Expert R/AFN. Chiodo femorale retrogrado / anterogrado.

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1 Expert R/AFN. Chiodo femorale retrogrado / anterogrado. Tecnica chirurgica EXPERT Sistema di chiodi Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. Strumenti e impianti approvati dalla AO Foundation.

2 Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questa descrizione non è sufficiente per l utilizzo immediato del set di strumenti. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell uso di questi strumenti. Condizionamento, cura e manutenzione degli strumenti Synthes Per le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio di strumenti composti da più componenti, fare riferimento a: reprocessing Pulizia degli strumenti Per informazioni dettagliate si prega di consultare la pubblicazione «Condizionamento, cura e manutenzione degli strumenti Synthes», articolo no Per ulteriori informazioni sugli strumenti alternativi per chiodi Expert, consultare le pagine

3 SOMMARIO INTRODUZIONE Expert R/AFN 4 PRINCIPI AO 7 Indicazioni 9 Casistica 10 ACCESSO RETROGRADO Apertura del femore distale 12 Alesaggio (opzionale) 21 Inserimento del chiodo 22 Bloccaggio standard 27 Inserzione del tappo a vite 32 Bloccaggio con lama elicoidale (opzionale) 33 Inserzione del tappo a vite 39 Bloccaggio a mano libera 40 Interbloccaggio con PAD per Expert RFN (opzionale) 47 ACCESSO ANTEROGRADO Apertura del femore prossimale 52 Alesaggio (opzionale) 61 Inserimento del chiodo 62 Bloccaggio standard 66 Inserzione del tappo a vite 67 Bloccaggio a mano libera 69 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 1

4 Sommario RIMOZIONE DELL IMPIANTO 70 INFORMAZIONI SUL PRODOTTO Chiodi 75 Impianti di bloccaggio 79 Strumenti 83 Tabella comparativa 97 Istruzioni per l uso 99 Cassette modulari 101 Vario Case 105 Motori 107 Opzionale: Sistema di bloccaggio a stabilità angolare (ASLS) DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

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6 EXPERT R/AFN CHIODO FEMORALE RETROGRADO/ANTEROGRADO CHIODI DI DESIGN AVANZATO Il nuovo design dei chiodi consente una grande flessibilità Un solo sistema per la tecnica retrograda e anterograda Un solo sistema per il femore sinistro e destro Curvatura anatomica per facilitare l inserzione e l estrazione Tutti i chiodi sono cannulati per l inserimento guidato con tecniche con o senza alesaggio Ampia scelta di diametri dei chiodi da B 9.0 a 15.0 mm e lunghezze comprese tra 160 e 480 mm Configurazione di bloccaggio versatile per bloccaggio statico, dinamico, standard e con lama elicoidale retrogrado RFN, mm retto retrogrado RFN, mm antecurvatura 1500 mm retrogrado R/AFN, mm antecurvatura 1500 mm anterogrado R/AFN, mm antecurvatura 1500 mm 4 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

7 OPZIONI UNICHE DI BLOCCAGGIO DISTALE Il foro distale combinato, unico nel suo genere, consente di ottenere un bloccaggio ottimale in ogni condizione anatomica e tipo di frattura. Il chirurgo durante l intervento può scegliere fra il bloccaggio con lama elicoidale (con una lama elicoidale e una vite di bloccaggio) e il bloccaggio standard (con due viti di bloccaggio). Il tappo a vite con intaglio Stardrive autobloccante consente un bloccaggio angolare stabile dell impianto di bloccaggio più distale in entrambe le configurazioni. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 1

8 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO Expert R/AFN. Chiodo femorale retrogrado / anterogrado. MAGGIORE STABILITÀ Tappi a vite: Incasso Stardrive autobloccante per prelevare e inserire il tappo a vite senza sforzo e in modo sicuro Possibilità di bloccare la lama elicoidale o la vite di bloccaggio più distale (retrograda) o più prossimale (anterograda) per ottenere una stabilità angolare assoluta Il tappo a vite previene la crescita di tessuto e facilita l estrazione del chiodo Stardrive T40 Viti di bloccaggio: Doppio filetto per più punti di contatto che aumentano la stabilità Filetto più vicino alla testa della vite per ottenere una migliore presa nell osso e migliorare la stabilità Intaglio Stardrive autobloccante per prelevare la vite di bloccaggio senza sforzo e in modo sicuro Lega di titanio TAN per migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza allo sforzo Diametro della vite di bloccaggio adattato al diametro del chiodo: B 5.0 mm per chiodi B mm B 6.0 mm per chiodi B 14.0 e 15.0 mm Stardrive T25 Lame elicoidali: Presa ottimale nell osso porotico grazie alla area superficiale più grande Bloccaggio angolare stabile grazie al tappo a vite Lega di titanio TAN per migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza allo sforzo 6 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

9 PRINCIPI AO Nel 1958 l AO ha formulato quattro principi base che si sono trasformati in linee guida per l osteosintesi.¹, ² Riduzione anatomica Riduzione e fissazione delle fratture per ripristinare le relazioni anatomiche. 1 2 Osteosintesi stabile Osteosintesi delle fratture con stabilità assoluta o relativa, in base a tipo di frattura, lesione e paziente. Mobilizzazione rapida e attiva Mobilizzazione precoce e sicura e riabilitazione della parte lesa e del paziente come obiettivo congiunto. 4 3 Conservazione dell apporto ematico Conservazione dell apporto ematico ai tessuti molli e all osso mediante manipolazione attenta e tecniche di riduzione non cruente. 1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 7

