunamente si dedica attenzione al progetto GOLD e, in questo ambito, con rigore, alla definizione di limitazione al flusso nelle vie aeree e ai rapporti tra questa e i sintomi della BPCO. È l ultimo numero. Un po di nostalgia la lascia. Perché questa avventura culturale disegnare il volto della BPCO che cambia è stata concepita e condotta con un alto grado di affettività. La chiudiamo, ora, con la serena consapevolezza di aver prodotto un opera intellettualmente onesta. Dobbiamo molto a molti: a tutti coloro che ci hanno dato il loro tempo e il loro sapere; allo staff UTET che con pazienza, competenza e premura ci ha tenuto per mano; a chi Boehringer Ingelheim ci ha consentito di realizzare quest opera. È stata una bella avventura Carlo Giuntini Leonardo M. Fabbri Vittorio Grassi VII

8 IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 6 Autori Nicolino Ambrosino UO Pneumologia, Dipartimento Cardio-Toracico, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa Raffaele Antonelli-Incalzi Università Cattolica del Sacro Cuore, Istituto di Medicina Interna e Geriatria, Roma Vincenzo Bellia Cattedra di Malattie Apparato Respiratorio, Università degli Studi di Palermo, Palermo Germano Bettoncelli Medico di Medicina Generale, SIMG, Ospitaletto, Brescia Mauro Carone Fondazione Salvatore Maugeri, Divisione di Pneumologia, IRCCS Istituto Scientifico di Veruno, Veruno (NO) Roberto Dal Negro UOC Pneumologia, ASL 22 Regione Veneto, Ospedale Orlandi, Bussolengo (VR) Antonio Gerace Medico di Medicina Generale, Presidente Regionale SIMG, Calabria Saffi-Ettore Giustini Medico di Medicina Generale, SIMG Responsabile nazionale Area Farmaco Stefano Nava Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Pavia, Dipartimento di Pneumologia Riabilitativa e Terapia Intensiva Respiratoria Paolo Navalesi Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Pavia, Dipartimento di Pneumologia Riabilitativa e Terapia Intensiva Respiratoria Margherita Neri Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Tradate (VA), UO Pneumologia Pierluigi Paggiaro Dipartimento Cardio Toracico, Sezione Pneumologia, e Fisiopatologia Respiratoria, Università di Pisa, Pisa Riccardo Pistelli Università Cattolica del Sacro Cuore, Istituto di Medicina Interna e Geriatria, Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, Complesso Integrato Columbus, Roma Alfredo Potena UO Fisiopatologia Respiratoria, Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna, Ferrara Ciro Rampulla Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Pavia, Dipartimento di Pneumologia Riabilitativa e Terapia Intensiva Respiratoria Franco Rengo Cattedra di Gerontologia e Geriatria, Università Federico II, Napoli Andrea Rossi UO Pneumologia, Ospedali Riuniti, Bergamo Claudio Tantucci Cattedra di Malattie Apparato Respiratorio, Università degli Studi di Brescia, 1 a Medicina Spedali Civili, Brescia Collaboratori Lorenzo Appendini UO Pneumologia, Ospedali Riuniti, Bergamo Salvatore Battaglia Cattedra di Malattie Apparato Respiratorio, Istituto di Medicina Generale e Pneumologia, Università degli Studi di Palermo, Palermo Stefania Cossi 1 a Medicina, Geriatria, Spedali Civili, Università degli Studi di Brescia, Brescia, OP Richiedei, Gussago Pamela Frigerio Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera Riguarda Ca Granda, Milano Micaela Romagnoli Dipartimento Misto di Specialità Mediche e Chirurgiche, Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena Sandra Sammarro Università Cattolica del Sacro Cuore, Istituto di Medicina Interna e Geriatria, Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, Complesso Integrato Columbus, Roma Roberto Zulli Università degli Studi di Brescia, 1 a Medicina Spedali Civili, Brescia VIII

