Lotta alla Sepsi. 1. Il corso, razionale

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1 Lotta alla Sepsi 1. Il corso, razionale Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 1

2 Progetto LaSER: Lotta alla Sepsi in Emilia-Romagna Il Progetto LASER è stato avviato dall Agenzia Sanitaria Regionale, nell ambito del Programma Ricerca e Innovazione (PRI E-R), con l obiettivo di promuovere il trasferimento nella pratica di interventi assistenziali di provata efficacia nel ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi grave Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 2

3 Programma Ricerca e Innovazione (Pri E-R): Obiettivi e Strumenti Strumenti: Obiettivi del Pri E-R: Garantire l adozione tempestiva di innovazioni tecnologiche/ organizzative Integrare le attività di ricerca e di formazione permanente connesse alla valutazione delle tecnologie innovative. Analisi del contesto assistenziale Definizione delle implicazioni e priorità per: RICERCA, FORMAZIONE, VALUTAZIONE/MONITORAGGIO Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 3

4 Progetto LaSER: Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna Motivazioni del Progetto LaSER: La sepsi è una condizione relativamente frequente e grave Interventi organizzativi, comportamentali e farmacologici sono in grado di modificare il rischio di morte Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 4

5 Progetto LaSER: Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna Strumenti del progetto LaSER Monitoraggio continuo delle innovazioni sulla sepsi Promozione della loro diffusione: Programmi di formazione programmi e strumenti di audit clinico Valutazione dell impatto degli interventi: fonti informative correnti database clinico per tutti i pazienti in terapia intensiva miglioramento delle conoscenze programmi di audit clinico Valutazione del profilo rischio-beneficio degli interventi farmacologici, con valutazioni di efficacia incerte o incomplete Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 5

6 Caratteristiche epidemiologiche della sepsi La sepsi è una patologia relativamente frequente Ogni 1000 abitanti, l incidenza di sepsi è 1,5-2,4 (tutti i ricoverati. Norvegia e Stati Uniti); l incidenza di sepsi grave è 0,5-0,8 (ricoverati in terapia intensiva. Olanda, Australia, Stati Uniti) Ogni 100 pazienti ricoverati in ospedale, la sepsi è causa di 2 ricoveri. Ogni 100 pazienti ricoverati in terapia intensiva, l incidenza di sepsi è (Olanda e Italia); di sepsi grave 7-15 (Italia, Australia, Francia) Ogni anno si verificano in regione da 6000 a casi di sepsi e da 2000 a 4000 casi di sepsi grave Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 6

7 Caratteristiche epidemiologiche della sepsi Quando progredisce a sepsi grave e shock settico, la letalità è molto elevata. Letalità *-31%** Sepsi Letalità % Sepsi grave Letalità % Shock settico SIRS (Risposta infiammatoria sistemica) a una Infezione Sepsi + una o più insufficienze d organo Dati studi italiani * Salvo, 1995 ** GiViTi, 2004 Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 7

8 Caratteristiche epidemiologiche della sepsi Cause di sepsi - Infezioni acquisite in comunità o in ospedale. - Infezioni localizzate (urinarie, polmoniti, ascessi dentari, infezioni post-operatorie ecc.) o sistemiche (setticemia). Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 8

9 Caratteristiche epidemiologiche della sepsi Sepsi : Fattori di rischio In presenza di una infezione, il rischio di sepsi aumenta in: Esposti a procedure invasive (catetere venoso centrale, urinario, ecc.) Pazienti immunodepressi (infezione HIV, tumore, trapianti) o esposti a farmaci immunosoppressori e chemioterapia Persone che fanno uso di alcol e droghe Persone con particolari caratteristiche genetiche (maschi, razza non caucasica, polimorfismo genico immuno-regolatorio) Prevalenza di ceppi microbici multi-resistenti Annane, Lancet 2005 Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 9

10 Caratteristiche epidemiologiche della sepsi Il Futuro: fattori che condizioneranno l epidemiologia Incremento della popolazione anziana Aumento del ricorso a Tecnologie di supporto vitale Aumento dei pazienti immunocompromessi Aumento del ricorso a procedure e devices invasivi Aumento delle infezioni antibiotico-resistenti Linde-Zwirble et al. Crit Care Med. 1999;27:A33; Opal et al, Crit Care Med. 1999;27:1608. Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 10

11 Interventi per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi E possibile ridurre il rischio di morte attraverso: Interventi diagnostici e terapeutici mirati a ridurre la mortalità quando la sepsi si sia già instaurata Interventi preventivi efficaci a prevenire l insorgenza di sepsi grave correlata a pratiche assistenziali Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna11

12 Interventi diagnostico-terapeutici per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi Interventi noti, ma proposti con modalità diverse o riproposti Riconoscimento tempestivo della sepsi grave, diagnosi accurata di focus infettivo e Early Goal Directed Therapy: sono gli interventi più efficaci, si applicano a tutti i pazienti Controllo della glicemia, Corticosteroidi a basso dosaggio e ventilazione a bassi volumi: utili in pazienti selezionati Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 12

13 Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi Nuove tecnologie Nuovo farmaco mirato a contrastare la risposta procoagulante nella sepsi (Drotrecogin alpha attivato): può essere utile in casi attentamente selezionati (alto rischio di morte e assenza di controindicazioni), in reparti specialistici (terapia intensiva), in associazione alla migliore terapia standard e nelle prime 24 ore dalla insorgenza della sepsi grave Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna13