10 PRINCIPI AO Conservazione dell apporto ematico Se non si fresa il canale, l applicazione di chiodi endomidollari provoca un trauma minimo all endostio massimizzando l apporto nell endostio e nel periostio non lesi. La fresatura del canale interrompe temporaneamente con l apporto ematico endostale, ma stimola probabilmente la rivascolarizzazione e pertanto la guarigione ossea. Mobilizzazione rapida e attiva L applicazione di chiodi endomidollari, associata alla tecnica AO, consente una fissazione relativamente stabile della frattura con un trauma minimo all apporto vascolare. Ciò favorisce a creare un ambiente favorevole alla guarigione ossea, accelerando il ritorno del paziente alla mobilità e alle funzionalità precedenti. 8 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

11 INDICAZIONI Indicazioni per l accesso retrogrado Nell accesso retrogrado il chiodo femorale retrogrado/ anterogrado Expert è indicato per fratture del femore distale: 33-A1/A2/A3 33-C1/C2/C3.1 Per le fratture 33-C il chiodo femorale retrogrado/anterogrado Expert deve essere utilizzato in combinazione con altri impianti (non mostrati nell illustrazione). Inoltre, nell accesso retrogrado il chiodo femorale retrogrado/anterogrado Expert è indicato per fratture della diafisi femorale: 32-A/B/C (eccetto fratture sottotrocanteriche 32-A [1 3].1 e 32-B [1 3].1) in caso di: combinazione con frattura della rotula fratture ipsilaterali di femore/tibia («floating knee») combinazione con fratture di acetabolari, del bacino o del collo femorale combinazioni delle fratture indicate sopra adiposità pronunciata gravidanza politraumatizzati (con diverse equipe chirurgiche coinvolte nel trattamento del paziente) Nota: In caso di osso porotico, si raccomanda l utilizzo del bloccaggio con lama elicoidale per il femore distale. Indicazioni per l accesso anterogrado Nell accesso anterogrado il chiodo femorale retrogrado / anterogrado Expert è indicato per fratture della diafisi femorale: 32-A/B/C (eccetto fratture sottotrocanteriche 32-A [1 3].1 e 32-B [1 3].1) Nota: L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, è particolarmente indicata nei casi in cui è necessaria una maggiore stabilità, per esempio nelle fratture vicine alla zona metafisaria o in caso di cattiva qualità ossea. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione endomidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 9

12 CASISTICA Caso 1 Accesso retrogrado bloccaggio standard Caso 2 Accesso retrogrado bloccaggio standard Caso 3 Accesso anterogrado bloccaggio standard 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

13 Caso 1 preoperatorio postoperatorio Caso 2 preoperatorio postoperatorio Caso 3 preoperatorio postoperatorio DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 11

14 ACCESSO RETROGRADO APERTURA DEL FEMORE DISTALE 1 Posizionamento del paziente Posizionare il paziente supino su un tavolo radiotrasparente. Il ginocchio della gamba interessata deve essere flesso a in modo da consentire la corretta riduzione della frattura e la localizzazione del punto di ingresso del chiodo. Per consentire un adeguata riduzione e la stabilizzazione della frattura è possibile utilizzare un cuneo. Posizionare l amplificatore di brillanza in modo da consentire la visualizzazione del femore, comprese le estremità prossimale e distale sul piano anteroposteriore e laterale. Flettere l anca e il ginocchio della gamba controlaterale in posizione sollevata per consentire la visualizzazione con l amplificatore di brillanza. 2 Ridurre la frattura Eseguire manualmente una riduzione chiusa mediante trazione assiale controllando con l amplificatore di brillanza. In caso di fratture più vecchie in alcuni casi può essere opportuno impiegare il distrattore grande ( ) o il fissatore senza chiodi ( ). Nota: Le fratture intra-articolari devono essere stabilizzate con una fissazione mediante vite interframmentaria prima dell inserzione del chiodo. Le viti devono essere posizionate in modo da non interferire con il percorso del chiodo. 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

15 3 Misurare la lunghezza e il diametro del chiodo Strumenti Regola radiografica per chiodi femorali Expert, lunghezza 475 mm Regola radiografica per diametri dei chiodi per chiodi femorali Expert, lunghezza 365 mm La lunghezza del chiodo deve essere determinata dopo la riduzione della frattura. Posizionare l intensificatore di brillanza come per ottenere un immagine AP del femore distale. Usando la pinza lunga tenere la regola parallela al femore sul lato della coscia. Posizionare la regola in modo che l estremità distale si trovi alla profondità di inserimento desiderata del chiodo. Marcare la pelle in quel punto. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 11

16 Accesso retrogrado Apertura del femore distale Spostare l amplificatore di brillanza verso l estremità prossimale del femore, allineare l estremità distale della regola con la marcatura praticata sulla pelle e acquisire una radiografia AP del femore prossimale. Verificare la riduzione e leggere la lunghezza necessaria del chiodo sulla regola come appare nella radiografia. Precauzioni: Si raccomanda che la punta del chiodo si trovi ad almeno 5 cm sopra l estensione più prossimale della zona della frattura. Fare attenzione nella zona sottostante di 4 6 cm il piccolo trocantere in cui passano l arteria femorale le diramazioni del nervo femorale. Se si usano chiodi lunghi (> 320 mm) si raccomanda di posizionare il bloccaggio AP il più prossimalmente possibile e sopra al piccolo trocantere. Quando si determina la lunghezza del chiodo occorre tener conto della possibilità di dinamizzazione scegliendo un chiodo adeguatamente più corto. La vite di bloccaggio nell opzione di bloccaggio dinamico può essere spostata distalmente fino a 5 mm. Alternative Determinare la lunghezza del chiodo usando la procedura soprastante sulla gamba non interessata o prima di applicare il telo (non sterile) o comparare la lunghezza di due guide di alesaggio SynReam identiche B 2.5 mm ( ). 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