9 I QUADERNI DELLA BPCO Sommario Gestione del paziente 1.COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO 3 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO 3 VALUTAZIONE CLINICO/FUNZIONALE 3 Pierluigi Paggiaro, Claudio Tantucci Introduzione 3 Obiettivi della terapia 3 Valutazione clinica 4 Valutazione funzionale 7 Tolleranza allo sforzo 8 Bibliografia 11 TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO 13 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA 13 Andrea Rossi, Stefano Nava, Lorenzo Appendini Introduzione 13 NPPV e insufficienza respiratoria ipercapnica 14 NPPV e svezzamento 17 Problemi pratici 17 Effetti collaterali 19 Conclusioni 20 Bibliografia 20 OSSIGENOTERAPIA E VENTILAZIONE A LUNGO TERMINE, RIABILITAZIONE 23 Nicolino Ambrosino, Paolo Navalesi, Pamela Frigerio, Stefano Nava Obiettivi e razionale delle forme di trattamento non farmacologico della BPCO 23 Valutazione dell outcome 24 Impairment 24 IX

10 IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 6 Disability 24 Handicap 27 Allenamento all esercizio 27 Effetti dell allenamento all esercizio fisico sull impairment 27 Effetti dell allenamento all esercizio fisico sulla disability 27 Effetti dell allenamento all esercizio fisico sull handicap 27 Effetti dell allenamento all esercizio fisico sulle misure di outcome complementari 28 Ossigenoterapia a lungo termine 28 Effetti dell OLT sull impairment 28 Effetti dell OLT sulla disability 28 Effetti dell OLT sull handicap 28 Effetti dell OLT su misure di outcome complementari 28 Ventilazione non invasiva a lungo termine 29 Effetti della VNI sull impairment 29 Effetti della VNI sulla disability 29 Effetti della VNI sull handicap 30 Effetti della VNI su misure di outcome complementari 30 Bibliografia 30 TRATTAMENTO CHIRURGICO 34 Claudio Tantucci Introduzione 34 Fisiopatologia 34 Selezione dei pazienti 34 Studi randomizzati 35 Studi non randomizzati 35 Criteri di valutazione longitudinale 35 Conclusioni 35 Bibliografia 36 IMPATTO DEL TRATTAMENTO SULLO STATO DI SALUTE (QUALITÀ DI VITA) 37 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E STATO DI SALUTE 37 Raffaele Antonelli-Incalzi Anticolinergici 37 β2-agonisti 38 β2-agonisti più anticolinergici o teofillina 38 Steroidi inalatori 38 Teofillina 38 TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO E STATO DI SALUTE 39 Mauro Carone Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) 39 Ventilazione non invasiva a lungo termine (NIPPV) 39 Programmi di riabilitazione 40 Programmi educazionali 41 X

11 I QUADERNI DELLA BPCO Conclusioni 41 Bibliografia 43 2.GESTIONE DELLA BPCO 47 PROGRAMMI DI SCREENING 47 Riccardo Pistelli, Carlo Giuntini, Sandra Sammarro Introduzione 47 Metodologia di screening e di case-finding 47 Le nostre conoscenze sulla BPCO e la ricerca attiva dei casi 49 La ricerca attiva della BPCO 50 Conclusioni 51 Bibliografia 51 RACCOMANDAZIONI GOLD 52 Leonardo M. Fabbri, Micaela Romagnoli Introduzione 52 Identificazione dei soggetti a rischio 52 Quali sono i fattori di rischio 52 Soggetti a rischio: fumatori con o senza sintomi di bronchite cronica 52 Stadio 0 delle linee guida GOLD: controversie 53 Educazione 53 Cos è la BPCO 53 Riduzione dei fattori di rischio: programmi educazionali per la dissuasione dall abitudine tabagica 53 Ruolo del paziente e degli operatori sanitari nella gestione della BPCO 54 Prevenzione nei confronti del fumo 54 Ruolo degli operatori sanitari nei programmi antifumo 55 Diagnosi di BPCO 55 Monitoraggio della progressione della malattia e sviluppo di complicanze 56 Gestione delle riacutizzazioni di BPCO 57 Prevenzione delle riacutizzazioni 57 Diagnosi di riacutizzazione e valutazione di gravità 58 Gestione domiciliare od ospedaliera delle riacutizzazioni 58 Indicazioni al trattamento ospedaliero delle riacutizzazioni 58 Bibliografia 59 BPCO: IMPATTO SOCIO-ECONOMICO E PERCORSI GESTIONALI EVIDENCE-BASED 61 Roberto Dal Negro, Ciro Rampulla Introduzione 61 Prevenzione 62 Riduzione dei costi ospedalieri 63 Diagnosi precoce di BPCO 63 Ottimizzazione della terapia 64 Organizzazione sanitaria 65 XI

