Dipartimento Malattie Cardiovascolari Rimini

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1 Giancarlo GIANCARLO Piovaccari PIOVACCARI Dipartimento Malattie Cardiovascolari Rimini Rimini, 9 aprile 2016

2 Happy 6th Birthday: How Has AF Stroke Prevention Changed? Rimini, 9 aprile 2016

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17 AVERROES (Apixaban Versus ASA to Prevent Stroke In AF Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment) trial (n = 5,599) included 1,898 patients 75 years and 366 patients 85 years. Results: Apixaban was more efficacious for preventing strokes and systemic embolism in patients 85 years (absolute rate [AR] 1%/year on Apixaban versus 7.5%/year on Aspirin; hazard ratio [HR] 0.14); compared with younger patients (AR 1.7%/year on Apixaban versus 3.4%/year on Aspirin; HR 0.50) (P-value for interaction = 0.05). Age and Ageing 2016; 45: 77 83

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19 AVERROES (Apixaban Versus ASA to Prevent Stroke In AF Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment) trial (n = 5,599) included 1,898 patients 75 years and 366 patients 85 years. Conclusions: older patients with AF are at particularly high risk of stroke if given aspirin and have substantially greater relative and absolute benefits from apixaban compared with younger patients with no greater risk of haemorrhage. Age and Ageing 2016; 45: 77 83

20 pts with atrial fibrillation who initiated warfarin, dabigatran, rivaroxaban, or apixaban treatment between November 1, 2010, and December 31, During a median of 1.1 y of follow-up, 47.5% of NOAC pts had a proportion of days covered of 80%, compared with 40.2% in warfarin pts (P<0.001). J Am Heart Assoc. 2016;5:e003074

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23 Adherence to OACs (PDC 80%) Within First 6 Months of Follow-up, Stratified by Index Medication (N=64 661) *Unadjusted adherence was the percentage of patients with PDC 80%. Adjusted adherence was the predicted probability of PDC 80% based on multivariable logistic regression. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003074

24 Conclusions Adherence to anticoagulation is poor in practice and may be modestly improved with NOACs. Adherence to therapy appears to be most important in pts with CHA2DS2-VASc score 2, whereas the benefits of anticoagulation may not outweigh the harms in pts with CHA2DS2-VASc score 0 or 1. Our results suggest clinicians may need to provide regular follow-up with pts at elevated risk of stroke to assess and minimize nonadherence after initiating oral anticoagulation therapy. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003074

25 I Nuovi Anticoagulanti Orali nel Trattamento della TROMBOSI VENOSA ED EMBOLIA POLMONARE

26 Raccomandazioni per il trattamento in fase acuta della EP senza shock e ipotensione Raccomandazioni Classe Livello i NAO sono possibili alternative alla terapia standard - raccomandazione IB EP senza shock o ipotensione (rischio intermedio o basso) In alternativa alla combinazione degli anticoagulanti parenterali con AVK, si raccomanda una terapia anticoagulante con rivaroxaban (15 mg due volte al giorno per 3 settimane, seguito da 20 mg una volta al giorno) In alternativa alla combinazione degli anticoagulanti parenterali con AVK, si raccomanda una terapia anticoagulante con apixaban (10 mg due volte al giorno per 7 giorni, seguito da 5 mg due volte al giorno) I I B B In alternativa alla combinazione degli anticoagulanti parenterali con AVK, si raccomanda la somministrazione di dabigatran (150 mg due volte al giorno o 110 mg due volte al giorno nei pazienti 80 anni o in terapia concomitante con verapamil) a seguito di una terapia anticoagulante parenterale in fase acuta I B AVK, antagonisti della vitamina K; EP, embolia polmonare; NAO, nuovi anticoagulanti orali. In alternativa alla terapia con AVK, si raccomanda la somministrazione di edoxabana a seguito di una terapia anticoagulante parenterale in fase acuta I B Konstantinides S., et al. Eur Heart J Nov 14;35(43): , 3069a- 3069k

27 Raccomandazione sulla dimissione precoce nella EP acuta senza shock o ipotensione Raccomandazioni Classe Livello Dimissione precoce e trattamento domiciliare Nei pazienti con EP acuto a basso rischio si dovrebbe considerare la dimissione precoce e il proseguo con un trattamento domiciliare se è possibile fornire un assistenza al paziente e una terapia anticoagulante adeguati IIa B EP, embolia polmonare; PESI, pulmonary embolism severity index; spesi, simplified pulmonary embolism severity index. Konstantinides S., et al. Eur Heart J Nov 14;35(43): , 3069a-3069k

28 Clive Kearon,et al. Chest 2016 Clive Kearon,et al. Chest 2012 Choice of Long-Term (First 3 Months) Anticoagulant Guideline PAZIENTI SENZA CANCRO: Recommendations 2016 In patients with DVT of the leg or PE and NO CANCER, as long-term (first 3 months)anticoagulant therapy, we suggest DABIGATRAN, RIVAROXABAN, APIXABAN OR EDOXABAN over VKA therapy (all Grade 2B)*. For patients with DVT of the leg or PE and no cancer who are not treated with NAO, we suggest VKA therapy over LMWH (Grade 2C) In patients with DVT of the leg and NO CANCER, we suggest VKA THERAPY over LMWH for long-term therapy (Grade 2C). For patients with DVT and no cancer who are not treated with VKA therapy, we suggest LMWH over DABIGATRAN OR RIVAROXABAN for long-term therapy (Grade 2C). * Stesso grado di raccomandazione per i diversi NAO