17 Posizionare la regola radiografica per la determinazione del diametro del chiodo sopra il femore in modo che il bordo di misurazione si trovi in corrispondenza dell istmo. Selezionare il diametro del chiodo (12 mm in questo esempio) visibile quando il canale endomidollare / la transizione della corticale sono ancora visibili su entrambi i lati della marcatura. Se si usa la tecnica di alesaggio il diametro del mandrino di foratura più grande applicato deve essere maggiore di mm rispetto al diametro del chiodo. 4 Accesso Per le fratture 33-A.X e 32-X.X praticare un incisione translegamentosa (legamento della rotula) o pararotuleo. Per le fratture 33-C.X usare un accesso mediale o laterale pararotuleo a seconda del tipo e della posizione della frattura. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 11

18 Accesso retrogrado Apertura del femore distale 5 Determinazione del punto di ingresso Il punto di ingresso del chiodo femorale retrogrado/anterogrado Expert è in linea con il canale endomidollare. La punta si trova sulla sommità della fossa intercondiloidea, appena anteriormente e lateralmente rispetto all inserzione femorale del legamento crociato posteriore. Il punto di ingresso è determinante per l intero intervento, specialmente per la posizione finale ottimale del chiodo nel canale endomidollare rispettando le condizioni anatomiche. Ciò è importante soprattutto per le fratture metafisarie distali per un corretto posizionamento del frammento. mediale laterale 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

19 6 Inserire il filo guida 7 9 Strumenti Impugnatura con innesto rapido e Boccola di protezione per Expert R/AFN, retrogrado con innesto rapido e Centrapunte multiforo per boccola di protezione per accesso retrogrado oppure Boccola di protezione 13.0, per accesso retrogrado e Guida punte 13.0/3.2, per accesso retrogrado, per no Mandrino universale con impugnatura a T Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Inserire il filo guida per circa cm in linea con l asse anatomico del femore, di 7 9 in valgismo, ossia lateralmente rispetto ad una linea perpendicolare alla superficie articolare. Avvitare il guida punte nella boccola di protezione. Inserire il gruppo attraverso l incisione fino sull osso. Assicurare il filo guida al mandrino universale. Tenere stretta saldamente la boccola di protezione e inserire il filo guida attraverso il guida punte. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 11

20 Accesso retrogrado Apertura del femore distale Verificare la posizione usando l amplificatore di brillanza sul piano AP e laterale. Rimuovere il guida punte. 11 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

21 7a Aprire il canale endomidollare punta elicoidale Strumenti Punta elicoidale da B 13.0 mm, cannulata, lunghezza 290 mm, 3 scanalature Boccola di protezione 13.0, per accesso retrogrado oppure Impugnatura con innesto rapido e Boccola di protezione per Expert R/AFN, retrogrado con innesto rapido Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 290 mm Spingere la punta elicoidale sul filo guida e attraverso la boccola di protezione fino sull osso. Forare fino ad una profondità di circa 3-5 cm per aprire la corticale. Precauzioni: L impiego di una punta elicoidale per aprire il canale endomidollare è indicato per chiodi da B 9.0 a 12.0 mm. Per i chiodi più grandi da B 13.0 a 15.0 mm si raccomanda l impiego di un sistema di alesaggio. Fare attenzione a non spingere la punta elicoidale nella rima di frattura per evitare di dislocarla. Rimuovere la punta elicoidale e la boccola di protezione. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 11

22 Accesso retrogrado Apertura del femore distale 7b Aprire il canale endomidollare lesina Strumenti Lesina da B 14.0/3.2 mm, cannulata Filo di guida da B 3.2 mm, 290 mm In alternativa si può usare la lesina per aprire il canale endomidollare. Rimuovere la boccola di protezione. Spingere la lesina sopra il filo guida e aprire il canale endomidollare. Precauzione: L impiego della lesina per aprire il canale endomidollare è indicato per chiodi da B 9.0 a 13.0 mm. Per i chiodi più grandi da B 14.0 a 15.0 mm si raccomanda l impiego di un sistema di alesaggio. Fare attenzione a non spingere la lesina nel sito di frattura per evitare di dislocare la frattura. Rimuovere la lesina. 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

23 Accesso retrogrado ALESAGGIO (OPZIONALE) Alesaggio del canale midollare (opzionale) Strumenti opzionali Sistema d alesaggio endomidollare SynReam Guida alesaggio da B 2.5 mm, con punta sferica, lunghezza 950 mm Se necessario allargare il canale femorale con la fresa endomidollare fino al diametro desiderato. Verificare la riduzione della frattura con l amplificatore di brillanza. Inserimento della guida di alesaggio Inserire la guida di alesaggio nel canale endomidollare. Fresatura Iniziando con un diametro di 8.5 mm alesare il canale endomidollare con incrementi di 0.5 mm. Le pinze di presa servono a verificare la rotazione della guida di alesaggio. Far avanzare la testina di alesaggio applicando leggeri movimenti avanti e indietro. Non applicare forza. Continuare ad alesare finché il diametro del canale è più grande di mm rispetto a quello del chiodo. Precauzione: Tutti i chiodi femorali retrogradi/anterogradi Expert possono essere inseriti con la guida di alesaggio. La punta della guida di alesaggio Syn- Ream deve essere introdotta correttamente nel canale endomidollare poiché determina la posizione finale prossimale del chiodo. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 22

24 Accesso retrogrado INSERIMENTO DEL CHIODO 1 Montare il chiodo sull archetto di inserzione Strumenti Vite di connessione cannulata con filetto interno M6x Archetto di inserzione, lungo, per chiodi femorali Expert oppure Archetto d inserzione, radiotrasparente, lunghezza 100 mm Impattatore per guida alesaggio con cacciavite esagonale da B 8.0 mm Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm oppure Cacciavite esagonale da B 8.0 mm, con impugnatura a T, con testa sferica, lunghezza 322 mm Far scivolare la vite di connessione sull impattatore fino a fissarla e inserirla nell archetto di inserzione. La curva anteriore del chiodo deve essere allineata con la curva anteriore del femore. Orientare l archetto di inserzione anteriormente, far coincidere la tacca dell archetto con il chiodo e serrare la vite di connessione. 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

25 Verificare con il cacciavite, che la vite di connessione sia serrata correttamente e fermamente sul chiodo. Non serrare eccessivamente. Strumenti alternativi Vite di connessione, cannulata, per Expert Chiodi tibiali e femorali, per no Archetto di inserzione, per Expert Chiodi tibiali e femorali Seguire la procedura descritta qui sopra. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 22

26 Accesso retrogrado Inserimento del chiodo 2 Inserire il chiodo Con l archetto di inserzione introdurre il più possibile manualmente il chiodo sopra la guida di alesaggio, se utilizzata, nel canale endomidollare. Possono essere utili dei piccoli movimenti di rotazione. 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm Monitorare il passaggio del chiodo attraverso la frattura e verificare su due piani per evitare malallineamenti. Usare il gruppo di inserzione per manipolare il chiodo attraverso la frattura. Inserire il chiodo finché l estremità distale si trova a 2 5 mm oltre la cartilagine articolare. 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

27 La corretta profondità di inserzione deve essere verificata sul piano laterale (usando la linea di Blumensaat come riferimento). Verificare la posizione finale del chiodo con viste anteroposteriori e laterali. Nota: Per il bloccaggio distale montare il braccio guida solo dopo aver inserito completamente il chiodo; in caso contrario il braccio guida potrebbe allentarsi durante l inserimento del chiodo. Strumenti alternativi Raccordo, per archetto di inserzione oppure Impattatore con filetto, per impugnatura di inserzione Martello combinato da 700 g, inseribile, per no oppure Martello combinato, 500 g Asta di guida, per no oppure Asta di guida Chiave a forchetta ed a anello da B 11 mm Chiave a spina da B 4.5 mm, lunghezza 120 mm Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm oppure Cacciavite esagonale da B 8.0 mm, con impugnatura a T, con testa sferica, lunghezza 322 mm Asta esagonale da B 8.0 mm, cannulata, corta, lunghezza 125 mm Se necessario inserire il chiodo con piccoli colpi di martello. Applicare il raccordo all archetto di inserzione nella prima fessura (mediale), serrarlo all archetto e usare il martello combinato in modalità fissa. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 22

28 Accesso retrogrado Inserimento del chiodo Se è necessaria una forza maggiore, applicare l asta guida al raccordo e usare il martello combinato in modalità scorrimento. Per usare la modalità «scorrimento» svitare il dado sull asta e fissarlo nella posizione vicina all archetto d inserzione. Nota: Se non è possibile inserire facilmente il chiodo, si può scegliere un chiodo di diametro più piccolo o allargare il canale di ingresso alesando il canale endomidollare fino ad ottenere un diametro maggiore. 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

29 Accesso retrogrado BLOCCAGGIO STANDARD Se per l interbloccaggio si usa la guida prossimale, fare riferimento a pagina Montare il braccio guida per il bloccaggio standard retrogrado Strumento Braccio guida per Expert R/AFN, retrogrado, per bloccaggio standard oppure Braccio guida per Expert R/AFN, retrogrado, per bloccaggio standard Usando il cacciavite verificare che la vite di connessione tra l archetto di inserzione e il chiodo sia ben serrata. Montare il braccio guida sull archetto. Precauzione: Non far forza sulla calotta, sulla boccola di protezione, sul guida punte e sulla punta elicoidale per garantire una foratura precisa attraverso i fori di bloccaggio distali e per evitare rotture delle punte elicoidali. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 22

30 Accesso retrogrado Bloccaggio standard 2 Inserzione del gruppo trocar Strumenti Boccola di protezione 12.0/8.0, lunghezza 188 mm Guida punte 8.0/4.2, per no Trocar da B 4.2 mm, per no Per chiodi da B da 9.0 a 13.0 mm (verde chiaro): Viti di bloccaggio da B 5.0 mm Assemblare la combinazione trocar in tre parti (manicotto di protezione, centrapunte e trocar) e inserirla attraverso il foro LM desiderato del braccio guida. Praticare un incisione a pressione e inserire il trocar fino all osso. Rimuovere il trocar. Strumenti opzionali Guida punte 8.0/5.0, per no Trocar da B 5.0 mm, per no Per chiodi da B 14.0 a 15.0 mm (verde acqua): Viti di bloccaggio da B 6.0 mm Seguire la procedura descritta qui sopra. 22 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

31 3 Forare e misurare la lunghezza della vite di bloccaggio Opzione: L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione endomidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. Strumenti Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, con tre scanalature, per innesto rapido, per no Per viti di bloccaggio da B 5.0 mm (verde chiaro) Usando il guida punte, forare entrambe le corticali fino a che la punta del guida punte passa attraverso la corticale distale. Subito dopo aver forato entrambe le corticali verificare la posizione della punta elicoidale. Verificare che il guida punte sia premuto fermamente contro la corticale prossimale e leggere la misura sulla punta elicoidale sul retro del guida punte. Questa misura corrisponde alla lunghezza giusta della vite di bloccaggio. Rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Strumento opzionale Punta elicoidale da B 5.0 mm, calibrata, con tre scanalature, per innesto rapido Per viti di bloccaggio da B 6.0 mm (verde acqua) Seguire la procedura descritta qui sopra. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 22

32 Accesso retrogrado Bloccaggio standard Strumento alternativo Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura fino a 110 mm, per no oppure Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura a 110 mm Dopo aver forato entrambe le corticali, rimuovere la punta elicoidale e il guida punte. Smontare il misuratore di profondità in due parti: il manicotto e il dispositivo di misurazione con uncino. Inserire il cursore con l uncino nella boccola di protezione. Assicurarsi che l uncino si trovi appena all esterno della corticale distale e che il manicotto di protezione sia premuto saldamente contro la corticale prossimale. Verificare la posizione corretta dell uncino del misuratore di profondità rispetto alla corticale distale del femore. Leggere la misura sull asta del misuratore di profondità che corrisponde alla lunghezza appropriata della vite di bloccaggio. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

33 4 Inserzione della vite di bloccaggio Strumento Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm oppure Cacciavite Stardrive, T25, autobloccante, lunghezza 320 mm Inserire una vite di bloccaggio della lunghezza misurata con il cacciavite attraverso il manicotto di protezione finché la testa della vite di bloccaggio poggia contro la corticale prossimale. La punta della vite di bloccaggio deve sporgere oltre la corticale distale di non oltre 1 2 mm. Ripetere i passaggi da 2 a 4 per la seconda vite di bloccaggio distale. Rimuovere la vite di connessione. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 33

34 Accesso retrogrado INSERZIONE DEL TAPPO A VITE Inserire il tappo a vite Strumento Cacciavite Stardrive, T40, cannulato, lunghezza 300 mm oppure Cacciavite Stardrive, T40, con testa sferica, cannulato, lunghezza 277 mm Allineare il tappo a vite Expert, cannulato con estensione di 0 mm ( ) con l asse del chiodo usando il cacciavite. Per minimizzare la possibilità di incrocio dei filetti, ruotare il tappo a vite in senso antiorario finché il filetto del tappo si allinea con quello del chiodo. Ruotando in senso orario avvitare il tappo a vite nel chiodo e serrarlo fermamente. Strumento alternativo Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 290 mm Inserire il filo guida nell estremità distale del chiodo e spingere il tappo a vite e il cacciavite sopra al filo guida. Seguire la procedura descritta qui sopra. Precauzione: L uso del tappo a vite è obbligatorio. Oltre a consentire la stabilità angolare della vite di bloccaggio distale impedisce la crescita ossea nell estremità distale del chiodo e, pertanto, ne facilita l estrazione. Rimuovere il sistema di foratura, il braccio guida e l archetto di inserzione (e il filo guida se è stato utilizzato). 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

35 Accesso retrogrado BLOCCAGGIO CON LAMA ELICOIDALE (OPZIONALE) Se per l interbloccaggio si usa la guida prossimale, fare riferimento a pagina Montare il braccio guida per il bloccaggio con lama elicoidale Strumento Braccio guida per Expert R/AFN, retrogrado, per bloccaggio con lama elicoidale oppure Braccio guida per Expert R/AFN,, retrogrado, per bloccaggio con lama elicoidale Montare il braccio guida sull archetto. Nota: Non far forza sul braccio guida, sulla boccola di protezione, sui guida punte e sulle punte elicoidali per garantire una foratura precisa attraverso i fori di bloccaggio distali e per evitare rotture delle punte elicoidali. Vite di bloccaggio distale Per la vite di bloccaggio distale seguire la procedura descritta nella sezione «accesso retrogrado bloccaggio standard», passaggi da 2 a 4. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 33

36 Accesso retrogrado Bloccaggio con lama elicoidale (opzionale) 2 Inserire la boccola di protezione della lama elicoidale e il guida punte Strumenti Boccola di protezione 15.0/13.0, per bloccaggio con lama elicoidale, gialla Guida punte 13.0/3.2, per no , giallo Montare la boccola di protezione e il guida punte. Inserire il gruppo boccola nel braccio guida. Praticare un incisione laterale a pressione e far avanzare le boccole fino sull osso. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

37 3 Inserire il filo guida Strumento Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 290 mm Inserire un filo guida attraverso il gruppo boccola nei condili femorali finché la punta si trova a filo con la corticale mediale. Verificare radiograficamente la posizione del filo guida. Precauzione: Durante il monitoraggio della posizione del filo guida sul piano AP occorre tener conto della forma trapezoidale dei condili. Si raccomanda di ruotare leggermente la gamba per ottenere una vista migliore della punta del filo guida rispetto alla corticale mediale. In questo modo è possibile evitare che il filo guida venga inserito troppo in profondità e che, di conseguenza, la misura non sia corretta. Rimuovere il guida punte. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 33

38 Accesso retrogrado Bloccaggio con lama elicoidale (opzionale) 4 Misurare la lunghezza della lama elicoidale Strumento Misuratore di profondità per lame elicoidali oppure Maschere di misura per lama elicoidale Expert R/AFN Posizionare il misuratore di profondità sopra al filo guida e farlo avanzare fino sull osso. Leggere il valore del dispositivo di misura all estremità del filo guida che indica la lunghezza corretta della lama elicoidale. Rimuovere il misuratore di profondità. 5 Aprire la corticale laterale Strumento Punta elicoidale da B 13.0 mm, cannulata, lunghezza 290 mm, 3 scanalature Inserire la punta elicoidale sul filo guida e attraverso la boccola di protezione per forare la corticale laterale. Un arresto automatico impedisce alla punta di penetrare troppo. Rimuovere la punta elicoidale e la boccola di protezione. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

39 6 Inserire la lama elicoidale Strumenti Serpentino a spirale per inserzione della lama elicoidale per no Vite di connessione per lame elicoidali Martello combinato da 700 g, inseribile, per no oppure Martello combinato, 500 g Applicare una lama elicoidale della lunghezza necessaria all inseritore a spirale usando la vite di connessione. Far passare il gruppo lama elicoidale sopra al filo guida. Far avanzare l inseritore a spirale attraverso il braccio guida verificando che le scanalature a elica dell inseritore si aggancino ai perni di accoppiamento del braccio guida. Far avanzare manualmente la lama elicoidale fino sull osso. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 33