12 IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 6 Prevenzione e trattamento della disabilità 68 Conclusioni 69 Bibliografia 70 3.ASPETTI EDUCAZIONALI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO 75 Margherita Neri Introduzione 75 Educazione dei pazienti 75 La corretta assunzione della terapia inalatoria 76 Ossigenoterapia a lungo termine 77 Educazione e BPCO in ventiloterapia domiciliare 78 Abolizione del fumo 78 Aspetti nutrizionali 80 Bibliografia 80 4.MANAGEMENT CLINICO DELLA BPCO 83 LA BPCO NEL CONTESTO DELLA PNEUMOLOGIA 83 Alfredo Potena Diagnosi e monitoraggio ambulatoriale della malattia 84 Ricovero ospedaliero 85 Riabilitazione 87 Ossigenoterapia 87 Disturbi del sonno e altri disturbi sistemici 87 Conclusioni 88 Bibliografia 88 LA BPCO IN MEDICINA INTERNA 91 Vittorio Grassi, Stefania Cossi, Roberto Zulli Qual è il percorso della BPCO in ospedale? 91 Fino a che punto la BPCO è una malattia internistica e quando invece diventa una malattia specialistica? 94 Qual è il ruolo della medicina interna nell eterogeneo mondo della BPCO? 95 Conclusioni 95 Bibliografia 96 LA BPCO NEL CONTESTO DELLA GERIATRIA 96 Vincenzo Bellia, Franco Rengo, Salvatore Battaglia Introduzione 96 Gestione del paziente con BPCO in età geriatrica 96 Cura continuativa dell anziano con BPCO 98 Bibliografia 99 XII

13 I QUADERNI DELLA BPCO 5.RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA GESTIONE DELLA BPCO 101 INTRODUZIONE 101 Germano Bettoncelli Bibliografia 101 L APPROCCIO DIAGNOSTICO 102 Antonio Gerace Bibliografia 106 IL DISEASE MANAGEMENT DELLA BPCO 106 Saffi-Ettore Giustini La gestione integrata 107 Integrazione delle diverse strutture e dei diversi servizi 107 Condivisione delle informazioni tra i vari attori 107 Benefici clinici e organizzativi di un percorso assistenziale diagnostico e terapeutico 108 Ruolo del MMG 108 Strumenti di gestione 109 Indicazioni per il consulto dello specialista 110 Follow-up 111 Bibliografia 111 ILPAZIENTE CON BPCO RIACUTIZZATA 111 Germano Bettoncelli La diagnosi di riacutizzazione 112 L inquadramento di gravità del paziente 112 Le indagini diagnostiche praticabili 113 La gestione della terapia a domicilio 114 Il paziente ospedalizzato: criteri di stabilizzazione clinica e di dimissione 115 Organizzazione dell assistenza domiciliare 115 Bibliografia BPCO: COSA È SUCCESSO DI NUOVO DAL GIUGNO 2000 (QUANDO I QUADERNI SONO STATI PROGRAMMATI) 117 Carlo Giuntini, Leonardo M. Fabbri,Vittorio Grassi Definizione di limitazione di flusso espiratorio 117 Limitazione di flusso espiratorio e sintomi respiratori 118 Conclusioni 120 Bibliografia 120 XIII

