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2 LISTA DI DISTRIBUZIONE Descrizione Direttore Sanitario Aziendale Direttore Sanitario di Presidio Ospedaliero (D.S.P.O.) Direttore Staff Direzione Sanitaria Dirigente delle Professioni Sanitarie Area Infermieristica Dirigente delle Professioni Sanitarie Area Ostetrica Dirigente della Professioni Area della Riabilitazione Dirigente U.O. Professionale Tecnici di Radiologia Dirigente U.O. Professionale Tecnici di Laboratorio Responsabile U.F. Gestione del Rischio Direttori Aree Funzionali del Presidio Ospedaliero P.O. Infermieristiche del Presidio Ospedaliero Direttori UU.OO. del Presidio Ospedaliero Direttore Dipartimento Emergenza Urgenza Responsabile U.F. 118 Direttore Emergenza Accettazione Responsabili Sezioni del Presidio Ospedaliero Coordinatori Infermieristici UU.OO. e Sezioni del Presidio Ospedaliero Team multidisciplinare del PDTA U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne L originale del presente documento è depositato presso U.F. Ricerca Clinica e Innovazione Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link: PDTA) e attraverso il programma White Paper visibile attraverso Intranet aziendale Gruppo di lavoro: Bettocchi Daniela Anestesia e Rianimazione (Referente Medico) Bettazzi Beatrice Anestesia e Rianimazione (Referente Infermieristico) Aquilini Donatella (Malattie Infettive) Degli Innocenti Roberto (Sezione Microbiologia U.O. Analisi Chimico Cliniche) Giaconi Gianfranco (Chirurgia Generale) Lai Franco (Emergenza ed Accettazione) Pizza Bartolomeo (U.O. Radiologia) Forte Giovanna (Week Surgery) Gori Stefano (DEU) Danesi Paolo (Dialisi Nefrologia) Luciani Daniela (Malattie Infettive) Colella M.Rosaria (Oncologia) Crispino Francesca (Medicina 1 ). Generalità 2/17

3 L osservazione delle raccomandazioni si configura come indicazione e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili. I redattori del presente documento riconoscono l importanza del giudizio del singolo professionista nell inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali. Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione. Generalità 3/17

4 SOMMARIO 1. Generalità Riferimenti Definizioni / Abbreviazioni Premessa Percorso Assistenziale Il diagramma di flusso del percorso Gestione precoce del paziente con sepsi grave e shock settico in ogni Setting Identificazione del paziente con sepsi grave shock settico Management primario: fasi A+B+C Management primario : fasi A+B+C Registrazioni e Allegati...17 Generalità 4/17

5 1. GENERALITÀ Proposito-Obiettivo Generale-Obiettivi Specifici- Indicatori -Campo di applicazione- Applicazione Proposito Obiettivo Generale Obiettivi Specifici Indicatore di processo Campo di applicazione Applicazione Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA uno strumento di riferimento, articolato in un percorso integrato, condiviso e contestualizzato, anche ai fini della qualità e della sicurezza per la presa in carico clinicoassistenziale del paziente adulto; in esso si riportano gli aspetti organizzativi e gestionali, nonché gli elementi di riferimento sotto forma di protocolli, linee guida e buone pratiche cliniche. Particolarità In particolare il presente documento ha la funzione di sensibilizzare l' importanza della tempestività dell' intervento degli operatori. Offrire un percorso integrato di qualità e di sicurezza per la presa in carico assistenziale di una determinata tipologia di pazienti, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili. Migliorare i tempi di attesa dell appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendali nel rispetto delle linee Guida Internazionali. Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati. N. di pazienti con Sepsi Grave e/o Shock Settico entrati nel PDTA/N. di pazienti con Sepsi Grave e/o Shock Settico - DRG Shock Settico. Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti con segni e sintomi di infezione, con sepsi grave e/o shock settico, che accedono in questo Presidio Ospedaliero, e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, in ogni specifico setting. Tale percorso dà l'avvio ad una serie di azioni e procedure a carico del personale medico ed infermieristico che operi nel setting di partenza costituendo al momento il Team sepsi funzionale al caso, che conduca alla attivazione rapida di una consulenza multi-specialistica. Il team sepsi provvede alla gestione del paziente con sepsi e all'eventuale trasferimento in ambiente intensivo,qualora indicato. STRUMENTI DI VALUTAZIONE - Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting nel periodo di riferimento. - Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity, etc) tra i referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l esame dei risultati e delle criticità emerse. I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni. Generalità 5/17

6 2. RIFERIMENTI DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del Presidente della Giunta regionale 24 dicembre 2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51) in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie. Riferimenti intranet Gestione del Rischio Clinico. Protocollo Assistenziale Inserimento e gestione del Catetere Venoso Centrale codice aziendale: 01337PTC01. Protocollo Assistenziale Gestione infermieristica dei Cateteri Venosi Centrali negli adulti codice aziendale: 01150PTC09. Protocollo Assistenziale Prelievo di emocoltura da CVC e da vena periferica codice aziendale 01106PTC04. Procedura Specifica Gestione chemioprofilassi dell infezione meningococcica nel personale sanitario ospedaliero codice aziendale 01150PRS10. Riferimenti bibliografici: 1. Levy MM et al.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATA/SIS international Sepsis Definition Conference,CCM 2003;31: a.Dellinger RP et Al. - Crit Care Med 2004; 32: Dellinger RP. Crit Care Med 2003;31: Sackett DL. Chest 1989;95:2S-4S 4. Sprung CL, Bernard GR, Dellinger RP. - Intensive Care Medicine 2001; 27(Suppl):S1-S2 5. Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345: LeDoux D, et al. Crit Care Med 2000;28: Choi PTL. Crit Care Med 1999;27: Cook D. Ann Intern Med 2001;135: Schierhout G. BMJ 1998;316: N Engl J Med 2004;350: Bellomo R, et al. Lancet 2000;36: Yu M, et al. Crit Care Med 1993;21: Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Hayes MA, et al. N Engl.J Med 1994;330: Gattinoni L, et al. N Engl.J Med 1995;333: Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340: Warren BL. JAMA 2001;286: Cooper, et al. Ann Intern Med 1990; 112: Mathieu, et al. CCM 1991; 19: Annane D, et al. Lancet 2005; 365: Dellinger RP Levy MM et Al : Surviving Sepsis Campaign : international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: a. DellingerRP, Levy MM et Al.: Surviing Sepsis Campaign:international Guidelines for management of severe sepsis and septic shock: C2008. Crit Care Med. Jan 2008;36(1): Riferimenti 6/17

7 27. Crit Care Med. Nov 2004;32(11 Suppl):S Lancet Infect Dis. Mar 2008;8(3): Infect Dis Clin North Am. Sep 2009;23(3): Crit Care Med. Feb 2013;41(2): Diagnosi Infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Casa Editrice Ambrosiana Principi fondamentali dell assistenza infermieristica. R.F. Craven e C.J. Hirnle, Casa Editrice Ambrosiana, Classificazione NIC degli interventi infermieristici, di J. McCloskey Dochterman e G. Bulechek, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, Classificazione NOC dei risultati infermieristici, di Moorhead S., Johnson M., Meridean M., Casa Editrice Ambrosiana, Milano, DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI Nel 1992, la American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine Consensus Conference ha definito la sepsi come la presenza,anche solo presunta, di una infezione accompagnata dall'evidenza di una risposta infiammatoria sistemica dell'ospite alla infezione deleteria. Essa può condurre alla sepsi grave e allo shock settico. Si deve sottolineare che le attuali definizioni di sepsi, sepsi grave e shock settico sono QUADRI CLINICI FONDAMENTALI semplici e immodificati nella letteratura degli ultimi dieci anni. La stratificazione dei pazienti per quadri clinici permette di riconoscere la gravità della patologia in atto e quindi la probabilità di sopravvivenza per ciascun stadio, inoltre permette di selezionare le terapie più indicate per ciascun quadro clinico. Le attuali definizioni però non permettono una previsione e stadiazione precisa della risposta dell'ospite all'infezione. INFEZIONE Processo patologico legato ad una risposta infiammatoria causata dall'invasione di microorganismi patogeni di tessuti o di fluidi o di cavità corporee dell'ospite normalmente sterili. SEPSI I criteri diagnostici per Sepsi sono la presenza di 2 o più segni e sintomi di infiammazione (SIRS) associati ad un focolaio di infezione documentato o presunto. Definizioni / Abbreviazioni 7/17

8 Variabili generali Temperatura >38 C o < 36 C Frequenza Cardiaca > 90/min Frequenza Respiratoria > 20 atti/minuto o PaCO2 < 32 mmhg Alterazione dello stato mentale Edema significativo o bilancio idrico positivo > 20 ml/kg 24 ore. Iperglicemia glucosio plasmatico > 140 mg/dl in assenza di diabete Variabili Infiammatorie Leucociti > /mmc o < 4000/mmc o > 10% di forme immature Proteina C plasmatica due volte il valore normale Procalcitonina plasmatica due volte il valore normale Variabili emodinamiche Ipotensione arteriosa PAS < 90 mmhg MAP < 70 mmhg o decremento > 40 mmhg o inferiore di due volte il valore normale Variabili di disfunzione d'organo Variabili di perfusione tissutale Ipossiemia (PaO2/ FiO2 < 300) Diuresi oraria < 0,5 ml Kg/h per più di 2 ore Creatinina plasmatica > 2 mg/dl Anomalie emocoagulative (INR > 1,5 o aptt > 60 secondi) Piastrinopenia PLT < microlitri Ileo (assenza di peristalsi) Iperbilirubinemia (bilirubina < 2 mg / dl) Iperlattacidemia (>1 mmol/l - 9 mg/ dl) Diminuito refill capillare SEPSI GRAVE definita come la presenza di sepsi associata a una o più disfunzione di organo sepsi-correlata. SHOCK SETTICO Sepsi grave complicata da ipoperfusione tissutale e ipotensione (PAS < 90 mmhg o PAM < 60 mmhg) refrattaria al carico di liquidi e che richiede l'impiego di amine vasoattive. E' importante comunque sottolineare che molti segni clinici della risposta infiammatoria sistemica e quindi la definizione di sepsi si potrebbero applicare ad una varietà di insulti clinici gravi e aspecifici es. sindromi benigne o infezioni in via di risoluzione, oppure a condizioni non infezione-correlate.(es. traumi, interventi chirurgici, infarto miocardico, pancreatite acuta, neoplasie). T.I : terapia intensiva struttura organizzativa all interno dell Anestesia e Rianimazione. CVC = Catetere Venoso Centrale. Definizioni / Abbreviazioni 8/17

9 4. PREMESSA La sepsi rappresenta una delle cause più frequenti di ricovero in terapia intensiva e di morte tra la popolazione adulta nei paesi occidentali. In Italia, i dati provenienti dal Progetto Margherita del Gruppo di Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (GIVITI), indicano che l'incidenza di sepsi grave e shock settico nelle Terapie Intensive italiane è rispettivamente del 2,8% e del 6% con una mortalità intraospedaliera del 60% dei pazienti in shock settico. Pertanto una sempre maggiore attenzione è stata posta sul management acuto della sepsi grave e dello shock settico, condizioni che rappresentano l'end-stage del deterioramento sistemico di infezioni gravi. Similmente a quanto osservato in altre patologie (politrauma, infarto miocardico, ictus cerebrale) la velocità e l'appropriatezza delle terapie messe in atto nelle ore iniziali dopo la diagnosi, influenza in modo determinante l'outcome. Trials clinici hanno infatti identificato nuovi approcci metodologici che, quando applicati prontamente, sembrano ridurre la mortalità e molti degli interventi proposti si riferiscono a terapie che vanno oltre agli antibiotici, dirette alla rianimazione emodinamica o indirizzate agli effetti avversi della cascata infiammatoria. In pratica molte organizzazioni professionali di malattie infettive hanno pubblicato linee guida che si concentrano sul trattamento antibiotico di condizioni cliniche come le polmoniti, le infezioni del tratto urinario e le infezioni della cute e tessuti molli, ma non hanno pubblicato linee guida che si indirizzassero primariamente verso la sepsi grave e lo shock settico, condizioni queste che, nonostante il notevole sviluppo della ricerca e della tecnologia rappresentano tuttora una delle principali cause di morte nei reparti di terapia intensiva. Le maggiori Società scientifiche internazionali di cure intensive (International Sepsis Forum, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine) nel 2002 a Barcellona hanno dato il via ad un progetto internazionale denominato Surviving Sepsis Campaign (SSC) con l'obiettivo di ridurre la mortalità dei pazienti con sepsi del 25% in cinque anni. Dopo la pubblicazione delle linee guida basate sull'evidenza nel 2004 (aggiornate nell'anno 2008 e 2012), la SSC è così entrata nella terza fase che prevede la implementazione delle linee guida nelle diversa realtà locali. Questo rappresenta il riferimento essenziale e costituisce il nostro punto di partenza così come la conoscenza della situazione attuale nella nostra realtà ospedaliera. Nell'anno 2011 infatti l'analisi dei dati definitivi pubblicati dal GIVITI relativi all anno 2010 e riferiti al nostro centro di rianimazione ha rilevato il seguente quadro vedi tabella sotto. GIVITI Totali Pazienti infetti alla ammissione in Terapia Intensiva anno ,3 % Totale Ammessi Gravità dell'infezione alla ammissione Infezione con o senza SIRS 49 47,6 % Sepsi grave 39 37,9 % Shock Settico 15 14,6 % Mortalità 29 28,2 % Premessa 9/17

10 5. PERCORSO ASSISTENZIALE CHI TRATTARE Criteri d ingresso: entrano nel presente PDTA i pazienti che presentano una INFEZIONE certa sospetta + 2 o più segni di SIRS o che mostrino segni di SEPSI GRAVE o SHOCK SETTICO. Criteri di esclusione: criteri di inappropriatezza di ricovero in Terapia Intensiva quali quelli indicati nelle Linee Guida Internazionali. CHI TRATTA La cura effettiva dei pazienti con sepsi grave richiede l' intervento di molte figure professionali. Il percorso può iniziare in DEA o in qualsiasi reparto presso il Presidio Ospedaliero dove Medici e Infermieri identificano i pazienti appropriati e ne valutano la gravità (Team Medico + NURSE). Trovandosi ad es. il paziente con segni di sospetta sepsi già in regime di ricovero in vario setting (medicina generale, chirurgia generale o specialistica) l identificazione dello stato settico e l'iniziale trattamento spetterà alle equipe Mediche ed infermieristiche pertinenti. In qualsivoglia setting comunque il Medico rappresenta un link fondamentale con la Terapia Intensiva, si farà obbligo di allertare per tempo il medico rianimatore e presterà la propria collaborazione nella gestione del caso. Una volta che il paziente viene trasferito in T.I. è il medico coordinatore o il medico di guardia della terapia intensiva, coadiuvato dal personale infermieristico, che gestiscono integralmente il paziente (vedi diagramma di flusso). L infermiere esegue: 1. l enunciazione delle diagnosi infermieristiche e l attuazione del piano assistenziale (Allegato 1 Piano assistenziale infermieristico) 2. il monitoraggio dei segni e dei sintomi di complicanze potenziali (problemi collaborativi) correlate al quadro clinico, alla terapia e agli accertamenti diagnostici 3. la valutazione dei risultati attesi 4. la compilazione della cartella infermieristica fin dalla presa in carico consentirà di individuare precocemente eventuali elementi che caratterizzano una dimissione difficile. 5. la compilazione della scheda di continuità assistenziale PDTA cod. az MOD02 che segue il paziente sia in caso di ospedalizzazione che in caso di dimissione con necessità di continuità assistenziale. Percorso Assistenziale 10/17

11 6. IL DIAGRAMMA DI FLUSSO DEL PERCORSO Diagramma Generale del PDTA Team MEDICO DEA + NURSE Team MEDICO SETTING + NURSE - DATI ANAGRAFICI -ANAMNESI ACCURATA -PARAMETRI VITALI -PARAMETRI CLINICI IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE MANAGEMENT PRIMARIO STABILIZZAZIONE ALLERTAMENTO RIANIMATORE RICERCA SORGENTE INFEZIONE RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA Il diagramma di flusso del percorso 11/17

12 7. GESTIONE PRECOCE DEL PAZIENTE CON SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO IN OGNI SETTING ALLERTA RIANIMATORE 1. OSSIGENAZIONE se SpO2 < 90 mmhg PaO2 < 60 mmhg Ventimask FiO % Intubazione OT 2. VOLEMIA se PAM < 90 mmhg diuresi < 0,5 ml/kg/h Bolo cristalloidi 500 ml in 30 da ripetere fino a PAM >70mmHg o PVC >=8 3. METABOLISMO EGA venosa da CVC Se SvO2 < 70 % Infondere EC fino a Htc> 30% EMOCOLTURE 2 set da vena periferica e da CVC (se in situ da > 48 ore) Altri prelievi colturali in base alla clinica rachicentesi urinocoltura coprocoltura escreato o tracheoaspirato liquido pleurico/peritoneale DIAGNOSTICA per IMMAGINI:TC IDENTIFICAZIONE del PZ con SEPSI GRAVE - SHOCK SETTICO MANAGEMENT PRIMARIO Fasi A+B+C FASE A RIANIMAZIONE da completare in 6 ore! OBIETTIVI -Pressione venosa centrale PVC 8-12 mmhg -Pressione arteriosa media PAM >65 mmhg -Diuresi >0,5 ml /Kg/h -Sat. venosa centrale SvO2 > 70% FASE B DIAGNOSI SEPSI SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO INFEZIONE certa o sospetta SIRS Almeno 2: Temperatura > 38 C o < 36 C Frequenza cardiaca > 90 btm Frequenza respir.> 20 atti min. Globuli bianchi > o < 4000 DISFUNZIONE D ORGANO Almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2 < 60 mmhg PaO2/FiO2 < 250 mmhg CIRCOL.: PAM< 70 mmhg COAG.: Plt < RENE: diuresi < 0,5 ml/kg/h Creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 2,0 mg/dl METAB.: lattacidemia > 18 mg/dl IPOTENSIONE PAM < 70 mmhg: -non responsiva al riempimento volemico (30 ml/ kg fino a PVC = 8 mmhg) -PA mantenuta con amine (es. dopamina 5 mcg Kg min o noradrenalina) SCELTA dell ANTIBIOTICO TIPO e DOSE in base al /alle: - patogeno sospetto - sito di infezione - patologie concomitanti FASE C TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora Gestione precoce del paziente con sepsi grave e shock settico in ogni Setting 12/17

13 7.1. IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE CON SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO Team MEDICO DEA + NURSE, Team MEDICO UNITA OPERATIVA + NURSE: Identificazione del paziente certamente infetto o sospetto ed inizio del monitoraggio: 1. monitoraggio ossigenazione 2. monitoraggio pressione 3. monitoraggio perfusione. 4. Rapida allerta del Rianimatore ed inizio della fase A MANAGEMENT PRIMARIO: FASI A+B+C Team MEDICO DEA + NURSE, Team MEDICO UNITA OPERATIVA + NURSE Una volta identificato un paziente devono essere messe in atto le seguenti azioni nel più breve tempo possibile: 1) reperimento di accessi venosi adeguati: due vene periferiche (ago-cannula non < 16G) o vena centrale (vedi riferimenti). 2) prelievi microbiologici come segue: 2 set di emocoltura (uno ogni 30 minuti) da vena periferica e /o centrale (se cvc presente da > 48 ore) per germi aerobi, anaerobi e miceti. urine, secrezioni bronchiali,altri liquidi biologici sospetti (es. ferite,drenaggi,ecc..) di liquor in caso di sospetta meningite. 3) Invio del materiale colturale prelevato come sopra al Laboratorio Analisi Settore Urgenze aperto H24. 4) Avvio di una rapida rianimazione iniziale possibilmente entro 6 ore dalla comparsa dei sintomi applicando le seguenti manovre: ossigenoterapia e/ o intubazione precoce (PaO2/FiO2) e monitoraggio EGA fluidoterapia aggressiva con cristalloidi e colloidi (30 ml /Kg) monitoraggio diuresi (0,5 ml / Kg / ora) monitoraggio pressione arteriosa media e uso di amina vasoattiva se MAP <= 65 mm Hg 5) Inizio antibiotico terapia empirica entro 1 ora o comunque il prima possibile dalla diagnosi clinica. Il medico nella scelta della terapia antibiotica empirica deve considerare: il setting comunitario o correlato ai luoghi di cura la sede presunta di partenza della sepsi gli eventuali ricoveri recenti gli eventuali precedenti isolamenti di germi e il loro pattern di resistenza le eventuali terapie antibiotiche precedenti e/o in corso le eventuali malattie di base associate. In assenza di ulteriori considerazioni la terapia empirica deve prevedere antibiotici attivi contro batteri Gram positivi e negativi (Vancomicina e Meropenem o Piperacillina + Tazobactam). Il precoce allertamento e il conseguente intervento del medico rianimatore non può che avere effetti positivi nel partecipare alla stabilizzazione del paziente e nella condivisione delle successive scelte operative, ovvero la FASE B e C che riguardano la esecuzione delle metodiche diagnostiche e l'eventuale misura chirurgica se ritenuta necessaria, oppure il tempestivo ricovero in terapia intensiva per un monitoraggio avanzato delle funzioni vitali. Gestione precoce del paziente con sepsi grave e shock settico in ogni Setting 13/17

14 8. MANAGEMENT PRIMARIO : FASI A+B+C FASE A da completare in 6 ore! RAPIDA RIANIMAZIONE INIZIALE O2TERAPIA IOT GOAL PaO2/FiO2>=300 Monitor Diuresi GOAL 0,5 ml/kg-1/h CHALLENGE di FLUIDI (30 ML/KG) Cristalloidi e colloidi GOAL CVP 8-12 mmhg MAP Monitoraggio GOAL >=65 MAP< = 65 mm Hg TITOLARE VASOPRESSORE DOPAMINA NORADRENALINA MAP > =65 mm Hg ScvO2 Htc Fase A. Rianimazione iniziale Questo protocollo deve essere iniziato appena siano identificati segni di ipoperfusione poiché le misure finalizzate a migliorare la perfusione tissutale e d organo sono più efficaci quando applicate precocemente ; pertanto non deve essere ritardato in attesa di una ammissione in TI. Durante le prime 6 ore i goals da raggiungere dalla rianimazione iniziale devono includere tutti i punti seguenti : a) CVP 8-12 mmhg b) MAP > 65 mhg c) Diuresi > 0,5 ml/kg/h d) Saturazione vena cava superiore ScvO2 70% e) Normalizzazione Lattati serici. Management primario : fasi A+B+C 14/17

15 FASE B Diagnosi Sepsi sospetta Posizionare Catetere venoso centrale o 2 accessi venosi periferici (non <16G-14G) Il materiale va rapidamente portato in Laboratorio Urgenze h 24. Antibioticoterapia Empirica Entro 1 ora : Vancomicina + Meropenem o Piperacilina -Tazobactam Prelevare: 1) Emocoltura per germi aerobi e anaerobi (2 set, uno ogni 30 min.) da vena periferica e/o da vena centrale (se cvc in situ da + di 48 ore) 2) urine 3) secrezioni bronchiali 4) altri liquidi biologici sospetti (liquor, pleurico, peritoneale, da ferite..) 5) di liquor in caso di sospetta meningite Fase B Identificazione precoce e programma di miglioramento performance È documentato che la precoce identificazione della sepsi e la rapida implementazione della Terapia migliora l'outcome e diminuisce la mortalità. Nella fase III della Survivig Sepsis Campaign è stato implementato un core di raccomandazioni cioè uno screening di segni della sepsi denominato bundle applicabile nei vari ambienti ospedalieri e sviluppato per monitorare i pazienti, il cui ritardato riconoscimento si viene ad identificare come il maggior ostacolo all'inizio del trattamento. Al contrario l applicazione delle Sepsis Bundles condurrebbe ad un miglioramento della qualità nella cura della sepsi e potrebbe pertanto essere usata come base di un programma di miglioramento della performance. BUNDLE da completare entro 3 ORE 1) misura livello lattati 2) ottieni emocolture prima di somministrare antibiotici 3) somministra antibiotici a largo spettro 4) somministra 30 ml/kg di cristalloidi per trattare l'ipotensione o lattati > 4mmol/L. BUNDLE da completare entro 6 ORE 1) aggiungi vasopressore se l'ipotensione non risponde al carico volemico e mantieni la MAP > 65 mmg 2) nella ipotensione persistente nonostante fluidoterapia (shock settico) o con lattati > 4 mmol /L misura la PVC (target > 8mmHg) e la Saturazione centrale di ossigeno ScvO2 (target > 70%) 3) rimisura i lattati ematici. Management primario : fasi A+B+C 15/17

16 FASE C terapia antibiotica empirica Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera RICERCA SORGENTE DI INFEZIONE TAC TORACE, ADDOME o altra sede con M.d.C. Misura di controllo: drenaggio toilette open RICOVERO in UTI C Diagnosi Si raccomanda di ottenere le adeguate colture prima di iniziare la terapia antibiotica prelevando i campioni biologici nelle sedi e nelle modalità indicate dalla flow-charts e se ciò non causa un ritardo nella somministrazione della antibioticoterapia. Questo è essenziale nel confermare l'infezione ed il patogeno responsabile oltre a permettere una De-escalation della terapia dopo aver ricevuto il profilo di suscettibilità del germe. Il potenziale ruolo dei biomarkers per la diagnosi di infezione rimane incerto. La utilità dei livelli della procalcitonina o di altri markers (Proteina C reattiva) non sembra al momento oggetto di raccomandazione sicura, mentre in un prossimo futuro metodi non colturali ma biomolecolari es. PCR potranno essere di utilità nell'identificazione dell'agente patogeno. La procalcitonina è utile nel monitoraggio delle forme a partenza polmonare. In questa ultima edizione inoltre viene suggerito l'uso del 1,3 beta glucano, mannano e anticorpo antimannano nella diagnosi differenziale della infezione con la candidiasi invasiva. Infine gli studi di imaging devono essere prontamente effettuati allo scopo di confermare la diagnosi anatomica di infezione e poter procedere alla toilette chirurgica o "Source Control" entro le 12 ore possibile e nella modalità più fisiologica possibile (es. drenaggio percutaneo anzichè chirurgico). Infine il ricovero in Terapia Intensiva quale ultimo step del percorso, dove il proseguimento della rianimazione continuerà ad essere titolato su noti e indiscussi end point clinici: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, diuresi oraria, perfusione cutanea, stato mentale e indici di perfusione tissutale quali concentrazione ematica di lattati e saturazione venosa mista di O2, ma ad essi si affiancheranno Monitoraggi più avanzati: emodinamico mediante cateterismo destro o con metodica incruenta, e arterioso sistemico cruento per permettere la titolazione step by step delle amine vasoattive e respiratorio in caso di ventilazione artificiale, o applicazione di tecniche speciali di dialisi per la sepsi. Management primario : fasi A+B+C 16/17

17 9. REGISTRAZIONI E ALLEGATI Allegato 1 Piano Assistenziale Scheda di continuità assistenziale PDTA cod. az MOD02 Registrazioni e Allegati 17/17

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