29 Choice of Long-Term (First 3 Months) Anticoagulant PAZIENTI CON CANCRO: Guideline Recommendations 2016 In patients with DVT of the leg or PE and CANCER ("cancer-associated thrombosis"), as long-term (first 3 months) anticoagulant therapy, we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2C), dabigatran (Grade 2C), rivaroxaban (Grade 2C), apixaban (Grade 2C) or edoxaban (Grade 2C). * 2012 In patients with DVT of the leg and CANCER, we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2B). In patients with DVT and cancer who are not treated with LMWH, we suggest VKA over DABIGATRAN OR RIVAROXABAN for longterm therapy (Grade 2B) * Stesso grado di raccomandazione per VKA e NAO come alternativa a LMWH Clive Kearon,et al. Chest 2016 Clive Kearon,et al. Chest 2012

30 Treatment of acute pulmonary embolism out of hospital Guideline Recommendations 2016 In patients with low-risk PE and whose home circumstances are adequate, we suggest TREATMENT AT HOME or EARLY DISCHARGE over STANDARD DISCHARGE (e.g. after first 5 days of treatment) (Grade 2B) In patients with low-risk PE and whose home circumstances are adequate, we suggest EARLY DISCHARGE over STANDARD DISCHARGE (eg, after the first 5 days of treatment) (Grade 2 B) Clive Kearon,et al. Chest 2016 Clive Kearon,et al. Chest 2012

31 NAO: prima opzione terapeutica per il trattamento iniziale e a lungo termine del tromboembolismo venoso nei pazienti non affetti da neoplasie Stesso grado di raccomandazione per i diversi NAO TRATTAMENTO DOMICILIARE, oltre a dimissione precoce, per EP in pazienti a basso rischio Clive Kearon,et al. Chest 2016

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40 La prevenzione dell Ictus recidivante L importanza della ricerca della Fibrillazione Atriale

41 Fibrillazione Atriale e Stroke Cardioembolico La FA è l aritmia più frequente Circa il 25% degli Strokes sono cardioembolici -- La Fa è una fonte ad alto rischio di cardioembolismo I pazienti con Stroke e FA hanno: -- disabilità più grave, infarto cerebrale più esteso -- rischio più elevato di recidiva

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43 CT and MRI Scans of a Chicken Wing LAA Morphology 43

44 CT and MRI Scans of a Windsock LAA Morphology 44

45 CT and MRI Scans of a Cactus LAA Morphology 45

46 CT and MRI Scans of a Cauliflower LAA Morphology 46

47 STROKE CRIPTOGENETICO Definizione Infarto Cerebrale da causa indeterminata -- Nessuna causa è identificata all esame clinico strumentale completo -- Non è trovata alcuna etiologia probabile Rappresenta il 30-40% degli Strokes Definizioni correlate allo Stroke Embolico di Natura indeterminata: -- Stroke nonlacunare (alla TAC>=1,5cm o alla RMN>=2,0 cm -- Assenza di stenosi carotidee extra ed intracraniche -- No Fibrillazione Atriale -- assenza di altre cause come arteriti, dissezioni arteriose, vasospasmo, abuso di droghe

48 ECG Telemetria Cardiaca STROKE CRIPTOGENETICO Diagnostica in Ospedale HOLTER 24 H, 7 giorni Registratore sottocutaneo (loop recorder) Prevenzione secondaria, se la FA non è registrata durante il ricovero -- terapia antitrombotica dopo la dimissione>>>aspirina o altri antiaggreganti piastrinici (TAC>=1,5cm o alla RMN>=2,0 cm) -- Assenza di stenosi carotidee extra ed intracraniche -- No Fibrillazione Atriale -- l impiego dei NOA dovrà essere avvallato da trials in corso

49 Donna di 69 anni Caso Clinico Presentazione -- Ipertensione arteriosa da anni -- Ipercolesterolemia -- non altro di rilevante Presentazione clinica -- perdita impèrovvisa forza braccio sinistro che recupera dopo 1 ora, rimane formicolio alla mano -- No palpitazioni

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51 Studio Arterie Carotidi con ultrasuoni: -- negativo Eco Transesofageo (TEE) -- no Forame Ovale Pervio (PFO) -- atrio sinistro non dilatato -- visualizzata l auricola sinistra che è normale -- lieve sclerosi valvolare aortica

52 Ricerca Aritmie ECG: ritmo sinusale Telemetria 24 H: no aritmie Holter 24 H: no FA; Extrasistoli atriali isolate Holter 7 giorni: no FA; rare brevi fasi di Extrasistoli atriali

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56 Gestione interdisciplinare dello Stroke fra Cardiologo e Neurologo Cardiologo -- impianto sottocutaneo del monitor continuo -- raccolta ed interpretazione dati -- management dell aritmia Neurologo -- follow-up per l evoluzione neurologica -- prevenzione secondaria dello stroke

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58 Conclusioni La recidiva di Stroke è associata spesso a prognosi negativa e a costi economico-sociali molto alti. Diffondere la cultura di monitorare il pz a lungo termine per la ricerca di FA Il riscontro di FA dovrebbe guidare alla terapia appropriata (aggiunta TAO o NAO) La terapia anticoagulante ben condotta con Anti Vitamina K o NAO riduce sensibilmente il rischio di Stroke embolico.

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