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15 Gestione del paziente

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17 I QUADERNI DELLA BPCO 1. Come si valutano gli effetti del trattamento della BPCO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Valutazione clinico/funzionale Pierluigi Paggiaro, Claudio Tantucci INTRODUZIONE Dopo aver inizialmente impostato la terapia farmacologica, in base alla presenza e alla gravità dei sintomi respiratori, alla frequenza anamnestica delle riacutizzazioni, all entità della riduzione del flusso aereo 1, alla risposta sia in flusso sia in volume ai broncodilatatori,misurata acutamente e,quando ritenuto utile, anche dopo un breve periodo di trattamento con steroidi, è indispensabile conoscerne e giudicarne gli effetti nel tempo. A questo scopo, accanto all insostituibile valutazione clinica (rilevazione anamnestica dell andamento dei sintomi, riquantificazione degli stessi, esame obiettivo, controllo delle modalità di assunzione dei farmaci nei dosaggi prescritti e dell aderenza alla terapia ecc.) è possibile e auspicabile anche una valutazione obiettiva della funzione respiratoria e della tolleranza allo sforzo. Non esiste una prassi codificata circa la cadenza dei controlli clinici e funzionali nei pazienti con BPCO in assenza di riacutizzazioni, tuttavia sulla scorta dell esperienza accumulata e delle conoscenze derivanti dagli studi longitudinali sul declino della funzione respiratoria 2 è possibile suggerire uno schema di monitoraggio che tiene conto della gravità dell ostruzione al flusso aereo (tabella 1.1) 3. È necessario ricordare, tuttavia, che al momento attuale le BPCO devono essere considerate malattie ad andamento progressivo e che, pertanto, tendono a peggiorare con il tempo anche in presenza del migliore trattamento disponibile. Obiettivi della terapia Tabella 1.1 Possibile schema di monitoraggio clinico-funzionale dei pazienti con BPCO in fase stabile (modificata da 3 ) Gravità di ostruzione al flusso VEMS > 70% del predetto VEMS < 70% e > 50% del predetto VEMS < 50% del predetto Visita specialistica Ogni 12 mesi Ogni 6 mesi Ogni 3 mesi Ogni 12 mesi Ogni 6 mesi Ogni 3 mesi EGA Ogni 24 mesi Ogni 12 mesi Ogni 3 mesi La BPCO è una malattia cronica progressiva e invalidante. Se l obiettivo di modificare la storia na- Spirometria Ergometria Ogni 3-4 anni Ogni 2 anni 3

18 IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 6 turale della malattia e la progressiva riduzione della funzione respiratoria nel tempo sembra attualmente possibile solo con la cessazione precoce dell abitudine al fumo, ciò non vuol dire che il trattamento farmacologico sia inefficace. Esso, infatti, è capace di migliorare i sintomi e ridurre le limitazioni funzionali connesse alla malattia (come, per esempio, la tolleranza allo sforzo), migliorare la qualità della vita, ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni e rallentare lo sviluppo delle complicazioni della malattia 1. La sola riduzione delle riacutizzazioni può essere responsabile di una riduzione della mortalità 4. Quindi, un atteggiamento rinunciatario nel trattamento della BPCO non è giustificato e ogni paziente dovrebbe essere attentamente valutato per ottenere il massimo miglioramento possibile nelle condizioni cliniche e funzionali connesse alla sua malattia. Per altro verso, anche un eccesso di trattamento non è giustificato, in quanto non sarebbe capace di modificare l evoluzione della malattia. Gli obiettivi che devono essere perseguiti dal trattamento farmacologico e devono quindi essere attentamente ricercati e valutati nei controlli periodici sono riportati nella tabella 1.2. La maggior parte di questi obiettivi è raggiungibile con un adeguata scelta del trattamento farmacologico e non farmacologico e con l educazione del paziente. Gli ultimi due obiettivi sono, al momento, difficilmente ottenibili con la terapia farmacologica, ma sia la cessazione del fumo sia l ossigenoterapia domiciliare a lungo termine hanno mostrato la capacità di influire positivamente su questi aspetti della malattia. Molti di questi parametri sono valutabili con un attenta indagine anamnestica, alla portata quindi anche del medico di medicina generale, altri richiedono l utilizzo di test strumentali, a cui occorre comunque ricorrere, data anche la scarsa relazione esistente tra sintomi e alterazioni della funzione respiratoria o parametri che esprimono la tolleranza allo sforzo. Tabella 1.2 Obiettivi del trattamento (modificata da 1 ) Migliorare i sintomi, in particolare la dispnea Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni Ridurre il ricorso alle strutture sanitarie Rallentare il declino progressivo della funzione respiratoria Prevenire le complicanze (insufficienza respiratoria, cuore polmonare) Valutazione clinica I sintomi respiratori (la tosse, l espettorazione, la dispnea da sforzo, il respiro sibilante) possono migliorare con il trattamento farmacologico, sia con l uso dei broncodilatatori 5-8 sia, meno frequentemente, con l uso dei corticosteroidi inalatori 9,10 o con la terapia di combinazione 11,12.L entità dell effetto dipende dalle caratteristiche della malattia (in particolare dall entità della componente di reversibiltà dell ostruzione bronchiale di base) e dalla gravità della malattia, anche se solo pochi studi sono stati fatti in tal senso. La tosse e l espettorazione risentono favorevolmente della cessazione del fumo e, meno frequentemente, sono riportati come migliorati dopo trattamento farmacologico. A oggi non esistono metodi standardizzati per la valutazione di questi sintomi.valutazioni semiquantitative per i singoli sintomi sono state applicate in alcuni studi multicentrici 6,11,12, mentre altri autori hanno proposto una scala di punteggio globale dei principali sintomi (tra cui anche tosse ed espettorazione) che sembra essere sensibile al miglioramento apportato dalla terapia farmacologica 13. La dispnea è il sintomo principale della BPCO e rappresenta quindi un obiettivo importante del trattamento farmacologico. La valutazione della dispnea è resa difficile dall eterogeneità dei meccanismi che la determinano in ciascun soggetto (alterazioni della meccanica respiratoria, trofismo dei muscoli scheletrici, stato psicologico del paziente, comorbilità cardiovascolare ecc.) e dalla diversa modalità di espressione dei pazienti 14.I metodi più semplici per la valutazione della dispnea sono il ricorso alla classificazione MRC (Medical Research Council) della dispnea 15 e la scala BDI/TDI (Baseline and Transition Dyspnea Indexes) 16. La prima si basa sulla distinzione in cinque gradi di attività fisica di intensità decrescente che causano dispnea. Questa classificazione è molto utile per la distinzione della gravità della dispnea tra soggetti, è parzialmente correlata con l entità della compromissione funzionale respiratoria, ma è poco sensibile alle variazioni apportate dalla terapia farmacologica 5,10. La scala BDI/TDI proposta da Mahler si compone di una valutazione iniziale della gravità della dispnea, distinta in diverse componenti e personalizzata per ogni individuo (baseline dyspnea index, BDI), e in una valutazione delle variazioni che si realizzano in un periodo più o meno lungo di follow-up (tran- 4

19 1. COME SI VALUTANO GLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO 1,6 1,4 1,2 1,0 *** *** *** *** *** Figura 1.1 Valore medio del punteggio TDI (transitional dyspnea index) nel corso del periodo di trattamento con placebo (rombi, N = 325) e con tiotropio (triangoli, N = 507), dopo aggiustamento per il valore BDI (baseline dyspnea index), per il diverso centro e per il trattamento 8. Punteggio TDI 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,2 0, Giorni sitional dyspnea index,tdi). Questa scala è stata utilizzata in vari studi multicentrici per valutare l efficacia della terapia farmacologica nella BPCO, mostrando risultati positivi, in particolare per alcuni broncodilatatori 8 (figura 1.1). Comunque la scala di Mahler, che è stata tradotta in varie lingue tra cui l italiano, è di difficile comprensione per il paziente e di non facile somministrazione. La sua correlazione con il VEMS (volume espiratorio massimo nel primo secondo) e altri parametri funzionali respiratori (come per esempio la massima pressione inspiratoria, indice indiretto della forza dei muscoli respiratori) è modesta. Presenta tuttavia una discreta ripetibilità intrasoggetto ed è sensibile all andamento progressivo della malattia negli anni 17. Un altro modo per quantizzare la dispnea è quello di far ricorso alla scala di Borg prima e dopo un test da sforzo (sia la prova da sforzo cardiorespiratorio o più semplicemente il test dei 6 minuti o altri test analoghi).tale parte verrà trattata in seguito. Negli ultimi anni sono stati sviluppati e applicati alla gestione della BPCO vari questionari di valutazione della qualità della vita. Tali questionari indagano con appropriate domande l importanza dei sintomi della malattia, la loro influenza sulle attività della vita quotidiana, le limitazioni apportate dalla malattia e l impatto psicologico prodotto 18. Si distinguono in questionari generici di malattia (il Sickness Impact Profile, SIP, o il questionario SF-36) e specifici per le malattie respiratorie croniche; tra questi ultimi, i più conosciuti e applicati sono il Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) e il St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Quest ultimo questionario, autosomministrato dal paziente, si compone di tre sezioni che indagano i sintomi respiratori, le attività della vita quotidiana e l impatto della malattia sul paziente 19. Il questionario è stato tradotto e validato in varie lingue, tra cui l italiano. Dal questionario sono ricavabili un punteggio specifico per le varie sezioni e un punteggio globale che permette di quantizzare la risposta al questionario. È stata anche valutata quale potrebbe essere la variazione minima clinicamente significativa, che per il SGRQ è stata valutata attorno a 4 punti 20.Vari studi hanno dimostrato che tali questionari di qualità della vita sono sensibili agli effetti positivi del trattamento farmacologico 6,8,11,12,21,22 (figura 1.2), anche se sono stati maggiormente utilizzati per la valutazione dell efficacia della riabilitazione respiratoria 23,dove hanno mostrato una maggiore sensibilità, forse in relazione alla maggiore complessità e complementarietà dell intervento terapeutico riabilitativo rispetto a quello puramente farmacologico. I questionari sulla qualità della vita sono comunque fortemente influenzati da fattori psicosociali difficilmente controllabili e, pertanto, presentano una correlazione scarsa o talora assente con altri indicatori clinici o funzionali della BPCO. Sono di non facile somministrazione e interpretazione e si prestano più a valutazioni di gruppi di pazienti che di un singolo soggetto. Nella pratica clinica è comunque importante sottolineare che, in maniera più o meno standardizza- 5

