Risposta infiammatoria sistemica all infezione (S.I.R.S. Sistemic. Inflammatory Response Syndrome): infezione associata a. Ipotensione sepsi correlata

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1 PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO (Dillinger R.P. et Al. - Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shok: 2008 Intensive Care Medicine 2008) CRITERI DI ACCESSO Tutti i pazienti con sospetta od accertata diagnosi di sepsi severa o shock settico. DEFINIZIONI Infezione Un processo patologico causato dall invasione di fluidi corporei, tessuti o cavità dell organismo, normalmente sterili, da parte di microorganismi (virus, batteri, funghi) patogeni o potenzialmente patogeni. Sepsi Risposta infiammatoria sistemica all infezione (S.I.R.S. Sistemic Inflammatory Response Syndrome): infezione associata a manifestazioni infiammatorie sistemiche (1991) e/o a segni di sepsi (2201). Sepsi Severa Sepsi complicata da disfunzione d organo sepsi correlata o da ipotensione o da ipoperfusione tissutale. (La soglia di questa disfunzione varia da uno studio all altro). Sepsi complicata da ipotensione sepsi correlata refrattaria all adeguato riempimento volemico e/o da ipoperfusione tissutale. Shock settico Ipotensione sepsi correlata - PA sistolica < 90 mmhg. - PAM < 60 mmhg. - Riduzione PAS > 40 mmhg rispetto ai valori basali o < di 2 DS al di sotto dei valori normali per l età in assenza di altre cause di ipotensione. Ipoperfusione tissutale sepsi correlata - Shock settico - Lattati > 4 mml./l. - Oliguria (output urinario < 0,5 ml./kg./h.)

2 Il concetto di S.I.R.S. è stato introdotto dall ACCP/SCCM nella Consensus Conference del Una più recente e condivisa revisione del concetto di sepsi (2001) ha mantenuto il concetto di S.I.R.S. ma ne ha esteso i criteri. Tale revisione enumera infatti una serie multipla di potenziali criteri per la diagnosi di sepsi. Sistemic Inflammatory Response Syndrome - S.I.R.S. Due o più delle seguenti: - Temp. Corp. > 38 C o < 36 C - F.C. > 90 bpm. - Iperventilazione (FR > 20) o Alcalosi Respiratoria (PaCO2 < 32 mmhg.). - WBC > o < Neutrofili Immaturi > 10%. Bone R. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. - Crit Care Med. 1992;20: ACCP/SCCM Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure (1991) - Chest : Revisione dei Criteri Diagnostici di Sepsi Diagnosi di Infezione, documentata o sospetta, e alcuni dei seguenti: Segni e Sintomi Generali Segni Generali di Infiammazione - Febbre (T centrale > 38,3 C). - Ipotermia (T centrale < 36 C). - Tachicardia (FC > 90 bpm o > di 2SD al di sopra del normale valore per età) - Tachipnea / Alcalosi respiratoria. - Stato Mentale Alterato. - Edema o Bilancio idrico positivo (> 20 ml.kg. nelle 24 h.) - Iperglicemia (> 120 mg.dl. in assenza di diabete. - Leucocitosi (WBC > mmc.). - Leucopenia (WBC < mmc.). - Conta WBC normale con forme immature > 10%. - Plasma C-reactive Protein > 2SD sopra il range di normalità. - Plasma Procalcitonina > 2SD sopra il range di normalità Alterazioni emodinamiche Segni di disfunzione d organo - Ipotensione arteriosa (SBP < 90 mmhg. o MAP < 70 mmhg. o - Ipossiemia arteriosa (P/F < 300) (ALI/ARDS).

3 riduzione della SBP > 40 mmhg. negli adulti o < 2SD al di sotto dei normali valori per età). - C.I. > 3.5 L.min. - Elevata SvO2 (SvO2 > 70%)*. - Riduzione delle resistenze vascolari Sistemiche. - Alterazione della perfusione cutanea. - Riduzione dell output urinario. - Inesplicabile lattacidemia e/o aumento del deficit di basi. *Nel bambino una SvO2 > 70% (v.n %) ed un CI > L.min.m2., sono normali. Pertanto nessuno di questi valori deve essere utilizzato per la diagnosi di sepsi nel neonato o nel bambino. - Inesplicata alterata funzione renale o Acuta oliguria (< 0,5 ml.kg.h.). o Aumento Cretininemia > 0,5 mg.dl. - Anormalità della coagulazione o INR > 1,5 o PTT > 60 sec. - Trombocitopenia (PLTS < mmc.) / CID. - Inesplicata alterazione dei tests di funzionalità epatica (bilirubinemia > 4 mg.dl.) - Alterata motilità gastrointestinale con intolleranza all introito alimentare (Ileo paralitico ed assenza dei rumori intestinali). Variabili di perfusione tissutale Iperlattacidemia (> 4 mmol.l.) Ridotto riempimento capillare o marezzatura della cute. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et Al SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS: International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. (2003) 29: G.R.A.D.E. System (Grade f Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) Determinazione della qualità dell evidenza Qualità dell evidenza A = Alta B = Moderata C = Bassa D = Molto bassa Metodologia di Studio A = RCT di alta qualità B = RCT meno accurati o Studi osservazionali di grado molto elevato. C = Studi osservazionali ben condotti.

4 D = Serie di casi o opinioni di esperti. Fattori che possono aumentare la forza dell evidenza 1. Grande magnitudine dell effetto (Evidenza diretta, Rischio Relativo > 2 senza fattori confondenti plausibili). 2. Magnitudine molto elevata dell effetto (Rischio Relativo > 5 senza minacce di validità). 3. Gradiente Dose Risposta. Fattori che possono ridurre la forza dell evidenza 1. Scarsa qualità nella pianificazione ed implementazione dei RCTs disponibili che suggeriscono una elevata possibilità di bias. 2. Risultati inconsistenti (inclusi i problemi derivanti dall analisi dei sottogruppi). 3. Evidenza indiretta (Studi che differiscono per popolazione, tipo e modalità d intervento, gruppi di controllo, outcomes e confronti). 4. Imprecisione dei risultati. 5. Alta probabilità di bias.

5 G.R.A.D.E. System (Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) Fattori che determinano la forza della raccomandazione 1. Forte 2. Debole Fattori presi in considerazione Processo raccomandato Qualità dell evidenza. Importanza relativa degli outcomes. Rischi di base degli outcomes. Magnitudine del Rischio relativo, inclusi i benefici, i danni ed il peso. Magnitudine Assoluta dell effetto. Precisione della stima degli effetti. Costi. Minore è la qualità dell evidenza, minore è la probabilità di una forte raccomandazione. Se i valori o le preferenze degli outcomes variano grandemente, una forte raccomandazione diventa meno probabile. Maggiore il rischio, maggiore la magnitudine dei benefici. Maggiore la riduzione del Rischio Relativo, maggiore la forza della raccomandazione; maggiore l aumento del Rischio Relativo di danno, minore la forza della raccomandazione. Maggiore il rischio assoluto di beneficio o di danno, maggiore o minore, rispettivamente, è la probabilità di una forte raccomandazione. Maggiore la precisione, maggiore la possibilità di una forte raccomandazione. Più è alto il costo del trattamento, meno facile una forte raccomandazione.

6 PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO Trattamento iniziale Entro la 1 ora dalla diagnosi Entro le prime 6 ore dalla diagnosi 1. Prelevi colturali appropriati. 2. Terapia antibiotica empirica a largo spettro. 1. EGDT (Early Gold Directed Therapy) 2. Indagini strumentali e diagnosi rapida della sede sorgente d infezione. 3. Trattamento e controllo tempestivi della sorgente infettiva. Stabilire un accesso vascolare ed iniziare una terapia infusionale aggressiva è la prima priorità del trattamento di tutti i pazienti con sepsi severa e shock settico. Tuttavia, in presenza di sepsi severa o shock settico ogni ora di ritardo nella somministrazione di un antibiotico efficace è associato ad un misurabile incremento della mortalità dei pazienti. (Kumar A. et Al Duration of hypotension prior to initiation of effective antimiocorobyal therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit. Care Med. 34: ). Trattamenti aggiuntivi 1. Corticosteroidi 2. Recombinant Human Activated Protein (rhapc) 3. Prodotti ematici sostitutivi. Trattamenti di supporto 1. Ventilazione meccanica in caso di ALI/ARDS sepsi correlata. 2. Sedazione, analgesia e bloccanti neuromuscolari nel pz. settico. 3. Controllo della glicemia. 4. Terapia renale sostitutiva. 5. Terapia con bicarbonato 6. Profilassi della Trombosi Venosa Profonda e dell Embolia Polmonare. 7. Profilassi dell ulcera da stress. 8. Decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale. Considerazioni sulla limitazione delle misure di supporto nel paziente settico.

7 TRATTAMENTO INIZIALE Entro la 1a ora Prelievi Colturali Appropriati Raccomandazioni Prelevare campioni colturali appropriati prima della somministrazione di qualsiasi antibiotico, senza ritardare la terapia antibiotica. Colture appropriate, ottenute prima della terapia antibiotica, sono essenziali: per confermare l infezione per identificare il microorganismo responsabile ed il suo specifico antibiogramma. per permettere la de escalation dell antibiotico terapia. La somministrazione della prima dose di antibiotico può provocare, subito dopo poche ore, una rapida sterilizzazione dei campioni ematici. Per ottimizzare l identificazione del germe in causa si raccomandano: Almeno 2 o più campioni di almeno 10 ml. di sangue, di cui almeno 1 percutaneo ed 1 da ogni lume di ogni catetere vascolare posizionato da oltre 48 h. Prelievi per esami colturali, preferibilmente quantitativi, da ogni altra sede appropriata: Urine. Liquor. Ferite. Secrezioni tracheo bronchiali. Ogni altra sede accessibile di sospetta sorgente infettiva. 1C (I campioni devono essere trasportati immediatamente al laboratorio di microbiologia o, se ciò non è possibile, conservati in ghiaccio o in frigorifero)

8 Terapia Antibiotica Raccomandazioni La terapia antibiotica ev deve essere iniziata il più precocemente possibile, entro la prima ora dalla diagnosi di shock settico (1B) e di sepsi severa (1D) (I prelievi colturali appropriati dovrebbero essere eseguiti prima dell inizio della terapia antibiotica, ma ciò non dovrebbe ritardare la pronta somministrazione dell antibiotico terapia) 1B (shock settico) 1D (sepsi severa) 1D La terapia antibiotica iniziale empirica dovrebbe includere la scelta di uno o più farmaci: di dimostrata attività contro il presunto microorganismo (batterio o fungo) responsabile dell infezione. In grado di penetrare in adeguata concentrazione all interno del presunto sito d infezione. Deve tenere conto: Storia del paziente, allergie o tossicità da farmaci, malattie concomitanti e stato immunitario. Patterns di suscettibilità dei patogeni comunitari, delle strutture socio-sanitarie ed ospedaliere. Possibile colonizzazione (e non infezione) nei pazienti con malattie croniche inveterate. Deve essere di spettro abbastanza ampio da coprire tutti i potenziali patogeni, compresi MRSA (se la loro prevalenza è significativa) e le specie di Candida prevalenti (spt. nei pazienti a rischio di candidemia). 1B Il regime antibiotico empirico a largo spettro, deve essere rivalutato giornalmente allo scopo di ottimizzare l attività, prevenire lo sviluppo di resistenze, ridurre la tossicità ed i costi del trattamento. La terapia antibiotica empirica a largo spettro deve essere mantenuta, a pieno dosaggio, fino a quando non si dispone dell isolamento del microorganismo e del suo relativo antibiogramma. Solo in questo momento è possibile avviare una de-escalation allo scopo di ridurre l incidenza di superinfezioni (VRE, Clostridium difficilis, Candida species). 1C Il dosaggio di ogni singolo antibiotico non è sempre di facile determinazione, tenendo conto che il paziente settico ha spesso: Un alterata funzione epatica e renale.

9 Un abnorme Volume di Distribuzione. La monitorizzazione della [C] plasmatica dei singoli farmaci e la consulenza infettivologica possono essere molto utili in ICU. La normale durata del trattamento antibiotico è di circa 7 10 giorni; terapie più prolungate sono necessarie in caso di. Scarsa risposta clinica. Presenza di foci infettivi non aggredibili. Pazienti immunodepressi o neutropenici. 1D Se si riconosce che la causa della sindrome è di origine non infettiva, la terapia antibiotica deve essere interrotta prontamente per minimizzare il rischio di infezione da parte di germi resistenti. di reazioni avverse da farmaci. In caso di sepsi severa e shock settico, le emocolture risultano negative nel 50% circa dei casi, ma molti di questi casi sono probabilmente veri casi di sepsi, causati da batteri o funghi sfuggiti all indagine emocolturale. Pertanto la decisione di proseguire, restringere o interrompere la terapia antibiotica deve essere presa sulla base di un accurato giudizio e su precise informazioni cliniche. Suggerimenti 1D Si suggerisce una Terapia antibiotica empirica a largo spettro combinata, nei pazienti con sepsi severa e shock settico : con sospetta od accertata infezione da Pseudomonas (2D) con neutropenia (2D) 2D Quando usata empiricamente la terapia antibiotica combinata non dovrebbe essere somministrata per più di 3 5 giorni. La de-escalation e la più appropriata monoterapia dovrebbero essere intraprese non appena è noto l antibiogramma. Anche se non esistono studi o metanalisi che abbiano dimostrato in modo convincente che la terapia combinata produca un esito clinico superiore sui singoli patogeni in un particolare gruppo di pazienti, la terapia combinata ha dimostrato, in alcuni modelli sperimentali in vitro, un effetto sinergico contro particolari patogeni, ma questa sinergia è di difficile definizione e previsione in vivo. 2D Nei pazienti neutropenici e/o con sospetta od accertata infezione da Pseudomonas, la terapia combinata potrebbe essere biologicamente plausibile e clinicamente utile, anche se non vi è alcuna dimostrazione

10 evidente di un miglioramento dell outcome del paziente Nei casi di sospetta od accertata infezione da Pseudmonas, l antibioticoterapia combinata potrebbe aumentare la probabilità che almeno un farmaco sia effettivamente attivo contro quel determinato ceppo e che possa, quindi, incidere positivamente sull esito del paziente. TRATTAMENTO INIZIALE Entro le prime 6 ore EGDT (Early Gold - Directed Therapy) (River s Protocol) Raccomandazioni Il protocollo di River deve essere iniziato non appena viene riconosciuto lo stato di ipoperfusione (ipotensione persistente dopo fluid challenge iniziale o iperlattacidemia > 4 mmol.l.) senza ritardi dovuti ad es. al trasferimento del paziente in ICU. Durante le prime 6 ore, l iniziale trattamento dell ipoperfusione sepsi correlata dovrebbe includere tutti gli obiettivi elencati di seguito, come parte di un unico protocollo di trattamento: CVP 8 12 mmhg. (12 15 mmhg. in MV). MAP > 65 mmhg. Output urinario > 65 mmhg. ScvO2 > 70% o SvO2 > 65%. 1C Lo studio di River (RDT single center study) ha dimostrato un miglioramento del tasso di mortalità a 28 giorni nei pazienti con shock settico sottoposti a trattamento rianimatorio aggressivo che hanno raggiunto tutti gli obiettivi sopra-elencati nelle prime 6 ore dall ingresso nel DE. (River E. et. Al. Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N. Eng. J. Med. 345: ). Molti lavori più recenti supportano la validità del protocollo EGDT di River. CVP target di mmhg. nei pazienti: Ventilati Meccanicamente. Con conosciuta e preesistente riduzione della compliance e/o disfunzione diastolica ventricolare.

11 Con Ipertensione Polmonare significativa. Con aumento della P. addominale. Nonostante le importanti limitazioni sull utilizzo della CVP o di ogni altra pressione di riempimento (PCWP) come surrogato per la guida del riempimento volemico, la misurazione della CVP è ancora, attualmente, la misura più facile da ottenere per guidare la terapia infusionale. Tuttavia potrebbe essere più vantaggioso guidare la terapia infusionale su valori target di flusso o forse su indici volumetrici ed anche sui cambiamenti del microcircolo. La tecnologia esistente permette la misurazione di tali parametri al letto del paziente, ma deve diventare più accessibile e soprattutto la loro utilità deve essere ancora validata. Vi è un generale consenso nel considerare equivalenti le misurazioni intermittenti o continue della ScvO2 e della SvO2: entrambe sono considerate accettabili. Inoltre, sebbene la lattacidemia non sia un parametro preciso come misura dello stato metabolico tissutale, elevati livelli di lattato (> a 4 mmol.l.) nella sepsi, supportano un trattamento rianimatorio aggressivo. Suggerimenti Se durante le prime 6 ore di rianimazione, in caso di sepsi severa o shock settico, i target ScvO2 > 70% e/o SvO2 > 65% non vengono raggiunti, nonostante la terapia infusionale aggressiva con raggiungimento della CVP (e della MAP) target, il protocollo di River prevede: Trasfusione di EC fino ad ottenere un valore di Hct > 30% e/o Somministrazione di dobutamina (max 20 mcg.kg.min.). Sulla base della valutazione clinica al letto del paziente ed alle personali preferenze, una volta raggiunt la CVP e la MAP target con adeguata terapia infusiva, il clinico può decidere o la trasfusione di EC oppure l infusione di dobutamina per aumentare la DO2 ed elevare la ScvO2 o la SvO2 ai valori target. Il lavoro di River non permette di valutare il contributo relativo delle due componenti (aumento del contenuto o della gittata cardiaca) sul miglioramento della sopravvivenza. 2C

12 TRATTAMENTO INIZIALE Entro le prime 6 ore Diagnosi e Controllo della sorgente infettiva. Raccomandazioni La diagnosi della specifica sede anatomica del processo infettivo è indispensabile per il controllo tempestivo dell infezione; ad es., fascite necrotizzante, peritonite diffusa, colangite, infarto intestinale, ecc.. devono essere diagnosticate od escluse il più rapidamente possibile, entro le prime 6 ore dalla diagnosi di sepsi severa e shock settico. 1D La diagnostica per immagini deve essere avviata prontamente allo scopo di confermare la sorgente potenziale di infezione. Alcuni pazienti, anche nelle strutture sanitarie più organizzate e dirette da personale esperto, possono essere così instabili da impedire l esecuzione di alcune procedure invasive o il trasporto al di fuori dell ICU. In questi casi è d obbligo la valutazione del rapporto rischio beneficio e l indagine ecografica al letto del paziente può essere di grande utilità. Campioni colturali devono essere prelevati da ogni sede infettiva identificata ed accessibile. 1C E fortemente raccomandato che tutti i pazienti che si presentano con sepsi severa e shock settico siano valutati per la presenza di un focus infettivo suscettibile di trattamento specifico: ad es. Drenaggio chirurgico di un ascesso addominale, di un empiema toracico, di un artrite settica. Revisione ed asportazione chirurgica di un tessuto necrotico infetto (pielonefrite, colangite, pancreatite necrotica con sovra infezione, mediastinite, infarto intestinale,...) Rimozione di qualsiasi device potenzialmente infetto (catetere vascolare infetto, catetere vescicale, infezione di dispositivo intrauterino infetto, ). Controllo definitivo di qualsiasi sorgente di possibile contaminazione microbiologica (resezione intestinale in caso di diverticolite, colecistectomia in caso di colecistite gangrenosa, amputazione in caso miosite necrotizzante da Clostridium, ). Se l intervento chirurgico definitivo non è possibile o controindicato, il 1C 1D

13 controllo della sorgente infettiva richiede almeno l applicazione di misure meno invasive, come ad es. il drenaggio percutaneo di un ascesso o il drenaggio endoscopico dell albero biliare,.. Se si sospetta l infezione di un device intravascolare, esso deve essere prontamente rimosso dopo aver stabilito un altro nuvo accesso. 1C Suggerimenti In caso di pancreatite, con sovra infezione di tessuto peripancreatico necrotico, il controllo chirurgico definitivo deve essere ritardato fino alla completa demarcazione tra tessuti sani e tessuti necrotici. 2B Un RCT di confronto tra trattamento chirurgico precoce e ritardato in caso di pancreatite necrotizzante, ha dimostrato un outcome migliore nel gruppo trattato tardivamente. Tuttavia, esiste un ampio margine d incertezza su quanto l intervento chirurgico debba essere ritardato in questi casi e, soprattutto, se i risultati di questo studio possano essere applicati anche ai casi di sovrainfezione dei tessuti peripancreatici necrotici. La scelta del metodo ottimale di controllo della sorgente d infezione nei pazienti affetti da sepsi severa o shock settico, deve ponderare molto attentamente il rapporto rischio beneficio legato allo specifico intervento, così come i rischi del trasferimento del paziente in sala operatoria. L intervento chirurgico può causare ulteriori complicazioni come sanguinamento, fistole, o lesioni d organo accidentali. L intervento chirurgico va preso in considerazione quando interventi meno invasivi sono inadeguati, o quando persiste un incertezza diagnostica nonostante le valutazioni radiologiche. Ogni situazione clinica richiede che vengano prese in considerazione: Le scelte disponibili. Le preferenze del paziente. Il parere degli esperti.

14 TRATTAMENTO INIZIALE Entro le prime 6 ore Fluidoterapia Raccomandazioni La terapia infusionale aggressiva può essere eseguita sia con colloidi naturali o artificiali o con cristalloidi. Non vi è alcuna evidenza che supporta la maggiore efficacia di un tipo rispetto all altro: cristalloidi e colloidi devono essere considerati equivalenti. Lo studio SAFE indica che la somministrazione di albumina è egualmente sicura ed efficace della somministrazione di cristalloidi. Si è riscontrata solo una insignificante riduzione del tasso di mortalità con l uso di colloidi all analisi di un sottogruppo di pazienti settici (p 0,09). Precedenti meta-analisi di piccoli studi di pazienti in ICU non hanno dimostrato differenze tra colloidi e cristalloidi. Anche se la somministrazione di hydroxyethyl starch porebbe aumentare il rischio di ARF nei pazienti con sepsi, dati contrastanti precludono raccomandazioni definitive. Poiché il volume di distribuzione è molto più grande per i cristalloidi che per i colloidi, la rianimazione con cristalloidi richiede una maggior quantità di liquidi per ottenere gli stessi end-points emodinamici, ma con il risultato di un maggior edema interstiziale. Inoltre, i cristalloidi sono meno costosi. 1B Anche se la fluidoterapia iniziale ha come obiettivo il raggiungimento di una CVP di almeno 8 mmhg. (12 mmhg. nei pazienti ventilati meccanicamente), è spesso richiesta un ulteriore fluidoterapia. 1C La fluidoterapia iniziale deve essere eseguita con la tecnica del fluid challenge mentre la fluidoterapia di base deve essere continuata per mantenere il miglioramento emodinamico (PA, FC, diuresi). La tecnica del fluid challenge deve essere distinta dalla semplice infusione continua di lquidi; si tratta di una tecnica nella quale una grande quantità di liquidi viene somministrata in un limitato periodo di tempo, con attento monitoraggio per valutare la risposta del paziente ed evitare lo sviluppo di edema polmonare. 1C 1D

15 La tecnica fluid challenge nei pazienti con sospetta ipovolemia deve essere iniziata con almeno 1000 ml. di cristalloidi o ml. di colloidi in circa 30 min. Una velocità d infusione maggiore può essere necessaria nei pazienti con ipoperfusione tissutale sepsi correlata. La velocità d infusione deve essere sostanzialmente ridotta quando le pressioni di riempimento (CVP e/o PCWP) aumentano senza un contemporaneo miglioramento emodinamico. 1D Nei pazienti con sepsi severa e shock settico, il grado di deficit del volume intravascolare è molto variabile, imprevedibile e difficilmente misurabile. La venodilatazione e la permeabilità capillare fanno si che la maggior parte dei pazienti richiedano una fluidoterapia aggressiva continua per almeno le prime 24 ore di trattamento. Durante questo periodo l input è tipicamente maggiore dell output, ed il bilancio input/output non è di nessuna utilità per giudicare la necessità della fluido rianimazione. TRATTAMENTO INIZIALE Entro le prime 6 ore Vasopressori Raccomandazioni La Pressione Arteriosa Media deve essere mantenuta > a 65 mmhg. La somministrazione di vasopressori è richiesta come misura di sostegno vitale per mantenere la pressione di perfusione nei casi di ipotensione grave e minacciosa per la vita, anche quando l ipovolemia non è stata ancora corretta. Al di sotto di certi valori di PAM l autoregolazione, in alcuni distretti vascolari, viene perduta e la perfusione diviene linearmente proporzionale ai valori di pressione. Pertanto alcuni pazienti possono richiedere una terapia con vasopressori per ottenere una minima pressione di perfusione per mantenere un adeguato flusso tissutale. La somministrazione di NA guidata all ottenimento di una PAM di almeno 65 mmhg. ha dimostrato di preservare la perfusione tissutale. In aggiunta, per stabilire la MAP target è necessario prendere in considerazione l eventuale presenza di comorbidità pre-esistenti. Ad es. una MAP di 65 mmhg. potrebbe essere troppo bassa in un 1C

16 paziente con una storia di ipertensione severa incontrollata, mentre una MAP inferiore potrebbe essere adeguata in un giovane normotensivo. E importante correlare la MAP target con altri end-points supplementari che valutano la perfusione globale e regionale, come la [C] sierica del lattato e la diuresi. La fluido-rianimazione è un aspetto fondamentale del management emodinamico dei pazienti con shock settico e dovrebbe idealmente essere ottenuta prima dell uso di vasopressori ed inotropi, ma l uso precoce di vasopressori come misura d emergenza nei pazienti con shock settico severo è frequentemente necessario. Quando ciò capita, un grande sforzo deve essere diretto verso un rapido svezzamento dai vasopressori mantenendo il supporto fluido terapico. La NA e la DOPA rappresentano i vasopressori di prima scelta per correggere l ipotensione in caso di shock settico (da somministratre attraverso un Catetere Venoso Centrale non appena disponibile). La DOPA aumenta la MAP e la gittata cardiaca, principalmente attraverso un aumento dello stroke volume e della frequenza cardiaca. La NA aumenta la MAP attraverso i suoi effetti vasocostrittivi, con piccoli cambiamenti della frequenza cardiaca e minore incremento dello stroke volume rispetto alla DOPA. La NA è più potente della DOPA e può essere più efficace nel trattamento dell ipotensione in caso di shock settico. La DOPA può essere particolarmente utile nei pazienti con compromissione della funzione sistolica ventricolare ma causa maggiore tachicardia e può essere maggiormente aritmogena. Inoltre la DOPA influenza anche la risposta endocrina dell asse ipotalamo ipofisario e possiede effetti immunosoppressivi. 1C Non esiste una principale evidenza di alta qualità, tale da raccomandare una catecolamina rispetto ad un altra. Esiste molta letteratura contrastante sugli effetti della scelta di vasopressori o vasopressori inotropi nel trattamento dello shock settico. Studi umani ed animali suggeriscono alcuni vantaggi della NA e della DOPA sull adrenalina (per la potenziale tachicardia e per gli effetti svantaggiosi sulla circolazione splancnica e per l iperlattacidemia) e sulla fenilefrina (diminuzione dello stoke volume). Non esiste del resto nessuna evidenza che l uso dell adrenalina risulti in un outcome peggiore, e dovrebbe essere la prima scelta in alternativa alla NA e alla DOPA. La fenilefrina è l agente adrenergico che produce minori effetti tachicardizzanti, ma come agente vasopressore puro potrebbe determinare una diminuzione dello stroke volume. Basse dosi di DOPA non devono essere usate per la protezione renale. 1A

17 Un ampio RCT e diverse meta analisi che hanno confrontato basse dosi di DOPA con placebo non hanno dimostrato alcuna differenza, né degli outcomes primari (picco serico di creatinina, necessità di terapia renale sostitutiva, diuresi, tempo di recupero della funzionalità renale), né degli outcomes secondari (sopravvivenza, dimissione dalla T.I. od ospedaliera, durata della permanenza in ICU o della degenza ospedaliera, e dell incidenza di aritmie). Pertanto, i dati disponibili non supportano la somministrazione di basse dosi di DOPA allo scopo di mantenere la funzione renale. Tutti i pazienti che richiedono l impiego di vasopressori dovrebbero essere monitorizzati con una linea arteriosa non appena possibile e se le risorse disponibili lo permettono. Negli stati di shock la misurazione non invasiva della PA è comunemente inaccurata; l uso di una cannula arteriosa consente una più appropriata e riproducibile misurazione della PA. Permette inoltre una misurazione in continuo della PA, così che le decisioni terapeutiche possono essere basate sul valore immediato e riproducibile di PA. 1D Suggerimenti Epinefrina, fenilefrina e vasopressina non dovrebbero essere somministrate come farmaci di prima scelta nel trattamento dello shock settico. La vasopressina (0,03 U./min.) può essere successivamente aggiunta alla NA, prevedendo comunque un effetto equivalente alla NA da sola. In caso di shock settico, sono stati riportati livelli sierici di vasopressina più bassi di quanto previsto per uno stato di shock. Alcuni studi mostrano che le [C] di vasopressina risultano elevate nelle fasi precoci dello shock settico, ma persistendo lo stato di shock, le [C] di vasopressina, nella maggioranza dei pazienti, tra le 24 e 48 ore, diminuiscono fino al range di normalità. Ciò è stato definito deficienza relativa di vasopressina : infatti, in presenza di ipotensione ci aspetteremmo elevati valori di vasopressina. Ma il significato di tale deficienza relativa è sconosciuto. 2C Basse dosi di vasopressina possono essere efficaci nell aumentare la PA nei pazienti con ipotensione refrattaria agli altri vasopressori, e possono avere altri benefici effetti fisiologici. La terlipressina ha effetti simili alla vasopressina ma possiede una lunga durata d azione. Il recente studio VASST, randomizzato - controllato, non ha dimostrato

18 alcuna differenza di outcome nel confronto tra i gruppi trattati con sola NA e quelli che ricevevano NA e Vasopressina. Un analisi a priori di un ben definito sottogruppo ha mostrato che la sopravvivenza dei pazienti che, al momento della randomizzazione, ricevevano una dose di NA < di 15 mcg. min. era migliore con la vasopressina. Tuttavia bisogna sottolineare che il razionale pre trial di questo studio era volto ad esplorare i potenziali benefici nei pazienti che richiedevano dosi di NA > a 15 mcg.min. Elevate dosi di vasopressina sono state associate ad ischemia cardiaca, digitale e splancnica; esse dovrebbero essere riservate a quelle situazioni nelle quali gli altri vasopressori hanno fallito. L adrenalina è l agente alternativo di prima scelta nei casi di shock settico scarsamente responsivo alla NA e alla DOPA. 2B TRATTAMENTO INIZIALE Entro le prime 6 ore Inotropi Raccomandazioni L infusione di dobutamina deve essere presa in considerazione in presenza di disfunzione miocardica come suggerito dalle elevate pressioni di riempimento associate ad una bassa gittata cardiaca. La dobutamina è l inotropo di prima scelta per i pazienti con misurata o sospetta bassa gittata cardiaca in presenza di pressioni di riempimento ventricolare adeguate (o di valutazione clinica di adeguato riempimento volemico) e di adeguata MAP. I pazienti settici che rimangono ipotesi dopo adeguata rianimazione volemica possono avere una gittata cardiaca ridotta, normale o elevata. Il trattamento con una combinazione di inotropi e vasopressori come NA e DOPA è raccomandato se la gittatta cardiaca non è misurata. Quando è possibile tale misurazione, in aggiunta a quella della PA, un vasopressore come la NA può essere separatamente per raggiungere specifici target di MAP e di gittata cardiaca. 1C La strategia di aumentare l indice cardiaco a valori predeterminati sopranormali non è raccomandabile. 1B

19 Due ampi prospettici clinical trials che includevano pazienti critici ricoverati in ICU con sepsi severa, hanno fallito nel dimostrare benefici dall incremento della DO2 verso valori sopranormali con l uso di dobutamina. Questi studi non avevano come target specifico i pazienti affetti da sepsi severa e nemmeno le prime 6 ore di rianimazione; le prime 6 ore di rianimazione dell ipoperfusione sepsi correlata necessitano di un trattamento separato da quello degli ultimi stadi della sepsi severa. TRATTAMENTO AGGIUNTIVO Corticosteroidi Raccomandazioni Dosi di corticosteroidi comparabili con dosi di idrocortisone > di 300 mg.die, non devono essere usate in caso di sepsi severa o shock settico allo scopo di trattare lo shock settico. Due RCT e diverse meta analisi concludono che per la terapia della sepsi severa e dello shock settico, alte dosi di corticosteroidi risulatano inefficaci o addirittura dannose. Alte dosi di corticosteroidi possono essere impiegate solo in presenza di patologie mediche che lo richiedano. 1A I corticosteroidi non dovrebbero essere somministrati nel trattamento della sepsi in assenza di shock. Non vi sono tuttavia controindicazioni a proseguire una terapia corticosteroidea in corso o all utilizzo di dose stress di steroidi nei pazienti con insufficienza corticosurrenale. Non esistono studi specificamente mirati ai pazienti con sepsi severa in assenza di shock che offrano supporto all uso di dose stress di steroidi in questa popolazione di pazienti. Gli steroidi possono essere indicati in presenza di una storia di terapia steroidea in corso nel periodo precedente la sepsi o di documentata disfunzione surrenalica. Un recente studio preliminare sull utilizzo di dose stress di steroidi in pazienti affetti da polmonite comunitaria fornisce risultati incoraggianti ma necessita di ulteriore conferma. 1D

20 Suggerimenti La somministrazione ev di idrocortisone deve essere presa in considerazione solo negli adulti affetti da shock settico che rimangono ipotensivi o poco responsivi alla fluido rianimazione e alla terapia con vasopressori. I corticosteroidi non devono essere utilizzati nei pazienti con shock settico responsivi alla fluidoterapia e ai vasopressori. Lo studio di Annane, uno studio francese RCT multicentrico, condotto su pazienti con shock settico non responsivo alla fluido rianimazione e alla terapia con vasopressori, ha dimostrato un significativo miglioramento dello stato di shock ed una riduzione del tasso di mortalità nei pazienti con Insufficienza Surrenalica Relativa (definita come aumento della cortisolemia < a 9 mcg./100 ml. dopo test di stimolazione con ACTH). Anche due più piccoli RCTs addizionali hanno dimostrato effetti significativi sulla reversibilità dello shock con la terapia steroidea. Tuttavia un recente ed ampio studio multicentrico europeo (CORTICUS) non ha dimostrato alcun beneficio in termini di mortalità della terapia steroidea in caso di shock settico. Ha però dimostrato una più rapida risoluzione dello shock settico nei pazienti che hanno ricevuto steroidi. Inoltre, l uso del test di stimolazione con ACTH (responders e nonresponders) non ha dimostrato la capacità di identificare i pazienti con la più rapida risposta dello stato di shock. 2C Esiste un importante differenza tra lo studio francese di Annane ed il CORTICUS: lo studio di Annane ha reclutato soltanto i pazienti con shock settico con ipotensione non responsiva alla terapia con vasopressori, mentre il CORTICUS include pazienti con shock settico, senza riguardo della risposta alla terapia con vasopressori. Anche se i corticosteroidi appaiono promuovere una rapida risposta in alcuni pazienti con shock settico, la mancanza di un chiaro miglioramento della mortalità, insieme ad un aumentato rischio di infezione e di miopatia, ha temperato l entusiasmo per la grande diffusione del loro uso. Pertanto, c è stato un grande accordo sull abbassamento del grado di raccomandazione sull uso dei corticosteroidi rispetto alle linee guida precedenti. Il test di stimolazione con ACTH non è più utilizzato per identificare il sottogruppo di adulti con shock settico che dovrebbero ricevere corticosteroidi. Lo studio di Annane suggerisce che coloro che non rispondono al test di stimolazione con ACTH (aumento del cortisolo < 9 mcg.dl min. dopo test di stimolazione con ACTH) erano più soggetti al 2B

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