40 Accesso retrogrado Bloccaggio con lama elicoidale (opzionale) Assestare alcuni colpetti controllati con il martello combinato in posizione fissa per alloggiare la lama elicoidale. Monitorare radiograficamente l avanzamento. La giusta profondità di inserimento è stata raggiunta quando la testa della lama elicoidale si trova a filo con la corticale laterale. Rimuovere la vite di connessione. 33 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

41 Accesso retrogrado INSERZIONE DEL TAPPO A VITE Inserire il tappo a vite Strumento Cacciavite Stardrive, T40, cannulato, lunghezza 300 mm oppure Cacciavite Stardrive, T40, con testa sferica, cannulato, lunghezza 277 mm Allineare il tappo a vite Expert per bloccaggio lama elicoidale ( ) con l asse del chiodo usando il cacciavite. Per minimizzare la possibilità di incrocio dei filetti, ruotare il tappo a vite in senso antiorario finché il filetto del tappo si allinea con quello del chiodo. Ruotando in senso orario avvitare il tappo a vite nel chiodo e serrarlo fermamente. Precauzione: L uso del tappo a vite è obbligatorio. Oltre a consentire di ottenere la stabilità angolare della lama elicoidale, impedisce la crescita ossea nell estremità distale del chiodo e, pertanto, facilita l estrazione del chiodo. Rimuovere l inseritore a spirale, il braccio guida e l archetto. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 33

42 Accesso retrogrado BLOCCAGGIO A MANO LIBERA 1 Bloccaggio a mano libera Per i chiodi corti con lunghezze di mm usare i due fori LM per il bloccaggio prossimale. Chiodi mm Per i chiodi intermedi e lunghi con lunghezze di mm usare il foro AP e la fessura AP per il bloccaggio prossimale. L opzione di bloccaggio dinamico corrisponde alla posizione inferiore della fessura AP. Questo tipo di bloccaggio consente la dinamizzazione controllata dei frammenti ossei. LM STAT 2 LM STAT 1 Chiodi mm AP DYNAM AP STAT 44 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

43 2 Allineare l amplificatore di brillanza Verificare la riduzione, il corretto allineamento dei frammenti e la lunghezza della gamba prima di bloccare il chiodo femorale retrogrado/anterogrado Expert. Allineare l amplificatore di brillanza finché il foro del chiodo appare completamente tondo. 3 Praticare l incisione Determinare il punto di incisione sulla pelle e praticare un incisione a pressione usando il bisturi. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 44

44 Accesso retrogrado Bloccaggio a mano libera 4 Trapano Opzione: L ASLS, sistema di bloccaggio a stabilità angolare, può essere usato in alternativa alle viti di bloccaggio in ogni foro rotondo dei chiodi cannulati in titanio Synthes. Per ulteriori dettagli sul principio di fissazione endomidollare, consultare la tecnica chirurgica ASLS ( ) e l opuscolo ( ). Si noti che per l uso dell ASLS sono necessari strumenti speciali. Strumento Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, con innesto per RDL Per chiodi da B da 9.0 a 13.0 mm (verde chiaro): Viti di bloccaggio da B 5.0 mm Inserire la punta elicoidale scelta nell elemento di trasmissione radiotrasparente ( ) e spingerla attraverso l incisione fino sull osso. 44 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

45 Inclinare la guida in modo che la punta della punta elicoidale sia centrata sul foro di bloccaggio. La punta elicoidale deve riempire quasi completamente il cerchio del foro di bloccaggio. Tenere la punta elicoidale in questa posizione e forare entrambe le corticali finché la punta della punta elicoidale fuoriesce dalla corticale distale. Strumento alternativo Punta elicoidale da B 4.2 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, 3 scanalature, per innesto rapido Se non è disponibile un elemento di trasmissione radiotrasparente e il bloccaggio viene eseguito con la tecnica standard a mano libera usare la punta elicoidale per innesto rapido. Strumenti opzionali Punta elicoidale da B 5.0 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, con tre scanalature, con innesto per RDL Punta elicoidale da B 5.0 mm, calibrata, lunghezza 145 mm, 3 scanalature, per innesto rapido Per chiodi da B 14.0 e 15.0 mm (verde acqua): Viti di bloccaggio da B 6.0 mm Seguire la procedura descritta qui sopra. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 44

46 Accesso retrogrado Bloccaggio a mano libera 5 Misurare la lunghezza della vite di bloccaggio Strumento Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura fino a 110 mm, per no oppure Misuratore di profondità per viti di bloccaggio, campo di misura a 110 mm Misurare la lunghezza della vite di bloccaggio servendosi del misuratore di profondità. Verificare che l uncino si trovi appena all esterno della corticale distale e che il manicotto sia premuto saldamente contro la corticale prossimale. Verificare la posizione corretta dell uncino del misuratore di profondità rispetto alla corticale distale del femore. Leggere la misura sull asta del misuratore di profondità che corrisponde alla lunghezza appropriata della vite di bloccaggio. 44 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

47 Strumento alternativo Misuratore di profondità per punte elicoidali di lunghezza 145 mm per no. da a oppure Misuratore di profondità per punte elicoidali di lunghezza 145 mm Smettere di forare subito dopo aver forato le due corticali e smontare la punta elicoidale dall elemento di trasmissione radiotrasparente. Inserire il misuratore di profondità nella punta elicoidale. Verificare la posizione corretta della punta elicoidale rispetto alla corticale distale del femore. Leggere la misura sul misuratore di profondità che corrisponde alla lunghezza corretta della vite di bloccaggio. Nota: Un corretto posizionamento dell uncino del misuratore di profondità e una posizione finale corretta della punta elicoidale sono importanti per scegliere la lunghezza ottimale della vite di bloccaggio. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 44

48 Accesso retrogrado Bloccaggio a mano libera 6 Inserzione della vite di bloccaggio a Strumenti Cacciavite Stardrive, T25, lunghezza 330 mm e Manicotto di presa, con dispositivo di bloccaggio b c oppure Cacciavite Stardrive, T25, autobloccante, lunghezza 320 mm e Manicotto di presa, con dispositivo di bloccaggio d e oppure Cacciavite Inter-Lock, combinato, Stardrive, T25 / esagonale da B 3.5, lunghezza 224 mm Inserire la vite bloccaggio della lunghezza corretta con il solo cacciavite o in combinazione con il manicotto di presa. Verificare radiograficamente la posizione corretta e la lunghezza della vite di bloccaggio. Sostituire la viti di bloccaggio con vite di lunghezza adeguata se necessario. Ripetere i passaggi da 2 a 6 per la seconda vite di bloccaggio prossimale. Servirsi del manicotto di presa come descritto qui sotto: a Inserire il manicotto di presa nell asta del cacciavite. b Introdurre la punta del cacciavite nell intaglio della vite di bloccaggio. c Spingere il manicotto di presa nella direzione della vite di bloccaggio; ora il manicotto serra la vite di bloccaggio. d Bloccare il manicotto di presa serrandolo in senso antiorario. e Rilasciare il manicotto di presa dopo aver inserito la vite di bloccaggio svitandolo in senso orario e spingendolo all indietro. 44 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

49 Accesso retrogrado - INTERBLOCCAGGIO CON PAD PER EXPERT RFN (OPZIONALE) Oltre al bloccaggio distale o con lama a elicoidale, il braccio guida prossimale per chiodo femorale retrogrado Expert ( , , e ), consente il bloccaggio prossimale guidato di tutti i chiodi femorali retrogradi Expert di lunghezza da 160 a 200 mm. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 44

50 Accesso retrogrado Interbloccaggio con PAD per Expert RFN (opzionale) Bloccaggio distale standard Montare il braccio e il modulo PAD per il bloccaggio standard Strumenti Braccio per guida prossimale per Expert chiodo femorale retrogrado, lunghezze 160 a 200 mm Modulo per bloccaggio standard, per guida prossimale per Expert chiodo femorale retrogrado, lunghezze 160 a 200 mm Usando il cacciavite ( ) verificare che la vite di connessione tra l archetto di inserzione e il chiodo sia ben serrata. Montare il braccio del braccio guida prossimale e il modulo di bloccaggio standard all archetto di inserzione. Per le due viti di bloccaggio distale seguire la procedura descritta nella sezione «accesso retrogrado bloccaggio standard», passaggi da 2 a DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

51 Bloccaggio con lama elicoidale distale Inserire la boccola di protezione della lama elicoidale e il guida punte Strumenti Braccio per guida prossimale per Expert chiodo femorale retrogrado, lunghezze 160 a 200 mm Modulo per bloccaggio con lama elicoidale, per guida prossimale per Expert chiodo femorale retrogrado, lunghezze 160 a 200 mm Usando il cacciavite ( ) verificare che la vite di connessione tra l archetto di inserzione e il chiodo sia ben serrata. Montare il braccio del braccio guida prossimale e il modulo di bloccaggio con lama elicoidale all archetto di inserzione. Per la vite di bloccaggio e la lama elicoidale distale seguire la procedura descritta nella sezione «accesso retrogrado bloccaggio con lama elicoidale», passaggi da 2 a 6. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 44

52 Accesso retrogrado Interbloccaggio con PAD per Expert RFN (opzionale) Bloccaggio prossimale Verificare l allineamento del braccio guida prossimale Strumenti Manicotto guida 12.0/8.0, con reticolo, lunghezza 188 mm Cacciavite esagonale con testa sferica da B 8.0 mm oppure Cacciavite esagonale da B 8.0 mm, con impugnatura a T, con testa sferica, lunghezza 322 mm Usando il cacciavite verificare che la vite di connessione tra l archetto di inserzione e il chiodo sia ben serrata. Inserire il manicotto guida attraverso uno dei fori desiderati del braccio guida prossimale (vedere marcature per i chiodi di lunghezza 160, 180 o 200 mm). Praticare un incisione a pressione e inserire il manicotto guida fino sull osso. Orientare l intensificatore di brillanza in asse con il manicotto guida e verificare che l allineamento sia corretto, ossia il reticolo del manicotto guida deve essere centrato nel rispettivo foro di bloccaggio del chiodo. Rimuovere il manicotto guida. Due viti di bloccaggio prossimali: se l allineamento è corretto Seguire la procedura per il bloccaggio guidato descritta nella sezione «accesso retrogrado bloccaggio standard», passaggi da 2 a 4. Due viti di bloccaggio prossimali: se l allineamento è corretto Rimuovere il braccio guida prossimale e seguire la procedura a mano libera descritta nella sezione «Accesso retrogrado bloccaggio a mano libera», passaggi da 2 a DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

53 Vista finale del chiodo femorale retrogrado/anterogrado Expert impiantato con accesso retrogrado e bloccaggio standard Vista finale del chiodo femorale retrogrado/anterogrado Expert impiantato con accesso retrogrado e bloccaggio con lama elicoidale DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 55

54 ACCESSO ANTEROGRADO APERTURA DEL FEMORE PROSSIMALE 1 Posizionamento del paziente Sdraiare il paziente in posizione supina o in decubito laterale (non mostrato) su un tavolo per trazione o radiotrasparente. Si raccomanda di sollevare leggermente e addurre la gamba fratturata in modo da facilitare l accesso al sito di inserimento del chiodo. Posizionare l arco a C per consentire la visualizzazione del femore prossimale e distale sul piano AP e laterale. Flettere l anca e il ginocchio della gamba controlaterale per facilitare la visualizzazione mediante amplificatore di brillanza. 2 Ridurre la frattura Eseguire manualmente una riduzione chiusa mediante trazione assiale controllando con l amplificatore di brillanza. In caso di fratture più vecchie, in determinate circostanze, può essere opportuno impiegare il distrattore grande ( ) o il fissatore senza pin ( ). 55 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

55 3 Misurare la lunghezza e il diametro del chiodo Strumenti Regola radiografica per Expert chiodi femorali, lunghezza 475 mm Regola radiografica per diametri dei chiodi per Expert chiodi femorali, lunghezza 365 mm La lunghezza del chiodo deve essere determinata dopo la riduzione della frattura. Posizionare l intensificatore di brillanza come per l acquisizione AP del femore prossimale. Usando una pinza lunga, tenere la regola parallela al femore sul lato della coscia. Posizionare la regola in modo che l estremità si trovi a livello della punta del grande trocantere o appena al di sotto. Marcare la pelle sulla parte laterale. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 55

56 Accesso anterogrado Apertura del femore prossimale Spostare l amplificatore di brillanza verso l estremità distale del femore, allineare l estremità prossimale della regola con la marcatura praticata sulla pelle e acquisire una radiografia AP del femore distale. Verificare la riduzione e leggere la lunghezza necessaria del chiodo sulla regola radiografica come appare nella radiografia. Precauzione: La punta del chiodo deve trovarsi almeno 5 cm al di sotto dell estensione più distale della zona di frattura. Quando si determina la lunghezza del chiodo occorre tener conto anche della possibilità di dinamizzazione scegliendo un chiodo adeguatamente più corto. La vite di bloccaggio nell opzione di bloccaggio dinamico può essere spostata distalmente fino a 5 mm. Alternative Determinare la lunghezza del chiodo con la procedura sopradescritta sulla gamba non interessata o prima dell applicazione del telo (non sterile) o confrontare la lunghezza di due guide di alesaggio identiche SynReam B 2.5 mm ( ). 55 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

57 Posizionare la regola radiografica per la determinazione del diametro del chiodo sopra il femore in modo che il bordo di misurazione si trovi in corrispondenza dell istmo. Selezionare il diametro del chiodo (12 mm in questo esempio) visibile quando il canale endomidollare/la transizione della corticale sono ancora visibili su entrambi i lati della marcatura. Se si usa la tecnica di alesaggio il diametro del mandrino di foratura più grande applicato deve essere maggiore di mm rispetto al diametro del chiodo. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 55

58 Accesso anterogrado Apertura del femore prossimale 4 Accesso Praticare un incisione longitudinale lunga circa 3 cm circa a cm prossimalmente rispetto alla punta del grande trocantere verso la punta, attraverso il gluteo medio. 5 Determinazione del punto di ingresso mediale Il punto di ingresso del chiodo femorale retrogrado/anterogrado Expert è allineato con il canale endomidollare sul piano AP e laterale. Questo punto si trova posteriore nel femore prossimale, nella fossa piriforme. Il punto di ingresso è determinante per il posizionamento finale ottimale del chiodo nel canale endomidollare. 55 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

59 6 Inserire il filo guida Strumenti Impugnatura con innesto rapido e Boccola di protezione 13.0, per Expert R/ AFN, anterogrado con innesto rapido e Centrapunte multiforo per boccola di protezione, per Expert R/AFN, per accesso anterogrado oppure Boccola di protezione 13.0, per accesso anterogrado e Guida punte 13.0/3.2, con punta a trequarti, per accesso anterogrado, per no Mandrino universale con impugnatura a T Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 400 mm Inserire il filo guida nella fossa piriforme e in linea con l asse anatomico del femore sul piano AP e laterale. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 55

60 Accesso anterogrado Apertura del femore prossimale Avvitare il guida punte nella boccola di protezione. Inserire il gruppo attraverso l incisione fino sull osso. Assicurare il filo guida al mandrino universale. Tenere saldamente la boccola di protezione e inserire il filo guida attraverso il guida punte e la fossa piriforme. Inserire il filo guida in linea con l asse anatomico del femore. Verificare la posizione tramite amplificatore di brillanza sul piano AP e laterale. Rimuovere il guida punte. 55 DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale Expert retrogrado/anterogrado

61 7a Aprire il canale endomidollare punta elicoidale Strumenti Punta elicoidale da B 13.0 mm, cannulata, flessibile Boccola di protezione 13.0, per accesso anterogrado oppure Impugnatura con innesto rapido e Boccola di protezione 13.0, per Expert R/ AFN, anterogrado con innesto rapido Filo di guida da B 3.2 mm, lunghezza 290 mm Spingere la punta elicoidale sul filo guida e attraverso la boccola di protezione e aprire il canale endomidollare per circa 10 cm, a livello del piccolo trocantere. Precauzioni: L impiego di una punta elicoidale per aprire il canale endomidollare è indicato per chiodi da B 9.0 a 12.0 mm. Per i chiodi più grandi da B 13.0 a 15.0 mm si raccomanda l impiego di un sistema di alesaggio. Fare attenzione a non spingere la punta elicoidale nella rima di frattura per evitare di dislocarla. Rimuovere la punta elicoidale e la boccola di protezione. DePuy Synthes Tecnica chirurgica del chiodo femorale anterogrado/retrogrado Expert 55