20 IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA QUADERNO 6 p = 0,0007 p = 0,01 0 p = 0,4 Punteggio SGRQ Soglia di variazione clinicamente significativa 10 Placebo Salmeterol 50 µg Salmeterol 100 µg Figura 1.2 Variazioni nel punteggio totale del SGRQ nelle 16 settimane di trattamento con placebo, salmeterolo 50 µg 2 volte al giorno e salmeterolo 100 µg 2 volte al giorno. Una riduzione nel punteggio indica un miglioramento nella qualità della vita 21. ta, è necessario che la raccolta dei sintomi sia considerata un elemento importante per la valutazione dell efficacia del trattamento farmacologico. Ciò vale particolarmente per il medico di medicina generale, anche se l interpretazione del significato dei sintomi respiratori dipende dalla conoscenza dei risultati delle indagini strumentali.alcuni autori hanno suggerito una specie di check-list di informazioni importanti da richiedere attentamente al paziente con BPCO per capire se il trattamento farmacologico è stato efficace 24 (tabella 1.3). Un altro indice clinico che è stato frequentemente utilizzato per la valutazione dell efficacia della terapia è stato il consumo del farmaco d emergenza, in particolare del β 2 -agonista a rapida azione utilizzabile al bisogno per il miglioramento della dispnea.tale indice è stato mutuato per la BPCO dalle informazioni ricavate dagli studi sull asma, dove si è dimostrato effettivamente una buona spia del controllo della malattia. Ciò, tuttavia, non è vero per la BPCO, almeno per quei soggetti che non hanno un importante componente di variabilità e di reversibilità dell ostruzione bronchiale. Infatti, il paziente con BPCO non reversibile ha dispnea fondamentalmente in relazione all attività fisica, che il paziente può quindi volontariamente limitare, limitando conseguentemente l uso del farmaco. Comunque alcuni studi hanno dimostrato anche per questo indice un miglioramento con l instaurarsi di un trattamento regolare 5,8,11. La valutazione clinica deve inoltre comprendere informazioni relative al numero e alla gravità delle riacutizzazioni di BPCO che si sono realizzate nel periodo di trattamento farmacologico,nonché informazioni dettagliate sull entità di ricorso alle risorse sanitarie (visite mediche, ricoveri ospedalieri ecc.). Una riduzione della gravità e della frequenza delle Tabella 1.3 Proposta di uno schema di raccolta anamnestica relativa alle variazioni apportate dal trattamento alla sintomatologia del paziente (modificata da 24 ) Domanda iniziale La cura è stata efficace? Ulteriori domande Rispetto a prima: ha osservato qualche miglioramento di un certo rilievo nelle sue attività quotidiane? oppure: è ora capace di effettuare una maggiore attività fisica, come camminare, o sociale, come uscire con amici c è un qualche miglioramento nella mancanza di respiro durante le attività quotidiane? c è un qualche miglioramento nella tosse? c è un qualche miglioramento nel catarro? c è un qualche miglioramento nell uso del suo farmaco d emergenza? le sembra di dormire meglio? ha notato qualche altro miglioramento? 6

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