Dr. G. Di Falco. Primario 3^ Div. Chirurgica O.C. di Treviso. Dipartimento Chirurgia 1. Centro regionale Specializzato di Chirurgia Toracica

Transcript

1 Dr. G. Di Falco Primario 3^ Div. Chirurgica O.C. di Treviso Dipartimento Chirurgia 1 Centro regionale Specializzato di Chirurgia Toracica

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4 ASSENZA DI LINEE GUIDA CHIRURGICHE SUL TRATTAMENTO DEL DIABETE NEL PAZIENTE OPERATO Diabete e chirurgia G. Di Falco

5 Prevalenza dei diabetici nei pazienti adulti ospedalizzati negli U.S.A. ANNO % DEGENZA MEDIA 5.4 gg. Diabete e chirurgia G. Di Falco

6 Ospedalizzazione e Diabete Il numero di dimissioni ospedaliere comprendenti la codifica di diabete fra le diagnosi è più che raddoppiato (2.2->4.9 milioni) Numero (in milioni) di dimissioni ospedaliere con diabete comprendenti la codifica di diabete fra le diagnosi USA, (Diabetes Surveillance System, CDC) Fonte:

7 Iperglicemia nel Paziente Ospedalizzato Patients with hyperglycemia fall into three categories: 1. Medical history of diabetes (recognized as diabetes by the treating physician during hospitalization) 2. Unrecognized diabetes hyperglycemia (FBG 126 mg/dl or random BG 200 mg/dl) occurring during hospitalization confirmed as diabetes after hospitalization by standard diagnostic criteria, but unrecognized as diabetes by the treating physician during hospitalization. 3. Hospital-related hyperglycemia hyperglycemia (FBG 126 mg/dl or rbg 200 mg/dl) Using the A1C test occurring during the hospitalization may be a valuable reverts to normal after hospital discharge. case-finding tool for identifying diabetes in Diabetes Care, suppl. 1, Jan 2005 hospitalized patients

8 Hyperglycemia: An Independent Marker of In- Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes Hyperglycemia occurred in 38% of hospitalized patients 26% had a known history of diabetes 12% had no history of diabetes Newly discovered hyperglycemia was associated with: Longer hospital stays Higher admission rates to intensive care units Less chance of discharge to home (required more transitional or nursing home care) Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

9 Hyperglycemia: An Independent Marker of In- Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

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11 Rationale Hyperglycaemia is found, and requires management, in hospital settings oin people with known diabetes oin people with previously unrecognized diabetes oin people with hospital-related hyperglycaemia which reverts to normal after discharge. Prevalence of diabetes in hospitalized adult patients is % or more

12 Obiettivi Glicemici ADA Diabetes Care, suppl. 1, Jan 2005

13 Alcune Evidenze in Chirurgia Gli studi maggiori riguardano la Cardiochirurgia/Ch. Toracica Lo studio più recente:

14 Perché il chirurgo dovrebbe essere interessato ad un trattamento sistematico ed aggressivo dell iperglicemia nel paziente operato? Diabete e chirurgia G. Di Falco

15 Quali collegamenti esistono tra iperglicemia e insuccesso chirurgico? Diabete e chirurgia G. Di Falco

16 IPERGLICEMIA E INFEZIONE - Malfunzionamento della fagocitosi (difetto di funzione dei neutrofili e monociti) - Riduzione delle popolazioni di cellule T (sia della sottopopolazione CD-4 che CD-8) Numerosi lavori di Letteratura dimostrano che l iperglicemia causa immunosoppressione reversibile in caso di controllo della glicemia Diabete e chirurgia G. Di Falco

17 IPERGLICEMIA E SISTEMA CARDIOVASCOLARE - ridotta perfusione coronarica - aumento della pressione arteriosa - aumento della frequenza cardiaca - aumento delle catecolamine Diabete e chirurgia G. Di Falco

18 IPERGLICEMIA E TROMBOSI Trombosi favorita da alterazioni della coagulazione indotta dall iperglicemia: - iperattività piastrinica da eccesso di sintesi di trombossani - innalzamento di interleukina-6 associata ad elevati livelli di fibrinogeno - danno endoteliale Diabete e chirurgia G. Di Falco

19 Evidenze in Chirurgia Generale Pomposelli et al. studied 97 patients with diabetes undergoing general surgery procedures. Blood glucose testing occurred every 6 h. a single blood glucose level >220 mg/dl on the first postoperative day was a sensitive (85%), but relatively nonspecific (35%), predictor of nosocomial infections blood glucose value(s) >220 mg/dl was a predictor of infection rates that were 2.7 times higher than the rate for patients with blood glucose values <220 mg/dl When minor infections of the urinary tract were excluded, the relative risk (RR) for serious postoperative infection, including sepsis, pneumonia, and wound infections, was 5.7.

20 DIABETE E CHIRURGIA O G G I Aspetti organizzativi - ricovero ordinario - ricovero breve - day surgery - day hospital Aspetti tecnici - chirurgia miniinvasiva - nutrizione parenterale - dieta Diabete e chirurgia G. Di Falco

21 APPROCCIO DIABETOLOGICO AL PAZIENTE CHIRURGICO IPERGLICEMIA IPERGLICEMIA IPERGLICEMIA IPERGLICEMIA IPERGLICEMIA Diabete e chirurgia G. Di Falco

22 Diabete e Ospedalizzazione Costi più elevati Maggiore frequenza di ospedalizzazione Maggiore durata del ricovero Maggior numero di procedure e terapie: ADEGUATE? Complicanze croniche Malattia CV Infezioni più frequenti Gravidanze complicate QUALI OBIETTIVI GLICEMICI?

23 gg ricovero chirurgie gg ricovero diabetici giorni ricovero medi CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA 3 e 4 CHIRURGIA VASCOLARE GENERALE

24 Consulenze diabetologiche negli ultimi 36 mesi in ambito chirurgico a Treviso Ch. Generale: 897 pazienti presi in carica Ch C-V: 894 pazienti presi in carica 7867 contatti 9777 contatti

25 gagdshdh

26 njh

27 jhg

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31 Procedura infusionale di insulina ad algoritmi multipli Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4 Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h Glicemia Unità/h <60 = ipoglicemia <70 Off <70 Off <70 Off <70 Off , , , , , , > >360 6 > > Trence DL et al. J Clin Endocrinol Metab 88 (6): , 2003 rivisto da Orrasch M ottobre 2004

32 jhg nkj mia < >280- /h Stop 1,

33 22 20 gg ricovero ND gg ricovero diabetici giorni ricovero medi CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA Generale CHIRURGIA VASCOLARE