14 Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi Metodi adottati per individuare gli interventi del Progetto LaSER Analisi delle Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock, sottoscritte nel 2004 da 11 Società Scientifiche anglosassoni ed europee, ma non dalla Infectious Disease Society of America (Eichacker PQ, NEJM 2006; 355: 1640). Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna14

15 Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi Limiti delle Linee Guida della SSC: modalità di produzione; sistema di grading delle raccomandazioni: basato solo sulla disponibilità di trial clinici controllati, con il risultato di valutare in modo troppo diverso gli interventi farmacologici rispetto a quelli diagnostici ed organizzativi; presenza di sponsorizzazione da parte di un industria farmaceutica (Eichacker PQ, NEJM 2006; 355: 1640). Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna15

16 Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi Metodi adottati per individuare gli interventi del Progetto LaSER Analisi delle LG della SSC considerate punto iniziale di riferimento Aggiornamento mediante ricerca su internet di RCTs, revisioni sistematiche, meta-analisi, rapporti di Technology Assessment, sui temi trattati dalle LG della SSC espressamente mirati a ridurre la mortalità per sepsi. Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna16

17 Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi Per Early Goal Directed Therapy, diagnosi, utilizzo di corticosteroidi, ventilazione dei pazienti con ALI/ARDS: dal 2003 non evidenze sostanzialmente innovative, ad eccezione di una meta-analisi su procalcitonina Per il monitoraggio della glicemia, nuovo trial clinico controllato nel 2006, in pazienti medici: riduzione della mortalità nel solo gruppo di pazienti degente per almeno tre giorni in UTI. Per Drotrecogin alfa attivato, sono stati pubblicati i risultati di due trial aggiuntivi, una revisione sistematica Cochrane ed una metaanalisi, che non confermano i risultati del primo trial clinico controllato. Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna 17

18 Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi Intervento Quali pazienti Mort. % NNT non trattati EGDT Tutti 49 6 Corticosteroidi a basso dosaggio Controllo glicemico con insulina Shock settico, pazienti non rispondenti test ACTH Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna Chirurgici in UTI, degenza > 5 giorni Medici in UTI, degenza > 3 giorni VM a bassi volumi ALI/ARDS Drotrecogin alfa APACHE >= 25 (Studio PROWESS) 44 8 APACHE>= 25 (Studio ADDRESS) 25 n.s. >= 2 insuff.d organo (PROWESS) >= 2 insuff.d organo (ADDRESS) 22 n.s.

19 Intervento Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi Operatori bersaglio Condizioni necessarie per l introduzione Sensibilizzazione e formazione Modifiche organizzative Interazione tra professionisti Percorsi diagnosticoterapeutici Strumenti per promuovere l adesione - Diagnosi tempestiva di sepsi Tutti i reparti Sì Esami di laboratorio necessari in urgenza Diversi reparti e rianimatori Sì Sì - Diagnosi microbiologica Tutti i reparti Sì Esami microbiologici necessari in urgenza Diversi reparti e microbiologi Sì Sì - Trattamento antibiotico Tutti i reparti Sì Diversi reparti e infettivologi Sì Sì - Controllo focolaio Tutti i reparti Sì - Early Goal Directed Therapy Tutti i reparti Sì Rianimazione precoce in reparti <> dalle unità di terapia intensiva Diversi reparti e chirurghi Diversi reparti e rianimatori Sì Sì Sì Sì - Corticosteroidi Terapia intensiva Sì Sì Sì - Controllo della glicemia con insulina - Ventilazione Meccanica a bassi volumi Terapia intensiva Sì Sì Sì Terapia intensiva Sì Sì Sì Lotta alla Sepsi 19 - Proteina C attivata, ove indicato Terapia intensiva Sì Sì Sì

20 Bibliografia The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N.Engl.J Med. 2000;342: Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001;29: Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288: Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005;365: Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N.Engl.J.Med. 2001;344: Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30: Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna20

21 Bibliografia Coello R, Charlett A, Ward V, Wilson J, Pearson A, Sedgwick J et al. Device-related sources of bacteraemia in English hospitals--opportunities for the prevention of hospital-acquired bacteraemia. J Hosp.Infect 2003;53: Finfer S, Bellomo R, Lipman J, French C, Dobb G, Myburgh J. Adult-population incidence of severe sepsis in Australian and New Zealand intensive care units. Intensive Care Med 2004;30: Flaatten H. Epidemiology of sepsis in Norway in Crit Care 2004;8:R180-R184. GiViTI. Progetto Margherita anno Harbarth S, Sax H, Gastmeier P. The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. J Hosp.Infect 2003;54: Linde-Zwirble WT,.Angus DC. Severe sepsis epidemiology: sampling, selection, and society 3. Crit Care 2004;8: Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N.Engl.J.Med 2003;348: Opal SM,.Cross AS. Clinical trials for severe sepsis. Past failures, and future hopes. Infect.Dis.Clin.North Am. 1999;13:285-97, vii. Lotta alla Sepsi 21 P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna

22 Bibliografia Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N.Engl.J.Med 2001;345: Salvo I, de Cian W, Musicco M, Langer M, Piadena R, Wolfler A et al. The Italian SEPSIS study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 1995;21 Suppl 2:S244-S249. Van den BG, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N.Engl.J.Med 2001;345: Van Gestel A, Bakker J, Veraart CP, van Hout BA. Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch intensive care units. Crit Care 2004;8:R153-R162. Viviani M, Silvestri L, van Saene HK, Gullo A. Surviving Sepsis Campaign Guidelines: selective decontamination of the digestive tract still neglected. Crit Care Med. 2005;33:462. Lotta alla Sepsi P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna22